Meningeome sind überwiegend gutartige Hirntumoren, die von den Hirnhäuten ausgehen und immer häufiger zufällig entdeckt werden. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Meningeom WHO-Gradeinteilung, ihre Diagnose, Therapie und Prognose.
Einführung
Meningeome sind häufige primäre Hirntumoren, die von den Hirnhäuten, den schützenden Membranen, die Gehirn und Rückenmark umgeben, ausgehen. Die Ursprungszelle soll die sogenannte arachnoidale Deckzelle sein. Sie machen etwa 25 % aller Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS) aus. Meningeome treten vermehrt ab dem 50. Lebensjahr auf, wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind als Männer (Verhältnis von 2:1 intrakraniell und 4:1 an der Wirbelsäule).
Epidemiologie und Risikofaktoren
Meningeome treten häufiger bei Frauen auf, insbesondere im Bereich der Wirbelsäule. Atypische und bösartige Meningeome sind bei Männern etwas häufiger anzutreffen. Sie sind bei Patienten vor dem 40. Lebensjahr selten. Bei jüngeren Patient:innen besteht differentialdiagnostisch der Verdacht auf Neurofibromatose Typ 2.
Ein bekannter Risikofaktor für die Entstehung eines Meningeoms ist eine vorangegangene Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich. Die Tumoren können Jahrzehnte nach einer Bestrahlung auftreten. Auch seltene Krebs-Syndrome wie die Neurofibromatose Typ 2 (NF2) sind mit einem erhöhten Risiko für Meningeome verbunden. Weibliche Geschlechtshormone wie Progesteron (Gestagen) und Östrogen beeinflussen das Wachstum von Meningeomzellen - darauf deuten sowohl wissenschaftliche Daten aus Laborversuchen als auch Fallberichte hin. Klare Hinweise gibt es beispielsweise zum Zusammenhang von hoch dosiertem Cyproteronacetat (CPA) und der Entstehung von Meningeomen. Für andere hormonelle Kontrazeptiva, beziehungsweise eine Hormonersatztherapie, gibt es bislang keine einheitlichen Studienergebnisse. Ein erhöhtes Risiko für Hirntumoren wie das Meningeom durch die Nutzung von Mobilfunkgeräten gilt heute als unwahrscheinlich.
Lokalisation und Symptome
Meningeome können überall dort entstehen, wo Hirnhäute vorkommen, wodurch sie sich insbesondere durch ihre Lokalisation unterscheiden. Am häufigsten wachsen Meningeome ausgehend von der Hirnhaut über den Hemisphären (Konvexitätsmeningeome) oder im Bereich einer bindegewebigen Sichel zwischen den Hemisphären (Falxmeningeom). Sogenannte Schädelbasismeningeome sind wegen ihrer Lage häufig schwieriger zu operieren als Konvexitäts- und Falxmeningeome. Meningeome können nicht nur ausgedehnt in den Hirnhäuten, sondern auch im Knochen oder sogar vom Knochen ausgehend in die umgebenden Weichteile einwachsen. Meningeome im Bereich der Wirbelsäule sind seltener als im Kopf, sind aber umgekehrt häufige Tumoren im Rückenmarkskanal. Bei bis zu 20% der Patienten liegen mehrere Meningeome vor.
Lesen Sie auch: Alles über Meningeome im Gehirn
Machen Meningeome Beschwerden, können diese oft zunächst unspezifisch sein. Typisch sind Kopfschmerzen oder epileptische Anfälle. Weitere neurologische Defizite sind vor allem von der Lage des Meningeoms abhängig. Mittellinientumoren können bei älteren Patienten zudem eine Demenz mit wenigen anderen fokalen neurologischen Defiziten verursachen. In der Schwangerschaft kann das Wachstum der Meningeome beschleunigt verlaufen.
WHO-Gradeinteilung
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Meningeome in drei Grade eingeteilt, basierend auf ihren histologischen Merkmalen und ihrem Wachstumsverhalten:
- WHO-Grad I (gutartig): Die allermeisten Meningeome sind gutartige Tumoren und werden, wenn das Tumorgewebe untersucht wird, histologisch als WHO-Grad-1-Tumoren eingeteilt. Sie wachsen in der Regel sehr langsam, sind scharf begrenzt und sitzen der harten Hirnhaut (Dura mater) breitbasig auf. Die vollständige Entfernung eines gutartigen Meningeoms kommt meist einer Heilung gleich.
- WHO-Grad II (atypisch): Aggressiv wachsende Meningeome wie beispielsweise das atypische Meningeom (WHO-Grad 2) sind selten. Sie machen insgesamt weniger als 10 Prozent aller Meningeome aus. Sie haben ein höheres Risiko, nach Entfernung erneut zu wachsen.
- WHO-Grad III (anaplastisch): Aggressiv wachsende Meningeome wie beispielsweise das anaplastische Meningeom (WHO-Grad 3) sind sehr selten. Sie machen insgesamt weniger als 10 Prozent aller Meningeome aus. Sie haben ein höheres Risiko, nach Entfernung erneut zu wachsen. Eine Absiedlung von Tochtergeschwülsten in entfernte Organe ist möglich, und die Prognose ist insgesamt ungünstig.
Im Gegensatz zu anderen Tumoren wurden die Begriffe "atypisch" und "anaplastisch"/"maligne" als histologische Subtypen mit Grad 2 bzw. Grad 3 beibehalten. Ansonsten werden Meningeome auf der Grundlage histologischer Merkmale (z. B. Mitoseindex), einiger histologischer Subtypen (z. B. chordoide Meningeome und klarzellige Meningeome) und molekularer Merkmale in Grade 1 bis 3 eingeteilt.
In der 5. Auflage (2021) der WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren werden insgesamt 15 Subtypen von Meningeomen unterschieden:
- Angiomatöses Meningeom
- Atypisches Meningeom: Grad 2
- Anaplastisches (bösartiges) Meningeom: Grad 3
- Chordoides Meningeom: Grad 2
- Klarzelliges Meningeom: Grad 2
- Faseriges Meningeom (7%)
- Lymphoplasmazytose-reiches Meningiom
- Meningotheliales Meningeom (17%)
- Metaplastisches Meningeom
- Mikrozystisches Meningeom
- Papilläres Meningiom: in der Regel aggressiveres Verhalten
- Psammomatöses Meningeom
- Rhabdoides Meningiom: in der Regel aggressiveres Verhalten
- Sekretorisches Meningeom
- Übergangsmeningeom (40%): gemischte Histologie, die typischerweise meningotheliale und fibröse Komponenten enthält
Molekulare Veränderungen
Neben der histologischen Einteilung der Meningeome in WHO-Grad 1 (gutartig) und WHO-Grad 2 und 3 (nicht-gutartig) spielen zunehmend auch molekulare Veränderungen in den Tumorzellen eine Rolle: Molekulare Veränderungen helfen dabei, das Rezidivrisiko noch besser einzuschätzen. Eingesetzt werden dafür vor allem eine sogenannte DNA-Methylierungsanalyse sowie eine Panel-Gensequenzierung. Einige molekulare Veränderungen sind bereits für die Klassifikation entscheidend: Mutationen in den Genen KLF4/TRAF7 definieren ein gutartiges Meningeom, Mutationen im TERT-Promoter sowie die homozygote Deletion CDKN2A/B einen aggressiven Tumor.
Lesen Sie auch: Ursachen epileptischer Anfälle bei Meningeomen
Zunehmend werden molekulare Marker in die Diagnose und Einstufung von Meningiom-Subtypen einbezogen, die bei der Differenzierung helfen können:
- SMARCE1-Mutationen: klarzelliger Subtyp
- BAP1-Mutationen: papilläre und rhabdoide Subtypen
- KLF4/TRAF7-Mutationen: sekretorischer Subtyp
- TERT-Promotor-Mutation: Grad 3
- homozygote Deletion von CDKN2A/B: Grad 3
- H3K27me3-Verlust der Kernexpression: schlechtere Prognose
- Methylom-Profilierung: prognostische Subtypisierung
Die EPIC DNA-Methylierungsdiagnostik bietet eine präzise Subtypisierung von Meningeomen, die über den traditionellen histologischen Ansatz hinausgeht. Der Meningeom-Classifier, basierend auf DNA-Methylierungsdaten, ermöglicht die Identifizierung klinisch homogener Gruppen und bietet eine höhere Vorhersagekraft für Tumorrezidive und Prognosen als die WHO-Klassifikation. Die DNA-Methylierung ist insbesondere am Übergang zwischen ZNS WHO-Grad 1 und 2 überlegen, bei der die histologische Klassifikation allein oft unzureichend ist. Methylierungsprofile können ZNS WHO-Grad-1-Meningeome mit hohem Rezidivrisiko identifizieren und ZNS WHO-Grad-2-Meningeome mit günstigem Verlauf als niedriges Risiko einstufen. Zusätzlich liefert die Analyse von Kopienzahlveränderungen (CNVs), wie Verluste auf Chromosomen 1p, 6q, 10q, und 14q, wichtige prognostische Informationen.
Diagnostik
Goldstandard für die Diagnostik ist die MRT. Bei eindeutigen Hinweisen auf einen gutartigen Tumor kann auf eine Biopsie verzichtet werden. Die meisten Meningeome entstehen ohne spezielle Ursache. Am häufigsten sind genetische Veränderungen bestimmter Tumorsuppressorproteine verantwortlich. Diese Proteine sind dafür zuständig, die Wahrscheinlichkeit zu senken, dass sich aus einer Zelle eine Tumorzelle entwickelt. Meningeome unterscheiden sich durch ihre Lage auf der äußersten Hirnhaut (Dura mater) und durch charakteristische Ausläufer in ebendiese. Zudem weisen sie eine intensive Kontrastmittelaufnahme auf. Eine Computertomografie (CT) nach Kontrastmittelgabe kann den Tumor sehr gut nachweisen.
Radiologisch „typische“ Merkmale:
- Liquorspaltzeichen, das nicht spezifisch für Meningeome ist, aber dazu beiträgt, die Masse als extraaxial einzustufen; ein Verlust dieses Zeichens kann bei Grad II und Grad III beobachtet werden, was auf eine Invasion des Hirnparenchyms hindeuten kann
- „Dural tail sign“ ist in 60-72 % zu sehen (cave: ein dural tail sign kann auch bei anderen Pathologien vorkommen!)
- „Sun burst-“ oder „spoke wheel-sign“ der Gefäße
- Buckling-sign in der weißen Substanz
- Arterienverengung: typischerweise bei Meningeomen, die Arterien umschließen / nützliches Zeichen bei parasellären Tumoren, um ein Meningiom von einem Hypophysenadenom zu unterscheiden; letzteres verengt die Gefäße in der Regel nicht
Therapie und Prognose
Standardtherapie eines symptomatischen Meningeoms ist die vollständige operative Entfernung des Tumors samt der mitbetroffenen Strukturen wie Hirnhaut oder Schädelknochen. Alternativ kann man Meningeome auch bestrahlen. Der Nachteil: Eine endgültige histologische Untersuchung ist dann nicht möglich.
Lesen Sie auch: Felix Sahm und Meningeome im Fokus
Die Behandlung erfolgt in der Regel durch chirurgische Resektion. Wenn nur eine unvollständige Resektion möglich ist (insbesondere an der Schädelbasis), kann eine externe Strahlentherapie (oder sogar Brachytherapie) eingesetzt werde. Die Bestrahlung verbessert nachweislich die lokale Behandlung und verlängert die Gesamtüberlebenszeit. Keine weit verbreitete chemotherapeutische/systemische Therapie hat sich als wirksam erwiesen, obwohl einige mTOR-Inhibitoren und antiangiogene Behandlungen vielversprechend erscheinen.
Der Simpson-Grad korreliert den Grad der Vollständigkeit der chirurgischen Resektion mit der symptomatischen Rezidivrate, die ebenfalls je nach Grad und Dauer der Nachbeobachtung variiert. Eine metastatische Erkrankung ist extrem selten.
Für Meningeome Grad I, die nicht vollständig entfernt werden konnten, empfehlen Experten ebenfalls Kontroll-MRT-Aufnahmen. Es gibt jedoch auch sehr seltene aggressive Meningeom-Untergruppen (WHO Grad III). Zudem können auch langsam-wachsende Meningeome (WHO Grad I oder II) schwierig zu behandeln sein. Etwa durch eine schwer erreichbare Lokalisation oder durch die unmittelbare Nähe zu Nerven- und Gefäßstrukturen.
Inzidentelle Meningeome
Auswertungen der letzten Jahrzehnte zeigen im Vergleich, dass Meningeome zunehmend häufiger zufällig entdeckt werden. Experten vermuten, dass asymptomatische Meningeome sehr häufig sind und schätzen, dass 1 bis 3 Prozent der Allgemeinbevölkerung betroffen sind. Dies liegt daran, dass immer mehr (ältere) Menschen heute eine Bildgebung des Gehirns erhalten, insbesondere wenn aufgrund einer Krebserkrankung nach Metastasen gesucht wird. Dabei werden zunehmend leistungsstarke bildgebende Verfahren wie die MRT und kontrastmittelverstärkte Untersuchungen durchgeführt, mit denen auch kleine Meningeome, die keine Beschwerden machen, gut nachgewiesen werden können.
Betroffene und ihr Ärzteteam müssen dann entscheiden, wie mit dem Zufallsbefund umgegangen werden soll. Bislang gibt es keine aussagekräftigen prospektiven Studien zum Umgang mit inzidentellen Meningeomen. Die vorliegenden Daten zeigen: Zufällig entdeckte asymptomatische Meningeome, die beobachtet werden, wachsen meist weiter. Sie führen im Verlauf aber nur sehr selten zu Beschwerden. International werden aktuell verschiedene Risikoscores untersucht, um den Verlauf inzidenteller Meningeome künftig besser abschätzen zu können. Ein Beispiel ist das Berechnungstool IMPACT (Incidental Meningeoma: Prognostic Analysis Using Patient Comorbidity and MRI Tests). Neben Größe, Wachstumsgeschwindigkeit und MRT-Veränderungen des Tumors sind auch Patientenalter und Begleiterkrankungen wichtige Parameter.
Das Vorgehen bei gutartigen Meningeomen muss immer die Vorteile einer Behandlung gegen die möglichen Einschränkungen, die das Therapieverfahren mit sich bringt, für den Einzelnen abwägen. Eine Beobachtung (watch and wait) kommt vor allem bei kleinen Meningeomen infrage, wenn sie keine Beschwerden machen und keine Nachbarstrukturen gefährden. Eine Operation sollte stets angestrebt werden, wenn das Meningeom Beschwerden macht, rasch größer wird oder darüber hinaus in der Bildgebung Hinweise für ein aggressives Tumorwachstum vorliegen. Je nach Größe und Lage kann alternativ auch eine stereotaktische Strahlentherapie beziehungsweise eine Radiochirurgie (SRS) erfolgen.
Differentialdiagnose
Zu den wichtigsten zu berücksichtigenden duralen Massen gehören:
- solitäre fibröse Tumore der Dura aggressiver, oft Knochen zerstörend/ ausgedehnte periphere Vaskularität/stärkere Mikrolobulation
- Durale Metastasen (z. B. Brustkrebs)
Lokalisation abhängige Differentialdiagnosen können sein:
- Kleinhirn-Pontin-Winkel: Akustisches Schwannom
- Hypophysenregion: Hypophysenmakroadenom/Kraniopharyngiom
- Schädelbasis: hypertrophe Pachymeningitis/extramedulläre Hämatopoese/ Chondrosarkom/ Chordom
Differentialdiagnose einer Hyperostose:
- Paget-Krankheit
- Fibröse Dysplasie
- Osteoblastische Metastasen (z. B. Prostata- und Mammakarzinom)
Fazit
Die Meningeom WHO-Gradeinteilung ist ein wichtiges Instrument zur Beurteilung des biologischen Verhaltens von Meningeomen. Die Diagnose und Behandlung von Meningeomen erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der Neurochirurgen, Strahlentherapeuten und Onkologen umfasst. Die zunehmende Entdeckung inzidenteller Meningeome stellt eine Herausforderung dar, die eine sorgfältige Abwägung der Vor- und Nachteile von Beobachtung und Intervention erfordert.
Ist eine Entscheidung bezüglich des weiteren Vorgehens getroffen, bleiben dennoch oftmals Fragen offen. Wird zunächst beobachtet, ist zu bedenken: Wie häufig sollen Kontrollen erfolgen? Wann wird doch eine Therapie notwendig? Wie kann der Betroffene mit dem Wissen um den verbliebenen Tumor im Kopf zurechtkommen? Auch nach einer Entfernung eines Meningeoms können sich viele Fragen auftun, so beispielsweise zu postoperativen Nebenwirkungen, aber auch zur Fahrerlaubnis oder dem Wiedereinstieg in den Beruf.
Wichtige Eckpunkte bei der Betreuung von Menschen mit einem inzidentellen Meningeom:
- Betroffene sollten initial bei einem in der Behandlung von Hirntumoren erfahrenen Team vorstellig werden.
- International wird ein konservatives Vorgehen bei kleinen Tumoren in unkritischer Lage bevorzugt.
- Erste Verlaufskontrollen sind nach Expertenmeinung eher engmaschig zu planen (nach 6 bis 12 Monaten). Weitere Termine werden dann individuell vereinbart.
- In der hausärztlichen Begleitung spielen neben rein medizinischen Fragen auch psychosoziale Themen eine wichtige Rolle. Für letztere können beispielsweise auch Krebsberatungsstellen Ansprechpartner sein.