Meningitis und Liquorfistel: Ursachen, Symptome und Behandlung

Meningitis, eine Entzündung der weichen Hirnhäute (Pia mater und Arachnoidea mater), ist oft infektiös bedingt. Sie kann isoliert oder als Meningoenzephalitis (mit Beteiligung des Hirngewebes) oder Meningoradikulitis (mit Beteiligung spinaler Nervenwurzeln) auftreten. Obwohl die meisten Meningitiden viral bedingt sind, stellen bakterielle Meningitiden in Industrieländern einen der häufigsten neuroinfektiösen Notfälle dar. Eine Liquorfistel hingegen ist eine Verbindung zwischen dem Liquorraum und der Außenwelt, häufig als Folge von Verletzungen oder Operationen. Beide Zustände können schwerwiegende Folgen haben und erfordern eine rasche Diagnose und Behandlung.

Bakterielle Meningitis

Definition und Epidemiologie

Bei der bakteriellen Meningitis handelt es sich um eine infektiöse Entzündung der Pia mater und Arachnoidea mit konsekutiver Exsudation in den Subarachnoidalraum, die Ventrikel und den Spinalkanal. Nicht selten ist auch das Hirnparenchym mitbetroffen, was als Meningoenzephalitis bezeichnet wird. Die Inzidenz in Deutschland liegt bei etwa 2,5 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr, wobei insbesondere Säuglinge und Kleinkinder im Alter zwischen dem ersten und vierten Lebensjahr betroffen sind.

Pathogenese

Die Bakterien heften sich mit ihren Pili und Adhäsionsmolekülen an der Schleimhautmukosa an, woraufhin es zur Endozytose und intrazellulären Ausbreitung kommt. Das Immunsystem wird durch proteolytische Spaltung von sekretorischen IgA(1), Verhinderung der Phagozytose und der Komplementaktivierung beeinträchtigt. Im Liquorraum bestehen nur geringe Abwehrmöglichkeiten. Die Aktivierung der Immunantwort erfolgt über bakterielle Zellwandbestandteile wie Peptidoglykane und Lipopolysaccharide. Dies führt zu einer vermehrten Synthese von Zytokinen (IL-1ß, IL-6, TNF), Arachidonsäuremetaboliten und plättchenaktivierenden Faktoren. Durch eine gesteigerte intravasale Gerinnung kommt es zur Bildung von Mikro- und Makrothromben mit konsekutiven zerebralen Infarkten.

Ursachen

Eine bakterielle Meningitis kann auf verschiedenen Wegen entstehen:

1. Hämatogen: Im Rahmen einer Pneumokokken-Pneumonie oder bei Endokarditis, Listeriose usw.
2. Per continuitatem: Als Nachbarschaftsprozess bei Sinusitis frontalis, Otitis, Mastoiditis usw.

Die häufigsten bakteriellen Erreger sind Neisseria meningitidis und Streptococcus pneumoniae. Virale Meningitiden werden meist durch Enteroviren (z. B. Coxsackie- oder Echoviren) oder Herpesviren (v. a. HSV-2) verursacht.

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Klinik

Der Beginn der eitrigen Meningitis ist zumeist akut bis perakut und führt innerhalb kurzer Zeit zu einem schweren Krankheitsbild. Typische Symptome sind:

1. Starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Meningismus und Photophobie.
2. Bewusstseinseintrübung in unterschiedlicher Ausprägung (bis hin zum Koma), Hirnnervenausfälle (Paresen des III, IV, VI und VII), sowie fokale und generalisierte Anfälle.
3. Weitere Symptome sind septisches Fieber (39-40 °C), Stauungspapille und ein typisches Exanthem bei Meningokokkenmeningitis.

Es existieren aber auch atypische Krankheitsverläufe mit Fehlen von Fieber (evtl. auch Hypothermie, insbesondere bei Früh- und Neugeborenen) und Meningismus bei z.T. komatösen Patienten (apurulenter Liquor, fehlende Zellzahlerhöhung).

Diagnose

Die Diagnose der bakteriellen Meningitis umfasst verschiedene Schritte:

1. Anamnese: Klärung vorangegangener Infektionserkrankungen im Bereich des Nasen-Rachen-Raums.
2. Körperliche Untersuchung:
   • Lasegue-Zeichen: Ein Dehnungszeichen, bei dem das angehobene Bein im Hüftgelenk gebeugt und der N. femoralis gedehnt wird. Der Test ist positiv, wenn es zu Schmerzen im Hüftgelenk oder Sakralbereich kommt.
3. Laboruntersuchungen:
   • Allgemeine Entzündungszeichen mit BSG-, CRP-Erhöhung und Leukozytose mit Linksverschiebung.
   • Blutkulturen zum kulturellen Nachweis von Bakterien. Hierbei werden mindestens zwei Sets aerobe und anaerobe Blutkulturen aus zwei verschiedenen Venen abgenommen.
   • Liquoruntersuchung:
     • Trüber, eitriger Liquor durch Pleozytose (1000 Zellen/mm3, v. a. Granulozyten).
     • Interleukin-6-Erhöhung.
     • Antigen-Schnelltest zur Bestimmung spezifischer Erreger (Ergebnis nach einer Stunde) sowie bakteriologische Untersuchung mit Antibiogramm (dauert länger).
4. CCT: (Zum Ausschluss einer Herniationsgefahr durch Hydrocephalus oder Hirnödem sollte ein cCT vor der Liquorentnahme erfolgen) Ist zumeist unauffällig. In 10-15 % zeigen sich intrakranielle Komplikationen wie Hydrocephalus, Hirnabszess, Hirnödem usw. Auch der Nachweis möglicher Ursachen wie Sinusitis oder knöcherne Defekte als Eintrittspforte sind von Bedeutung.

Die Liquoranalyse ist ein essenzieller diagnostischer Baustein. Bei bakterieller Meningitis ist die Leukozytenzahl im Liquor meist stark erhöht (>1000 Zellen/μl, davon 75-90 % polymorphkernige Zellen). Rund 10 % der Patienten zeigen eine mononukleäre Pleozytose (vor allem bei gramnegativen Bakterien oder Listeria monocytogenes).

Differenzialdiagnose

Es ist wichtig, die bakterielle Meningitis von anderen Erkrankungen abzugrenzen, wie z.B.:

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1. Meningitiden anderer Genese (z.B. tuberkulöse Meningitis).
2. Lymphozytäre Meningitis (z.B. Mollaret-Meningitis) bei Virus- oder Reizmeningitis (z.B. bei Sonnenstich).
3. Selten aseptische Meningitis z.B. nach NSAR-Einnahme (z.B. Ibuprofen).
4. Enzephalitis (z.B. Herdenzephalitis, Herpes-simplex-Enzephalitis) und Meningoenzephalitis.

Therapie

Der Therapiebeginn sollte sofort nach Abnahme der Blutkulturen und Lumbalpunktion erfolgen. Der betroffene Patient sollte isoliert und engmaschig überwacht werden. Hygienische Vorsichtsmaßnahmen sind obligat.

1. Antibiotika-Therapie: Initial wird eine Antibiotika-Therapie mit entsprechender Erregerwahrscheinlichkeit eingesetzt. Empfohlen wird ein Cephalosporin der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon).
2. Therapiedauer: Die Therapiedauer ist vor allem vom Ansprechen des Antibiotikums abhängig und dauert in der Regel 14 Tage bzw. 7 Tage nach Fieberfreiheit.
3. Weitere Maßnahmen: Supportiv wichtig sind Volumengabe, Analgesie, ggf. Atemunterstützung und engmaschige Elektrolytkontrollen zum Ausschluss eines SIADH.

Die initiale Antibiotikatherapie ist empirisch und richtet sich nach den für den jeweiligen Patienten wahrscheinlichsten Erregern. Eine intravenöse Therapie mit einem Cephalosporin der Generation 3a (Ceftriaxon 80-100 mg/kg KG/Tag, 1. Dosis 100, dann 80 mg/kg KG in 1-2 Einzeldosen [ED], maximal 4 g/Tag oder Cefotaxim 200 mg/kg KG/Tag in 3-4 ED maximal 9 g/Tag) ist meistens adäquat.

Prognose

Die Prognose ist vor allem vom Erreger, dem Lebensalter des Patienten, Begleiterkrankungen und dem Zeitpunkt des Therapiebeginns abhängig. Die Letalität beträgt:

1. 5-10% bei Meningokokkenmeningitis.
2. 25% bei Listerieninfektion im Säuglingsalter (höchste Letalität).

Insbesondere bei Infektion mit Meningokokken ist eine Mitbehandlung der engen Bezugspersonen und der Kontaktpersonen innerhalb von 12 Stunden (wenn möglich) mit Rifampicin obligat. Während der Schwangerschaft ist Rifampicin kontraindiziert; alternativ wird Ceftriaxon einmalig 250mg i.m. verabreicht.

• Erwachsene: 2x 600mg/d für 2 Tage.
• Kinder zwischen dem 1.-12. Lebensjahr: 2x 10mg/kgKG/d über 2 Tage.

Prävention

Es gibt verschiedene Impfungen, die vor bakterieller Meningitis schützen können:

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1. Haemophilus influenzae Typ B: Impfung für alle Säuglinge nach der Impfkommission (STIKO).
2. Pneumokokken: Impfempfehlung besteht für alle Säuglinge ab dem vollendeten 2. Lebensmonat und für Risikogruppen.
3. Meningokokken-Serogruppe-C: Auch hier besteht eine Impfempfehlung für Kleinkinder bis zum vollendeten 2. Lebensjahr sowie für Risikogruppen.

Liquorfistel

Definition und Ursachen

Eine Liquorfistel ist eine abnorme Verbindung zwischen dem Liquorraum und der Außenwelt. Sie entsteht, wenn die schützenden Membranen um das Gehirn oder Rückenmark (Meningen) beschädigt werden, was zu einem Austritt von Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) führt. Die Ursachen können vielfältig sein:

• Traumatisch: Schädel-Hirn-Trauma, insbesondere Frakturen der Schädelbasis.
• Iatrogen: Nach chirurgischen Eingriffen im Bereich des Schädels oder der Wirbelsäule, z.B. Nasen- und Nasennebenhöhlenoperationen.
• Spontan: In seltenen Fällen kann eine Liquorfistel spontan entstehen, oft im Zusammenhang mit erhöhtem Hirndruck (Pseudotumor cerebri) oder angeborenen Defekten.
• Tumorbedingt: Tumore, die die Meningen erodieren.

Symptome

Die Symptome einer Liquorfistel können variieren, abhängig von der Lokalisation und der Menge des austretenden Liquors. Häufige Symptome sind:

• Rhinorrhoe: Austritt von klarer, wässriger Flüssigkeit aus der Nase, insbesondere beim Vorbeugen oder Pressen.
• Otorrhoe: Austritt von Flüssigkeit aus dem Ohr.
• Kopfschmerzen: Oft lageabhängig, verstärken sich im Stehen und bessern sich im Liegen.
• Meningitis: Erhöhtes Risiko für bakterielle Meningitis durch den Eintritt von Keimen in den Liquorraum.
• Sehstörungen: In seltenen Fällen, durch den Verlust von Liquor und den resultierenden niedrigen Hirndruck.

Diagnose

Die Diagnose einer Liquorfistel umfasst verschiedene Schritte:

• Anamnese und klinische Untersuchung: Beschreibung der Symptome und möglicher auslösender Ereignisse.
• Beta-2-Transferrin-Test: Nachweis von Beta-2-Transferrin in der austretenden Flüssigkeit, ein spezifischer Marker für Liquor.
• Bildgebung:
  • CT-Scan: Hochauflösende CT zur Identifizierung von Knochendefekten oder Frakturen.
  • MRT: Magnetresonanztomographie zur Darstellung von Weichteilveränderungen und zur Lokalisierung des Lecks.
  • CT-Myelographie oder MR-Myelographie: Injektion von Kontrastmittel in den Liquorraum, um den Austrittsort zu visualisieren.
• Endoskopie: Bei nasalen Liquorfisteln kann eine endoskopische Untersuchung der Nase und Nasennebenhöhlen durchgeführt werden.

Therapie

Die Behandlung einer Liquorfistel zielt darauf ab, das Leck zu verschließen und das Risiko einer Meningitis zu reduzieren. Die Therapieoptionen umfassen:

• Konservative Therapie:
  • Bettruhe und Hochlagerung des Kopfes.
  • Vermeidung von Pressen und Husten.
  • Medikamentöse Therapie zur Reduktion der Liquorproduktion (z.B. Acetazolamid).
  • Antibiotische Prophylaxe zur Vorbeugung von Meningitis.
• Chirurgische Therapie:
  • Endoskopische Reparatur: Minimal-invasive Technik, bei der das Leck mit körpereigenem Gewebe (z.B. Schleimhautlappen, Fettgewebe) oder synthetischem Material verschlossen wird.
  • Offene Operation: In seltenen Fällen, wenn die endoskopische Reparatur nicht möglich ist oder versagt, kann eine offene Operation erforderlich sein.

Komplikationen

Die wichtigste Komplikation einer Liquorfistel ist die bakterielle Meningitis. Weitere Komplikationen können sein:

• Pneumatocephalus: Lufteintritt in den Schädel.
• Hirnabszess: Eiteransammlung im Gehirn.
• Niederdruck-Kopfschmerzsyndrom: Chronische Kopfschmerzen aufgrund des Liquorverlusts.

Vorbeugung

Einige Liquorfisteln lassen sich durch präventive Maßnahmen vermeiden:

• Sorgfältige chirurgischeTechnik bei Eingriffen im Bereich des Schädels und der Wirbelsäule.
• Schutzmaßnahmen zur Vermeidung von Schädel-Hirn-Traumata (z.B. Tragen von Helmen bei Risikosportarten).

Zusammenhang zwischen Meningitis und Liquorfistel

Eine Liquorfistel kann ein erhebliches Risiko für die Entwicklung einer Meningitis darstellen. Durch die Verbindung zwischen dem normalerweise sterilen Liquorraum und der Außenwelt können Bakterien und andere Krankheitserreger leicht in das zentrale Nervensystem eindringen und eine Entzündung der Hirnhäute verursachen. Daher ist es entscheidend, eine Liquorfistel frühzeitig zu diagnostizieren und zu behandeln, um das Risiko einer Meningitis und anderer schwerwiegender Komplikationen zu minimieren.

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