Das Sulcus ulnaris Syndrom, auch Kubitaltunnelsyndrom oder Ulnarisrinnensyndrom genannt, ist eine Kompression des Nervus ulnaris im Bereich des Ellenbogens. Es stellt nach dem Karpaltunnelsyndrom das zweithäufigste Nervenkompressionssyndrom der oberen Extremität dar. Diese Kompression kann zu Sensibilitätsstörungen, Schmerzen und funktionellen Einschränkungen der Hand führen. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um irreversible Nervenschäden zu verhindern.
Was ist das Sulcus ulnaris Syndrom?
Beim Sulcus ulnaris Syndrom kommt es zu einer Einengung des Nervus ulnaris im Bereich des Ellenbogens. Der Nervus ulnaris verläuft in einer knöchernen Rinne (Sulcus ulnaris) an der Innenseite des Ellenbogens. Diese Rinne wird auch Kubitaltunnel genannt. Der Kubitaltunnel soll den Nerv vor Druckschädigungen bei Bewegungen im Ellenbogengelenk schützen. Der Nerv verläuft dort sehr oberflächlich unter einem Bindegewebsband, was ihn anfällig für äußere Reize macht.
Ursachen des Sulcus ulnaris Syndroms
Die Ursache des Kubitaltunnelsyndroms kann oft nicht direkt ermittelt werden. Es gibt zwei Formen:
- Primäres/idiopathisches Kubitaltunnelsyndrom: Hier wird das bindegewebliche Dach des Kubitaltunnels straff und komprimiert den Nerven.
- Sekundäres Kubitaltunnelsyndrom: Hier spielen Veränderungen des Knochengewebes und des Bandapparats infolge einer Verletzung eine ursächliche Rolle. Da die Lähmung oft nicht direkt nach der Verletzung auftritt, sondern erst später, spricht man von einer Spätlähmung oder Spätparese des N. ulnaris.
Weitere Risikofaktoren sind:
- Angeborene Verengung des Kubitaltunnels
- Fehlbildungen an Knochenvorsprüngen
- Überlastung durch intensiven Armeinsatz
- Regelmäßiges starkes und langanhaltendes Beugen des Ellenbogens
- Langanhaltendes Aufstützen des Ellenbogens
- Zurückliegende Verletzungen wie Frakturen oder Verrenkungen im Ellenbogengelenk
- Knöcherne Veränderungen durch Arthrose
- Raumforderungen wie Zysten oder Tumoren
- Entzündliche Erkrankungen wie Rheuma
- Diabetes mellitus
- Übergewicht
Bei manchen Personen kann der Kubitaltunnel von Geburt an enger ausgebildet sein.
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Symptome des Sulcus ulnaris Syndroms
Typische Symptome des Kubitaltunnelsyndroms sind:
- Sensibilitätsstörungen: Taubheitsgefühl, Kribbeln (Ameisenlaufen) und Schmerzen im Versorgungsbereich des Nervus ulnaris, hauptsächlich am Unterarm (kleinfingerseitig) und an den Fingern (vor allem rund um den kleinen Finger und Ringfinger).
- Kraftlosigkeit/Muskelschwäche: Betroffene können selbst einfache Bewegungen am Handgelenk und den Fingern nicht mehr, oder nur sehr schwer ausüben. Es kann zu Ungeschicklichkeit/Kraftlosigkeit der Hand kommen, so dass Dinge fallen gelassen werden oder einfache Handlungen, wie z. B. das Aufschließen der Tür nur noch schwer oder gar nicht mehr möglich sind.
- Schmerzen: Im Bereich des Ellenbogens, des ulnaren (ellenseitigen) Unterarms und der ulnaren, kleinfingerseitigen Handfläche.
- Spätsymptome: Krallenhand (vollständige Ausbildung erst in einem späten Stadium), Muskelrückbildung (Atrophie) insbesondere des Muskels zwischen Daumen und Zeigefinger. Das "Verschwinden" des Muskelgewebes ist zum großen Teil durch Absterben der Muskelfasern bedingt und auch nach einer erfolgten Dekompression meist nicht mehr rückläufig.
Die Beschwerden entwickeln sich in vielen Fällen schleichend und treten häufig nachts, bei längerem Beugen des Arms und bei anhaltendem Aufstützen auf dem Ellenbogen auf. Ein beidseitiges Vorkommen ist möglich und wird in ca. 20 % der Fälle beobachtet. Der linke Arm ist häufiger betroffen.
Diagnostik des Sulcus ulnaris Syndroms
Die Diagnose stützt sich auf:
- Anamnese: Systematische Befragung zum Gesundheitszustand und zur genauen Beschwerdeschilderung des Patienten.
- Klinische Untersuchung:
- Tastende Untersuchung der Ulnarisrinne. Dabei können evtl. Verhärtungen oder Druckschmerz festgestellt werden.
- Abklopfen des Nervus ulnaris im Sulcus ulnaris (Hoffmann-Tinel-Zeichen), um ein Kribbeln oder eine Nervenirritation auszulösen.
- Froment-Zeichen: Aufgrund der herabgesetzten Muskelaktivität bzw. Lähmung des M. adductor pollicis ist es dem Patienten nicht möglich, den Daumen fest an den Zeigefinger zu adduzieren. Dies wird durch die Endgliedbeugung des Daumens durch den M. flexor pollicis longus kompensiert.
- Elektrophysiologische Untersuchung (ENG/EMG): Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und Elektromyographie (EMG). Eine Nervensonographie kann die Verdachtsdiagnose bestätigen. Eine Nervenleitgeschwindigkeitsmessung wird durchgeführt, indem Elektroden oberhalb und unterhalb des Kanals angebracht werden, um den elektrischen Stromfluss zu messen. Normalerweise werden in einem gesunden Kanal NLG-Werte von 49 m/s erreicht. Unterschreitungen dieses Werts deuten auf eine Verengung des Kanals hin. Bei Werten unter 40 m/s sollte eine operative Behandlung in Betracht gezogen werden.
- Bildgebende Verfahren:
- Röntgenuntersuchung: Um knöcherne angeborene Veränderungen, Achsfehlstellungen und sekundäre knöcherne Veränderungen auszuschließen.
- MRT oder Ultraschall: Um morphologische Veränderungen des Gewebes zu erkennen. Eine Neurosonografie kann Aufschluss darüber geben, wie stark der Nerv eingeengt ist und wo sich die Engstelle genau befindet.
- Ultraschalldiagnostik: Die Nervensonographie kann Nervenverletzungen, Nerventumoren oder Einklemmungen von Nerven sichtbar machen. Die Darstellung vieler Nerven gelingt mit dem Ultraschall besser als mit der Kernspintomographie.
Konservative Therapie des Sulcus ulnaris Syndroms
Eine konservative Therapie ist nur bei der leichten Form des Kubitaltunnelsyndroms zu empfehlen, z.B. wenn nur Kribbeln und gelegentlich ein leichtes Taubheitsgefühl vorhanden sind. Die konservative Therapie erfolgt oftmals durch:
- Ruhigstellung des Ellenbogengelenks: In ca. 30° Beugestellung durch eine gepolsterte Orthese, wie z. B. die BORT KubiFX Ellenbogen-Orthese oder die BORT KubiTal® Ellenbogen-Polster-Bandage. Gegebenenfalls wird das Handgelenk ebenfalls immobilisiert. Eine nächtliche Ruhigstellung mit einer Ellenbogengelenksschiene mit guter Polsterung von der Mitte des Oberarmes bis zur Hand und mit ca 30° Beugung am Ellenbogen ist zu empfehlen.
- Reduzierung von wiederholter belastender Bewegung des Armes: Wie beim Sport oder der Arbeit.
- Vermeidung von Aktivitäten, die den Nerv reizen: Etwa ständiges Aufstützen.
- Polsterung des Ellenbogens: Bei entsprechenden Tätigkeiten insbesondere Aufstützen.
- Entzündungshemmende Medikamente: Zur Anwendung kommen.
- Gezielte krankengymnastische Übungen: Zur Anwendung kommen.
- Weitere konservative Maßnahmen: Stoßwellentherapie, Triggerpunktbehandlung, Lasertherapie und neuroreflektorische Cryotherapie (Eistherapie).
Operative Therapie des Sulcus ulnaris Syndroms
Erzielt die konservative Therapie keine Besserung oder sind die Symptome sehr stark ausgeprägt, kann eine operative Therapie vorgeschlagen werden. Bei ausgeprägter Taubheit oder sogar schon aufgetretener Schwäche droht dauerhafte Schädigung des Nervs und der kleinen Handmuskeln, wenn die Ursache der Schädigung nicht beseitigt wird.
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Ziel beider operativen Therapien ist die gezielte Druckentlastung des Nervus ulnaris im Kubitaltunnel. Mit der Operation wird die Einengung des Nervus ulnaris im Kubitaltunnel am Ellenbogengelenk beseitigt. Es gibt zwei Methoden der operativen Entlastung des Nervs:
- Alleinige Dekompression des N. ulnaris (offen oder endoskopisch): Der Goldstandard ist leitliniengemäß die einfache Dekompression des Nervs, die standardmäßig endoskopisch durchgeführt wird. Der Vorteil der Endoskopie liegt in der kleineren Narbe, bei der sehr oft auch kein Fadenzug erforderlich ist. Bei der offenen Operation wird ein Luxationstest durchgeführt, um die Neigung des Nerven zum Herausrutschen aus dem knöchernen Kanal zu prüfen.
- Subcutane/submuskuläre Vorverlagerung des N. ulnaris: Eine Vorverlagerung ist für ausgeprägte anatomische Veränderungen des Ellenbogens reserviert, so dass diese seltener schon im Vorfeld geplant wird. Häufiger wird über eine Vorverlagerung erst intraoperativ entschieden, wenn sich die ursprüngliche Loge des Nervs als ungeeignet zeigt.
Die Entscheidung, welches Verfahren zur Anwendung kommt und ob eine alleinige Dekompression ausreichend oder eine Vorverlagerung des Nerven von Nöten ist, wird am Einzelfall gemeinsam mit dem Patienten diskutiert und entschieden.
Nachsorge nach der Operation
Um eine rasche Wundheilung und Genesung des Armes zu erreichen, sollte der Arm in den ersten Tagen geschont werden. Bereits ab dem ersten postoperativen Tag ist ein vorsichtiges Bewegen des Ellenbogens erforderlich. Am dritten Tag nach der Operation kann der Wickelverband abgelegt werden.
Schwere Arbeiten mit dem betroffenen Arm sollten für 2-4 Wochen unterlassen werden. Nach 2-3 Wochen ist der Arm zum alltäglichen Gebrauch wie auch für die meisten beruflichen Tätigkeiten wieder einsatzfähig.
Zur Schonung des Ellennerven sollte eine starke Beugung des Ellenbogens über einen längeren Zeitraum, z.B. beim Abstützen am Schreibtisch oder beim Einschlafen, sowohl nach der Operation als auch in der Zukunft vermieden werden.
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Treten unvorhergesehene Schwierigkeiten auf, wie z.B. erhebliche Schmerzen, Bewegungseinschränkungen der Gelenke oder eine starke Schwellung, sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden.
Nach der operativen Therapie können kleine Blutergüsse und Schwellungszustände in der Regel durch aktives Bewegen bzw. nach Lockern des Verbandes rasch abklingen. Bei stärkerer Schwellung sollten neben einer Lockerung des Verbandes zusätzlich mehrmals täglich Eispackungen angewendet werden. Die Wunde darf hierbei nicht feucht werden.
Die Entzündungshäufigkeit (Infektionsrate) ist sehr niedrig. Bei Anzeichen einer Infektion, d.h. Schwellung, pochenden Schmerzen im Operationsbereich, Rötung oder gar Entleerung von Eiter aus der Wunde muss sofort ein Arzt aufgesucht werden, um eine gezielte Behandlung einzuleiten.
Theoretisch denkbar ist eine Verletzung des Nervus ulnaris bei der Operation. Außerordentlich selten ist das Auftreten einer sympathischen Reflexdystrophie, auch “Morbus Sudeck” oder “komplexes regionales Schmerzsyndrom” genannt.
Die Erholung (Regeneration) des Ellennerven ist wegen der langen Regenerationsstrecke vom Ellenbogen bis zu den Fingern außerordentlich langwierig. Die Rückbildung von Gefühlsstörungen und Kraftminderung (Paresen) kann bis zu einem Jahr dauern.
Detaillierter Ablauf der Nachbehandlung:
- Ruhigstellung: Nach der Operation erfolgt die Ruhigstellung des Armes für 14 Tage in einem sogenannten ellbow ranger, einer Orthese mit Gelenk. Hierbei ist die Orthese in der ersten Woche starr in einer leichten Beugeposition von etwa 60-70° fixiert und in der zweiten Woche beweglich mit einer Beugung von 100° und nicht vollständiger Streckung. Vollständige Streckung und Beugung soll zu diesem Zeitpunkt postoperativ vermieden werden, um die Heilung der Nervenentzündung nicht zu behindern.
- Verbandswechsel: Regelmäßige Verbandwechsel begleiten den postoperativen Verlauf.
- Krankengymnastik: Zwei Wochen nach der Operation kann mit krankengymnastischer Übungsbehandlung begonnen werden.
- Belastung: Körperlich anstrengende Tätigkeiten mit den Armen sollten für etwa zwei bis vier Wochen vermieden werden. Im Alltag ist der Arm jedoch meist nach vier bis sechs Wochen wieder voll belastbar.
- Wundkontrollen: Wichtig sind die Wundkontrollen, die regelmäßig vom niedergelassenen Orthopäden oder Neurologen durchgeführt werden sollten. Diese Verbandswechsel sollen dafür sorgen, dass eine entsprechende Nachblutung oder Wundheilungsstörung frühzeitig erkannt und behandelt werden kann.
- Bewegung: Der Arm sollte in einer leicht gebeugten Stellung am Oberkörper gehalten werden. Leichte Bewegungen ohne Gewicht sind schon in den ersten Tagen nach der Operation möglich. Das Nahtmaterial kann dann nach 6-7 Tagen entfernt werden. Es sollten regelmäßige physiotherapeutische Übungen durchgeführt werden, um den Arm langsam wieder an die Bewegung zu gewöhnen.
Prognose des Sulcus ulnaris Syndroms
Die Prognose ist bei frühzeitiger Therapie sehr gut. Die vollständige Erholung des Nerven kann allerdings je nach Ausprägungsgrad des Kubitaltunnelsyndrom präoperativ bis zu einem Jahr dauern. In ausgeprägten Stadien mit chronifiziertem Krankheitsverlauf und bereits eingetretener Muskelatrophie (Muskelverkümmerung) kann es trotz erfolgreicher Operation zu bleibenden Einschränkungen kommen.
Komplikationen der operativen Therapie
Neben den allgemeinen Risiken einer Operation (z.B. Unverträglichkeiten der Narkose) bestehen folgende spezifische Risiken:
- Nervenverletzung: Verletzung des Nervus ulnaris, was im schlimmsten Fall zu dauerhaften neurologischen Einschränkungen führen kann.
- Wundheilungsstörungen: Blutungen oder Einblutungen möglich, die den freigelegten Nerv erneut reizen oder komprimieren können.
- Infektionen: Postoperativ können Infektionen auftreten, die durch das Eindringen von Keimen in die Wunde entstehen. Diese äußern sich durch Schmerzen, Schwellungen, Rötungen und gegebenenfalls Eiterbildung.
- Rezidiv: Rezidive eignen sich nicht für die endoskopische, operative Vorgehensweise.