Ein Meningeom der Halswirbelsäule ist eine gutartige Geschwulst, die von den Hirnhäuten ausgeht, welche das Rückenmark umgeben. Obwohl gutartig, kann ein solches Meningeom durch seine Lage und Größe erhebliche Beschwerden verursachen und neurologische Funktionen beeinträchtigen. Die Behandlungsmöglichkeiten sind vielfältig und reichen von mikrochirurgischen Eingriffen bis hin zur Radiochirurgie. Die Gamma-Knife-Behandlung stellt dabei eine minimal-invasive und hochpräzise Option dar.
Trigeminusneuralgie und ihre Differentialdiagnose
Es ist wichtig, die Trigeminusneuralgie von anderen Formen von Gesichtsschmerzen zu unterscheiden. Hierzu gehören Trigeminusneuropathien (z.B. nach einem Unfall), Zahnerkrankungen, Entzündungen der Gefäße (wie die Riesenzellarteriitis) und die Pseudotrigeminusneuralgie, die durch Probleme in der Halswirbelsäule verursacht wird. Bei einer sekundären Trigeminusneuralgie wird die zugrunde liegende Ursache, wenn möglich, gezielt behandelt.
Medikamentöse Therapie der Trigeminusneuralgie
Auch bei der klassischen Trigeminusneuralgie, bei der die Ursache bekannt ist, wird in der Regel zunächst eine medikamentöse Therapie begonnen, um einen operativen Eingriff zu vermeiden. Zum Einsatz kommen Medikamente wie Carbamazepin, Oxcarbamazepin, Lamotrigin, Pregabalin, Gabapentin, Baclofen und in seltenen Fällen Phenytoin, teilweise auch in Kombination. Die Vielzahl der Therapieoptionen zeigt, dass es keine Universallösung gibt, sondern jede Behandlung spezifische Vor- und Nachteile hat.
Gamma-Knife-Behandlung bei Trigeminusneuralgie
Eine minimal-invasive und hocheffektive Methode ist die radiochirurgische Einzeitbestrahlung des Nervus trigeminus mit dem Gamma-Knife. Bereits 1971 wurden erste positive Ergebnisse dieser Behandlungsalternative von ihrem Erfinder, Dr. Lars Leksell, vorgestellt. Durch die fokussierte Hochpräzisionsbestrahlung wird der Nerv gezielt vernarbt. Laut Literatur führt eine Gamma-Knife-Bestrahlung bei Trigeminusneuralgie in etwa 75 % der Fälle zu einer deutlichen Schmerzlinderung. Im Gegensatz zu anderen Verfahren tritt die Schmerzbesserung jedoch zeitverzögert ein, meist erst nach Wochen bis Monaten.
Weitere Therapieoptionen bei Trigeminusneuralgie
Bei Multipler Sklerose als Ursache der Trigeminusneuralgie ist eine Operation (mikrovaskuläre Dekompression nach Janetta) oft nicht möglich. Wenn ein Tumor die Ursache für die trigeminalen Schmerzen ist, kann dessen radiochirurgische Behandlung häufig die Beschwerden lindern.
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Die mikrochirurgische mikrovaskuläre Dekompression (Janetta-Operation) wird über einen Zugang am Hinterkopf durchgeführt. Dabei wird ein Stück Teflon zwischen das pulsierende Gefäß und den Nervus trigeminus implantiert, um zu verhindern, dass die Blutdruck bedingten Pulsationen des Gefäßes auf den Nerven übertragen werden. Dies ist die einzige zielgerichtete Therapie bei der klassischen Trigeminusneuralgie. In erfahrenen Händen und bei gesunden Patienten gilt der Eingriff als sicher.
Weitere Methoden sind ablative (destruierende, zerstörende) Verfahren mittels Hitze, Kompression oder Glycerolinjektion. Bei diesen Verfahren wird eine Sonde durch die Wange bis zur Schädelbasis in das Foramen ovale vorgeschoben, um das Ganglion Gasseri, das sich dort anatomisch befindet, gezielt zu läsionieren und die Nervenimpulsweiterleitung herabzusetzen. Das Risikoprofil dieses Eingriffs ist in geübten Händen gering. Zu den möglichen Komplikationen gehören Blutungen, neue Schmerzen (z.B. Anästhesie dolorosa), Taubheitsgefühl im Gesicht (häufig) und Gefühlsstörungen im Auge bei Verletzung des ersten Trigeminusastes, was zu einer Schädigung der Hornhaut und Sehverlust führen kann.
Individuelle Therapieentscheidung
Welche Therapie für den einzelnen Patienten am erfolgversprechendsten ist, sollte in einem persönlichen Gespräch mit dem Patienten ermittelt werden.
Das Gamma-Knife: Technik und Anwendung
Das Gamma-Knife ist ein Behandlungsgerät, das mit 192 Kobalt-60-Strahlenquellen eine hochpräzise Bestrahlung von kleinen Zielvolumen ermöglicht (durchschnittlich ca. 5 ccm, selten > 10 ccm). Aufgrund seiner Bauart ist es ausschließlich für die stereotaktische Bestrahlung von Strukturen im Kopf- und Halsbereich geeignet.
Das erste Gamma-Knife wurde 1968 von dem schwedischen Neurochirurgen Lars Leksell entwickelt. Die schwedische Firma Elekta vertreibt die Produkte unter dem Namen Leksell Gamma Knife. Das Gerät bündelt 192 Kobalt-60-Strahlenquellen mit geringer Intensität mit sehr hoher Genauigkeit in einem Isozentrum. Die konvergenten Strahlen sind halbkugel- bzw. kegelförmig um den Kopf des Patienten positioniert, wodurch ein steiler Dosisgradient zum umgebenden Gewebe erzeugt wird. Dies ermöglicht eine gute Schonung umliegender Risikoorgane bei gleichzeitig hoher Dosisapplikation im Zielvolumen.
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Die 192 Kobalt-60-Quellen sind in acht Sektoren unterteilt (24 Quellen pro Sektor), deren Kollimatorgrößen individuell angepasst werden können, um die Dosisverteilung an die Form des zu bestrahlenden Gewebes anzupassen. Es stehen drei Kollimatorgrößen (4 mm, 8 mm und 16 mm) zur Verfügung, alternativ kann ein Sektor auch komplett ausgeblockt werden. Ein weiterer Freiheitsgrad ist eine variable Kopfneigung.
Jede Strahlenquelle besteht aus mehreren Co-60-Pellets mit einem Durchmesser und einer Höhe von jeweils einem Millimeter. Alle Pellets befinden sich in einem Aluminiumbehälter, der dreifach von zylindrischen Edelstahlpatronen umhüllt wird. Die Gesamtaktivität beträgt ca. 6000 Curie bzw. 0,22 Petabequerell (E15), was eine Dosisleistung von bis zu 3,5 Gy/min im Isozentrum ermöglicht, etwas weniger als bei üblichen Linearbeschleunigern. Die Halbwertszeit von Kobalt-60 beträgt 5,27 Jahre, weshalb alle 5-7 Jahre ein aufwendiger Quellenwechsel durchgeführt werden muss. Aufgrund der Komplexität des Austausches muss die Anlage dafür ca. 2 Wochen außer Betrieb genommen werden.
Das erste Gamma-Knife, die „Gamma Unit I“, hatte noch rechteckige Kollimatoren. Erst der Nachfolger „Gamma Unit II“ verfügte über kreisförmige Kollimatoren und ein Bestrahlungsplanungsprogramm. Dieses profitierte ebenso wie alle anderen Bestrahlungstechniken enorm von der Entwicklung von Computern bzw. den ersten Computertomographen und Magnetresonanztomographen. 1980 wurde das erste Gamma-Knife nach seinem Erfinder Leksell benannt. Die damals verwendeten Kollimatorgrößen von 4 - 18 Millimetern haben sich bis heute kaum geändert. Ein wesentlicher Unterschied zu heute besteht jedoch in der Fixierung. In den Anfängen wurde der Kopf des Patienten mit einem Helm aus Gips oder einem Aluminiumrahmen fixiert. In älteren Gamma-Knife-Modellen waren noch neun Strahlenquellen mehr, also insgesamt 201, verbaut. Zu diesen Modellen zählt das Gamma-Knife-Modell U, dessen Design jedoch aufgrund von Sicherheitsproblemen beim Quellenwechsel geändert wurde.
Ablauf der Gamma-Knife-Behandlung
Nach dem Vorgespräch (Aufklärung, Erklärung des Ablaufs usw.) wird zunächst ein MRT mit einer Schichtdicke von einem Millimeter angefertigt. Auf Basis dieses MRT-Datensatzes werden Zielvolumen und Risikoorgane konturiert. Anschließend erfolgt eine Vorplanung in der zugehörigen Software GammaPlan. Diese dient dazu, den finalen Plan schneller zu erstellen und die Machbarkeit sowie die ungefähre Bestrahlungsdauer abzuschätzen. Eine solche Vorplanung ist nicht zwingend erforderlich; viele Gamma-Knife-Zentren verzichten darauf und planen ausschließlich mit einem stereotaktischen MRT, das am Behandlungstag mit Ring angefertigt wird. Der Leksell-Ring ist MRT-tauglich.
Am Bestrahlungstag wird der Kopf des Patienten unter örtlicher Betäubung mit Schrauben (aus Titan oder Aluminium mit Titan-Spitze) in einem stereotaktischen Rahmen (Leksell-Ring/Rahmen) fixiert. Darauf wird eine stereotaktische Planungsbox platziert und eine Computertomographie oder Magnetresonanztomographie erstellt (typischerweise 1 mm Schichtdicke, ohne Gap, isometrische Voxel). Je nach Lage des Zielvolumens und Ausrichtung des Kopfes bzw. des Rahmens können unterschiedliche Lagerungsarten gewählt werden (z.B. sitzend, liegend).
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Der stereotaktisch definierte Datensatz wird mit dem MRT-Datensatz inklusive Vorplanung fusioniert. Unabhängig vom zugrundeliegenden Bildmaterial erfolgt eine Berechnung der Dosisverteilung in einer Wasserumgebung. Anschließend werden die Geometrie (stößt der Rahmen an?) und Dosimetrie (ist die Dosisverteilung in Ordnung?) des Bestrahlungsplans kontrolliert. Ist keine Anpassung notwendig, wird die Bestrahlung eingeleitet. Der Patient, der während der Fusion und finalen Plankontrolle wartet, wird dafür in der für den Rahmen vorgesehenen Halterung im Gamma-Knife gelagert, sodass keine Kopfbewegungen möglich sind.
Indikationen und Dosierung
Die Bestrahlungsplanung richtet sich nach der Indikation. Folgende Erkrankungen werden unter anderem behandelt:
- Benigne: Meningeome, Neurinome (insb. Vestibularis-Schwannome), Hypophysenadenome
- Maligne: Hirnmetastasen, Aderhautmelanome, Gliome
- Vaskulär: Angiome, Cavernome, Fisteln
- Funktionell: Trigeminusneuralgien, Tremor
In der Regel ist eine Einzeitbestrahlung vorgesehen, weshalb die Einzeldosen relativ hoch sind. Übliche Dosierungen sind z.B.:
- Metastasen: 18-22 Gy auf die 50%-Isodosislinie
- Meningeom: 13-15 Gy auf die 50%-Isodosislinie
- Trigeminus: 70-90 Gy maximale Dosis im Isozentrum
Die Bestrahlungsplanung folgt dem Superpositionsprinzip mehrerer Shots. Jeder Shot entspricht einer Bestrahlung mit 192 Co-60 Strahlungsquellen, die in 8 Sektoren (24 Quellen/Sektor) unterteilt sind. Die Kollimatoren der Sektoren (4 mm, 8 mm und 16 mm, geblockt) können individuell angepasst werden. Jeder Shot besitzt ein eigenes Isozentrum. Durch das Hinzufügen und Optimieren der Shots summiert sich schließlich eine Dosisverteilung. Zu Beginn wird in den meisten Fällen auf die 50%-Isodosislinie normiert (der gewünschte steile Dosisabfall wird erfahrungsgemäß im Bereich der 45-55% Isodosenlinien erreicht).
Vor- und Nachteile der Einzeitbestrahlung
Der Vorteil, die Behandlung bereits nach einer einzigen Bestrahlung abgeschlossen zu haben, stellt gleichzeitig einen Nachteil dar. Zum einen darf bei dieser Methode nichts schiefgehen, weshalb ein sehr hoher technischer Aufwand betrieben wird und hohe Qualitätsforderungen an die Anwendung gestellt werden. Zum anderen entfällt der Fraktionierungseffekt, bei dem die erhöhte Reparaturfähigkeit gesunder Zellen genutzt wird, um eine höhere Gesamtdosis zu applizieren. Müssen umliegende Risikoorgane (z.B. das optische System) geschont werden, kann dieser Effekt nicht genutzt werden. Ein weiteres Problem ist die Volumen- und Größenbeschränkung. Läsionen oberhalb von 10 ccm bzw. 3 cm Durchmesser sind nur bedingt für eine Gamma-Knife-Behandlung geeignet.
Meningeome der Halswirbelsäule: Eine besondere Herausforderung
Die Behandlung von Meningeomen der Halswirbelsäule stellt eine besondere Herausforderung dar, da sich die Tumoren in unmittelbarer Nähe zum Rückenmark und wichtigen Nervenstrukturen befinden. Die Entscheidung für die geeignete Therapie muss daher individuell und unter Berücksichtigung der Lage, Größe und Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors sowie des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten getroffen werden.
Erfahrungen und Patientenberichte
Die Erfahrungen von Patienten, die sich einer Gamma-Knife-Behandlung in Krefeld unterzogen haben, sind vielfältig. Viele berichten von einer hohen Kompetenz der Ärzte und des Pflegepersonals sowie von einer guten Betreuung vor, während und nach der Behandlung. Einige Patienten loben insbesondere die ausführlichen Aufklärungsgespräche und die individuelle Betreuung.
Es gibt auch Berichte von Patienten, die trotz Terminvereinbarung längere Wartezeiten in der Klinik erlebt haben. Zudem wird vereinzelt die Arbeitsbelastung des Pflegepersonals kritisiert. Insgesamt überwiegen jedoch die positiven Rückmeldungen, insbesondere hinsichtlich der medizinischen Leistung und der menschlichen Zuwendung.
Alternative Behandlungen und individuelle Entscheidungsfindung
Neben der Gamma-Knife-Behandlung stehen für die Behandlung von Meningeomen der Halswirbelsäule auch mikrochirurgische Eingriffe zur Verfügung. Die Wahl der geeigneten Therapie hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie der Größe und Lage des Tumors, dem Alter und Gesundheitszustand des Patienten sowie den individuellen Wünschen und Präferenzen.
Es ist wichtig, sich umfassend über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten zu informieren und sich von einem erfahrenen Ärzteteam beraten zu lassen. In einem persönlichen Gespräch können die Vor- und Nachteile der einzelnen Therapien abgewogen und die individuell beste Behandlungsstrategie festgelegt werden.
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