Meningismus nach Lumbalpunktion: Ursachen und Behandlung

Meningismus, definiert als Nackensteifigkeit mit Schmerzen beim Vorbeugen des Kopfes, tritt vor allem bei Erkrankungen der Hirnhäute auf. Die Betroffenen sind aufgrund von Schmerzen und Verspannungen der Nackenmuskulatur nicht mehr in der Lage, ihren Kopf aktiv zur Brust zu beugen. Ein Meningismus ist immer ein Fall für den Arzt.

Einführung

Eine Lumbalpunktion ist ein diagnostischer Eingriff, bei dem Liquor aus dem Rückenmarkskanal entnommen wird. Obwohl sie ein wertvolles Werkzeug zur Diagnose verschiedener Erkrankungen des zentralen Nervensystems ist, kann sie in einigen Fällen auch zu Komplikationen führen, darunter Meningismus. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Behandlungsansätze von Meningismus nach einer Lumbalpunktion.

Was ist Meningismus?

Der Begriff Meningismus leitet sich vom medizinischen Fachausdruck "Meningen" für Hirnhäute ab. Auslöser der Schmerzen bei einem Meningismus ist meistens eine Erkrankung der Hirnhäute, typischerweise eine Hirnhaut-Entzündung (Meningitis). Durch die Reizung der Hirnhäute entstehen Schmerzen und Meningismus-Symptome wie Nackensteifigkeit.

Menschen mit einem Meningismus haben starke Schmerzen im Kopf- und Nackenbereich, wenn sie versuchen, ihren Kopf in Richtung Brustbein zu beugen. Deshalb vermeiden sie diese Bewegung. Außerdem verspannt sich die Nackenmuskulatur als Reaktion auf die Schmerzen, was die Kopfbeugung zusätzlich erschwert. So entsteht der Eindruck einer Nackensteifigkeit, obwohl weder die Halswirbel noch die Nackenmuskulatur an sich beeinträchtigt sind. Entsprechend verschwindet die Nackensteifigkeit bei tiefer Bewusstlosigkeit.

Typischerweise leiden die Patienten zusätzlich unter Kopfschmerzen, Übelkeit und einer erhöhten Licht- sowie Geräusch-Empfindlichkeit (Photophobie beziehungsweise Phonophobie). Diese Beschwerden werden auch unter der Bezeichnung "meningeales Syndrom" zusammengefasst.

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Ursachen von Meningismus nach Lumbalpunktion

Meningismus nach einer Lumbalpunktion kann verschiedene Ursachen haben:

• Reizung der Hirnhäute: Die Punktion selbst kann zu einer Reizung der Hirnhäute führen, was eine Entzündungsreaktion und damit Meningismus auslösen kann.
• Niederdruck-Kopfschmerz: Durch den Verlust von Liquor kann ein Unterdruck im Schädel entstehen, der zu Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit führt.
• Infektion: In seltenen Fällen kann es durch die Punktion zu einer Infektion der Hirnhäute (Meningitis) kommen, die ebenfalls Meningismus verursacht.
• Blutung: Eine Blutung im Bereich der Punktionsstelle kann ebenfalls zu einer Reizung der Hirnhäute und Meningismus führen.

Klassischerweise tritt ein Meningismus bei einer Hirnhaut-Entzündung (Meningitis) auf, dann oft als erstes Symptom. Auslöser einer solchen Entzündung der Hirnhäute sind meist bestimmte Bakterien oder Viren, seltener auch Pilze oder Parasiten. Nicht jede Meningitis wird zwingend von einem Meningismus begleitet. Bei erkrankten Neugeborenen ist zum Beispiel häufig keine Nackensteifigkeit vorhanden.

Neben einer Meningitis durch Erreger gibt es noch einige andere Auslöser, die potenziell die Hirnhäute reizen und in weiterer Folge einen Meningismus verursachen. Dazu gehören:

• Subarachnoidal-Blutung: Eine Art von Schlaganfall mit Einblutung zwischen der inneren und mittleren Hirnhaut. Das Hauptsymptom sind plötzliche, sehr starke Kopfschmerzen.
• Meningeosis neoplastica: Absiedelung von Tumorzellen in den weichen Hirnhäuten; diese treten im Spätstadium verschiedener Krebs-Erkrankungen auf.
• Sinus-Thrombose: Blutgerinnsel in den großen Blutabflüssen (Sinus) des Gehirns. Diese befinden sich in der harten Hirnhaut.
• Sepsis ("Blutvergiftung"): Ausbreitung von Bakterien oder Pilzen von einem Entzündungsherd in den gesamten Blutkreislauf, sodass sie verschiedene Organe (wie die Hirnhäute) befallen.
• Sonnenstich: Entzündungsreaktion der Hirnhäute durch längere direkte Sonnen-Einstrahlung auf Kopf und Nacken.
• Blei-Vergiftung: Mögliche Folgen sind unter anderem Krämpfe und Entzündungen der Hirngefäße (Blei-Enzephalopathie). Im Verlauf führt das mitunter zu einer Reizung der Hirnhäute.

Symptome von Meningismus

Die typischen Symptome von Meningismus sind:

• Nackensteifigkeit: Schwierigkeiten und Schmerzen beim Beugen des Kopfes nach vorne.
• Kopfschmerzen: Oft starke, pochende Kopfschmerzen.
• Lichtempfindlichkeit (Photophobie): Unbehagen bei hellem Licht.
• Übelkeit und Erbrechen: Diese Symptome können begleitend auftreten.
• Fieber: Kann, muss aber nicht vorhanden sein, insbesondere wenn eine Infektion vorliegt.
• Bewusstseinsveränderungen: In schweren Fällen kann es zu Verwirrtheit oder Bewusstseinsverlust kommen.

Diagnose von Meningismus

Die Diagnose von Meningismus nach einer Lumbalpunktion umfasst in der Regel:

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• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte und der Umstände der Lumbalpunktion.
• Körperliche Untersuchung: Beurteilung der Nackensteifigkeit und anderer neurologischer Symptome.
• Liquoruntersuchung: Bei Verdacht auf eine Infektion wird eine erneute Lumbalpunktion durchgeführt, um den Liquor auf Entzündungszeichen und Erreger zu untersuchen. Beurteilt werden Zellzahl und Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose und Laktat. Zudem wird eine Liquorkultur bebrütet. Muss mit einer Antibiose vor der ersten Liquorpunktion begonnen werden, sollte zunächst ein Latexagglutinationstest erfolgen. Damit sind Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae über einen Antigennachweis im Nativliquor nachzuweisen.
• Bildgebung: Eine MRT oder CT des Gehirns kann durchgeführt werden, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen.

Je nach Ursache der Meningitis unterscheiden sich die Liquorbefunde. Als Referenz bei gesunden Menschen erscheint die Flüssigkeit klar, die Zellzahl ist unter 5/µl, der Laktatwert beträgt 1,5 bis 2,1 mmol/l, die Gesamtproteinkonzentration 150 bis 400 mg/l und der Glucosegehalt liegt zwischen 2,7 bis 4,2 mmol/l (Liquor-Serum-Quotient > 0,5). Unterschiedliche Meningitiden sind mit folgenden Befunden assoziiert:

• bakterielle Meningitis: Flüssigkeit trüb bis eitrig, Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat deutlich erhöht (> 3,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (1.000 bis 6.000), massive Granulozytose (Neutrophilie)
• tuberkulöse Meningitis: Flüssigkeit klar - aber mit weiß-gelblichen, schleierartigen Gerinnseln (Spinngewebsgerinnsel), Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat erhöht (> 2,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (30 bis 500), Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose (buntes Bild)
• virale Meningitis: Flüssigkeit klar, Glucose normal, Protein normal (evtl. leicht erhöht), Laktat normal, Zellzahl erhöht (10 bis 500), Lymphozytose, evtl. Monozytose

Darüber hinaus kann der Arzt folgende Anzeichen überprüfen: die sogenannten Nervendehnungszeichen. Durch bestimmte Manöver dehnt er dabei die Hirnhäute des Patienten, was zu Schmerzen führt. Zu den Nervendehnungszeichen gehören:

• Lasègue-Zeichen: Der Arzt hebt das gestreckte Bein des auf dem Rücken liegenden Patienten an. Bei gereizten Hirnhäuten führt das ab einer gewissen Beugung zu Schmerzen in Bein, Gesäß oder Rücken.
• Kernig-Zeichen: Der Patient befindet sich in Rückenlage und hat das Bein in Hüft- und Kniegelenk gebeugt. Der Arzt streckt nun langsam das Bein im Kniegelenk, wobei die gleichen Schmerzen auftreten wie beim Lasègue-Zeichen.
• Brudzinski-Zeichen: Wieder liegt der Patient auf dem Rücken. Der Arzt beugt dessen Kopf nach vorne, woraufhin der Patient reflexartig die Beine anzieht, um Schmerzen zu vermeiden.

Behandlung von Meningismus nach Lumbalpunktion

Die Behandlung von Meningismus nach einer Lumbalpunktion richtet sich nach der Ursache:

• Konservative Maßnahmen: Bei leichten Fällen, insbesondere bei Niederdruck-Kopfschmerzen, können Bettruhe, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Schmerzmittel (z.B. Paracetamol oder Ibuprofen) ausreichend sein.
• Koffein: Koffein kann helfen, die Kopfschmerzen bei Niederdruck-Kopfschmerzen zu lindern.
• Blutpatch: Bei anhaltenden oder schweren Niederdruck-Kopfschmerzen kann ein Blutpatch durchgeführt werden. Dabei wird Eigenblut in den Epiduralraum injiziert, um das Liquorleck zu verschließen.
• Antibiotika: Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis werden umgehend Antibiotika verabreicht.
• Antivirale Medikamente: Bei einer viralen Meningitis können antivirale Medikamente eingesetzt werden, insbesondere wenn Herpesviren die Ursache sind.
• Kortikosteroide: Kortikosteroide können zur Reduktion der Entzündung und Schwellung im Gehirn eingesetzt werden.

Vorbeugung von Meningismus nach Lumbalpunktion

Einige Maßnahmen können helfen, das Risiko von Meningismus nach einer Lumbalpunktion zu verringern:

• Sorgfältige Durchführung der Punktion: Eine atraumatische Punktionstechnik kann das Risiko einer Reizung der Hirnhäute minimieren.
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr: Eine gute Hydratation vor und nach der Punktion kann das Risiko von Niederdruck-Kopfschmerzen verringern.
• Flache Lagerung: Nach der Punktion kann eine flache Lagerung für einige Stunden helfen, den Liquorverlust zu reduzieren.

Meningitis: Ursachen, Symptome und Behandlung

Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, die meist durch Bakterien oder Viren ausgelöst wird. Leitsymptome sind Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Bewusstseinseintrübung und Fieber. Jede bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall, der schnellstmöglich intensivmedizinisch behandelt werden muss.

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Ursachen

Die Ursachen einer Meningitis, Meningomyelitis und Meningoenzephalitis sind vielfältig. Hierzulande sind es vorwiegend Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken, Listerien oder Haemophilus influenzae und Viren wie das Masernvirus, Herpesvirus oder Eppstein-Barr-Virus.

Die Bakterien können die Hirnhäute grundsätzlich auf drei Wegen erreichen:

• durch hämatogene Streuung auf dem Blutweg über die Blut-Hirn- bzw. Blut-Liquor-Schranke (insbesondere über den Plexus choroideus)
• per continuitatem von Entzündungen im Nasen- und Rachenraum (beispielsweise Otitis und Sinusitis) oder nach offenen Verletzungen wie Schädel-Hirntrauma und Wirbelsäulenverletzungen, Cerebral-Shunt und Cochlea-Implantat oder nach verabreichten Medikamenten in den Liquorraum
• direkt übertragen durch Tröpfcheninfektion

Bei einer aseptischen Meningitis sind die Meningen gereizt, ohne dass Erreger in einer Bakterienkultur wachsen. Bei mehr als 90% der viralen aseptischen Meningitis sind Enteroviren und Herpes-simplex-Viren verantwortlich (bei Kindern 50%).

Symptome

Die Beschwerden einer Meningitis richten sich nach der Art der Hirnhautentzündung. Als klassische Symptom-Trias gelten Nackensteifigkeit, hohes Fieber und Bewusstseinsminderung. Diese Trias ist aber nicht zwingend bei jeder Meningitis anzutreffen. Jedes dieser Symptome weist aber auf eine Meningitis hin. Fehlen alle drei Symptome ist eine Meningitis nahezu ausgeschlossen. Weitere Anzeichen für Meningitis sind ein positives Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen sowie das jolt accentuation maneuver.

Bei Kindern sind die Beschwerden in der Regel nicht so stark und klassisch ausgeprägt. Mitunter zeigen sie nur unspezifische Symptome, sind leicht reizbar, lethargisch und weinerlich. Bei Säuglingen und Kleinkindern werden klassischerweise ein spitzes, schrilles Schreien oder anhaltendes Wimmern sowie eine ausgeprägte Trinkschwäche beschrieben.

Diagnose

Bei Verdacht auf eine Meningitis sind Blut- und Liquoranalysen unverzichtbar. Im Blut finden sich entzündungstypische Veränderungen wie erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytenanzahl, C-reaktives Protein, Procalcitonin und Interleukin-6.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der Ursache. Eine bakterielle Meningitis ist lebensbedrohlich und muss kalkuliert antibiotisch behandelt werden. Je früher die Behandlung einsetzt, desto besser sind die Heilungsaussichten.

Virale Meningitis

Eine virale Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute, die durch Viren ausgelöst wird. Verschiedene Erreger können eine virale Meningitis verursachen, zum Beispiel Herpes- oder FSME-Viren. Typische Symptome sind starke Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit. Bei Säuglingen zeigen sich oft unspezifische Beschwerden. Die Behandlung besteht meist aus Bettruhe und Schmerzmitteln.

Ursachen

Verschiedene Viren können eine Meningitis verursachen. Die Häufigkeit variiert je nach Jahreszeit und geografischer Lage. Mögliche Auslöser sind zum Beispiel:

• Enteroviren: Sie sind die weltweit häufigsten Verursacher einer viralen Meningitis. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem Coxsackie- und Echoviren.
• Herpesviren: Das Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2), das zum Beispiel Genitalherpes verursacht, ist auch ein möglicher Auslöser für eine Meningitis bei Erwachsenen. Auch das Windpocken-Virus (Varizella-Zoster-Virus), das bei einer Reaktivierung Gürtelrose auslöst, sowie weitere Herpesviren können eine Hirnhautentzündung verursachen.
• FSME-Virus: Das FSME-Virus wird durch Zeckenstiche übertragen und verursacht die Frühsommer-Meningoenzephalitis.
• Andere Viren wie Mumps, Masern oder Röteln können ebenfalls ursächlich für eine Meningitis sein. Aufgrund der hohen Impfrate sind sie heute aber deutlich selten als früher Auslöser.

Symptome

Die Beschwerden einer viralen Meningitis entwickeln sich oft innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen. Die Anzeichen können auch fehlen oder schlecht erkennbar sein. Gerade bei Kindern und Säuglingen besteht hier ein Risiko. Typische Symptome sind starke Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit.

Diagnose

Die wichtigste Untersuchung ist die Lumbalpunktion. Dabei entnimmt der Arzt oder die Ärztin mit einer feinen Nadel etwas Flüssigkeit aus dem Rückenmarkskanal. Diese Flüssigkeit (Liquor) wird dann im Labor untersucht. Bei einer Entzündung finden sich vermehrt weiße Blutkörperchen in der Flüssigkeit. Moderne PCR-Tests können dann oft genau bestimmen, welches Virus die Entzündung ausgelöst hat (zum Beispiel Enteroviren oder Herpesviren). Bestimmte Werte helfen außerdem dabei, Bakterien als Ursache auszuschließen.

Bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) werden vor allem dann eingesetzt, wenn der Verdacht besteht, dass auch das Gehirn selbst entzündet ist (Enzephalitis).

Behandlung

Die Behandlung richtet sich nach dem Erreger. Gegen die meisten Viren gibt es keine speziellen Medikamente, die das Virus bekämpfen. Stattdessen konzentriert sich die Therapie darauf, die Beschwerden zu lindern. Helfen können dabei:

• Bettruhe im abgedunkelten Raum
• Schmerzmittel gegen Kopfschmerzen
• Medikamente, um das Fieber zu senken
• ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Bei Verdacht auf Herpesviren wird ein antivirales Medikament wie Aciclovir gegeben. Dies geschieht meist über die Vene. Da zu Beginn oft unklar ist, ob es sich um eine bakterielle oder virale Meningitis handelt, bekommen Patientinnen und Patienten zur Sicherheit erst einmal häufig auch Antibiotika, bis endgültig geklärt ist, dass Viren die Ursache der Hirnhautentzündung sind.

Prävention

Gegen einige Erreger der viralen Meningitis können Sie sich schützen:

• Impfungen: Der aktuelle Impfkalender der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut empfiehlt Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Windpocken. Diese senken nicht nur das Risiko für die Kinderkrankheiten, sondern auch für mögliche Komplikationen wie eine Meningitis.
• FSME-Impfung: Wenn Sie in einem Risikogebiet leben oder dort Urlaub machen und viel in der Natur sind, wird eine Impfung gegen FSME empfohlen.
• Hygiene: Da Enteroviren oft über Schmierinfektionen übertragen werden, ist regelmäßiges Händewaschen die beste Vorsorgemaßnahme.

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