Die diabetische Neuropathie ist eine gefürchtete Komplikation des Diabetes mellitus, die sich durch Nervenschädigungen in verschiedenen Bereichen des Körpers auszeichnet. Sie kann sowohl das periphere als auch das autonome Nervensystem betreffen und eine Vielzahl von Symptomen verursachen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die diabetische Neuropathie, einschließlich ihrer Ursachen, Diagnose, verschiedener Formen, Prävention und Behandlungsoptionen.
Einführung
Diabetes mellitus, insbesondere wenn er nicht optimal eingestellt ist, kann zu einer Reihe von Spätkomplikationen führen, von denen die diabetische Neuropathie eine der häufigsten ist. Die Dunkelziffer ist hoch, da viele Betroffene die Erkrankung nicht erkennen oder ihre Symptome nicht richtig deuten. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um das Fortschreiten der Neuropathie zu verlangsamen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Hauptursache der diabetischen Neuropathie ist die Hyperglykämie, also ein dauerhaft erhöhter Blutzuckerspiegel. Dieser schädigt die Nerven direkt und führt zu einer irreversiblen Glykierung und Ablagerung von »advanced glycation endproducts« (AGE). Weitere Risikofaktoren sind:
- Lange Diabetesdauer: Je länger ein Diabetes besteht, desto höher ist das Risiko, eine Neuropathie zu entwickeln.
- Schlechte Diabeteseinstellung: Eine unzureichende Blutzuckerkontrolle mit häufigen Hyperglykämien erhöht das Risiko einer Nervenschädigung.
- Weitere Risikofaktoren: Begleitende Erkrankungen wie Hypertonie, Hyperlipidämie und Adipositas sowie schädliche Gewohnheiten wie Alkohol- und Nikotinabusus können das Risiko zusätzlich erhöhen.
- Metabolisches Syndrom: Erhöht ebenfalls das Risiko für diabetische Nervenschäden.
Pathogenese
Die Hyperglykämie aktiviert den Polyolstoffwechsel, was zu einer energetischen Erschöpfung der Nervenzelle führt. Zudem kommt es zu einer vermehrten Proteinglykosylierung, die eine endoneurale Hypoxie verursacht, sowie zu gesteigertem oxidativem Stress. Diese Prozesse tragen zur Schädigung der Nervenfasern bei.
Formen der diabetischen Neuropathie
Die diabetische Neuropathie ist ein heterogenes Krankheitsbild, das sich in verschiedenen Formen manifestieren kann:
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- Periphere Neuropathie: Betrifft die Nerven des peripheren Nervensystems, also die Nervenbahnen außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks. Sie kann motorische und sensorische Nerven betreffen und sich daher unterschiedlich äußern.
- Autonome Neuropathie: Betrifft die Nervenbahnen des autonomen Nervensystems, das die Funktion der inneren Organe steuert. Sie kann sich auf Herz, Nieren, Magen-Darm-Trakt und andere Organe auswirken.
- Proximale Neuropathie: Beginnt meist mit Schmerzen im Oberschenkel und setzt sich ins Bein und ins Gesäß fort. Betroffen sind meist ältere Patienten.
- Fokale Neuropathie: Ist durch akut einsetzende Beschwerden charakterisiert. Es sind nur wenige Nerven beeinträchtigt, was dennoch heftige Beschwerden verursachen kann.
- Sensomotorische diabetische Polyneuropathie: Kennzeichnend sind sensorische Defizite, Schmerzen und/oder sensible Reizerscheinungen wie Dysästhesie und Hyperästhesie (wie Brennen, Kribbeln). Die Symptome treten überwiegend an den Füßen und an den distalen Unterschenkeln auf und haben ihr Maximum in der Nacht.
- Kraniale Neuropathien: Im Rahmen der fokalen und multifokalen Verlaufsformen können auch kraniale Neuropathien im Rahmen eines Diabetes mellitus auftreten. Dabei können sowohl einzelne Hirnnerven betroffen sein als auch mehrere. Beschrieben sind Störungen des N. oculomotorius, N. trigeminus, N. facialis und N. opticus.
Symptome
Die Symptome der diabetischen Neuropathie sind vielfältig und hängen davon ab, welche Nervenfasern betroffen sind und wie stark die Schädigung ausgeprägt ist.
Periphere Neuropathie
- Sensorische Symptome:
- Dysästhesien (verändertes Erleben von Wärme- und/oder Kältereizen)
- Taubheitsgefühle
- Missempfindungen
- Parästhesien (Kribbeln, Ameisenlaufen)
- Brennende und einschießende, stechende Schmerzen
- Muskelkrämpfe
- Schmerzunempfindlichkeit
- Motorische Symptome:
- Muskelschwäche
- Atrophie
Autonome Neuropathie
- Kardiovaskuläre Symptome:
- Herzrhythmusstörungen
- Ruhetachykardie
- Pulsstarre
- Stumme Myokardischämien
- Orthostase
- Synkopen
- Gastrointestinale Symptome:
- Schluckstörungen
- Völlegefühl
- Erbrechen
- Durchfall
- Verstopfung
- Gastroparese
- Urogenitale Symptome:
- Impotenz
- Inkontinenz
- Weitere Symptome:
- Verlangsamte Pupillenreaktion auf Licht
- Sehstörungen bei Lichtwechsel
- Beeinträchtigung der Nachtsicht
- Störungen der Vasomotorik
- Störungen des respiratorischen Systems
Viele Patienten mit diabetischer Neuropathie leiden unter einer "quälenden Unspezifität der Beschwerden". Es ist daher wichtig, gezielt nach Symptomen wie Brennen, Kribbeln und Ameisenlaufen zu fragen.
Diagnose
Die Diagnose der diabetischen Neuropathie basiert auf einer Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung und speziellen Tests.
- Anamnese: Erfassung der Krankengeschichte und der Risikofaktoren.
- Körperliche Untersuchung:
- Neurologische Untersuchung (Reflextestung, Prüfung des Vibrationsempfindens mit einer Stimmgabel, Untersuchung des Druck- und Berührungsempfindens mit einem Monofilament oder einem Wattebausch)
- Inspektion von Füßen und Beinen (Farbe, Turgor, Rhagaden, Blasenbildung, Hyperkeratosen, Fußdeformitäten, abgeheilte Läsionen, Wunden, Hautveränderungen, Zeichen einer Infektion)
- Quantitative Sensoriktests: Standardisierte Tests zur Überprüfung der Nervenfunktion, z.B. Kälte- und Wärmestimuli, mechanische oder elektrische Reize. Diese Tests können zeigen, ob Nervenfaserqualitäten verloren gehen oder zunehmen.
- Elektrophysiologische Untersuchungen: Messung der Nervenleitgeschwindigkeit, um Nervenschäden zu objektivieren.
- In vivo korneal-konfokaler Mikroskopie: Zur Bestätigung der DSPN.
- Laboruntersuchungen: Regelmäßige Kontrolle des HbA1c-Werts.
Es ist wichtig, andere Ursachen für die Beschwerden auszuschließen, wie z.B. eine periphere arterielle Verschlusskrankheit oder ein Restless-legs-Syndrom.
Prävention
Die primäre Prävention der diabetischen Neuropathie zielt auf die Reduktion vermeidbarer Risikofaktoren ab:
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- Optimale Blutzuckereinstellung: Eine normnahe Blutzuckereinstellung ist entscheidend, um Nervenschäden vorzubeugen.
- Gesunde Lebensweise: Verzicht auf Alkohol und Nikotin, ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung.
- Kontrolle von Risikofaktoren: Behandlung von Hypertonie, Hyperlipidämie und Adipositas.
- Regelmäßiges Screening: Teilnahme an Diabetes-Screenings, um die Erkrankung frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
- Fußpflege: Regelmäßige Fußuntersuchung beim Arzt und sorgfältige Fußpflege, um Verletzungen und Infektionen vorzubeugen.
Eine Studie des Deutschen Diabetes-Zentrums (DDZ) und des Deutschen Zentrums für Diabetesforschung (DZD) hat gezeigt, dass selbst bei einem gut eingestellten Typ-2-Diabetes das Fortschreiten der Neuropathie kaum noch zu verhindern ist, wenn die Nerven durch einen lange Zeit unentdeckten Diabetes bereits geschädigt sind. Dies unterstreicht die Bedeutung der Früherkennung und rechtzeitigen Behandlung.
Therapie
Eine kausale Therapie der diabetischen Neuropathie existiert bislang nicht. Die Behandlung zielt daher darauf ab, die Symptome zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.
- Optimale Blutzuckereinstellung: Eine normnahe Blutzuckereinstellung ist die Grundlage jeder Therapie.
- Schmerztherapie: Bei schmerzhafter Polyneuropathie kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz:
- Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Clomipramin) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) wie Duloxetin.
- Antikonvulsiva: Gabapentin und Pregabalin.
- Analgetika: In schweren Fällen können auch Opioide eingesetzt werden.
- Weitere Medikamente:
- α-Liponsäure (Thioctsäure): Kann oxidativen Stress reduzieren und die Nervenfunktion verbessern.
- Benfotiamin: Eine Form von Vitamin B1, die die Bildung von aggressiven Zuckerabbauprodukten hemmen soll.
- Therapie der autonomen Neuropathie: Die Behandlung richtet sich nach den betroffenen Organen:
- Kardiovaskuläre Symptome: Medikamente zur Modulation der Herzfrequenzvariabilität (ACE-Hemmer, AT-2-Antagonisten, Betablocker, Antiarrhythmika).
- Gastrointestinale Symptome: Symptomorientierte Therapie (Protonenpumpenhemmer bei Refluxerkrankung, Ernährungsumstellung bei Gastroparese).
- Urogenitale Symptome: Medikamente zur Behandlung von Impotenz oder Inkontinenz.
- Invasive und interventionelle Therapie: Beim therapieresistenten diabetischen Fuß kann eine (Teil-)Amputation erforderlich sein, wobei die Ausdehnung möglichst klein gehalten werden sollte.
Aktuelle Forschung
Eine internationale Studie hat die Hände bei DSPN in den Fokus gerückt und gezeigt, dass auch bei Menschen mit Diabetes und DSPN in den Füßen bereits erste Schäden in small- und large-fiber Nerven in den Händen vorhanden sein können, selbst wenn dort noch keine DSPN diagnostiziert wurde. Dies unterstreicht die Bedeutung einer umfassenden Untersuchung der Nervenfunktion bei Diabetespatienten.
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