Der Schlaganfall, insbesondere der ischämische Schlaganfall, stellt mit etwa 240.000 Fällen pro Jahr in Deutschland eine der häufigsten akutneurologischen Erkrankungen dar. Die systemische Thrombolyse, also die Auflösung des Blutgerinnsels, ist ein entscheidender Therapieansatz. Dabei gilt Alteplase als Standardmedikament. Allerdings wird in den europäischen und deutschen Leitlinien (S2e) Tenecteplase als mögliche Alternative genannt. Tenecteplase bietet eine einfachere Anwendung, da es im Gegensatz zu Alteplase als Bolus verabreicht werden kann, während Alteplase über 60 Minuten infundiert werden muss. Zudem ist die Dosierung von Tenecteplase unkomplizierter, da eine grobe Abschätzung des Körpergewichts in 10-Kilogramm-Schritten ausreicht.
Was ist Metalyse?
Metalyse ist ein Arzneimittel, das den Wirkstoff Tenecteplase enthält. Es gehört zur Gruppe der Thrombolytika, also Medikamente, die Blutgerinnsel auflösen können. Tenecteplase ist ein rekombinanter, fibrinspezifischer Plasminogen-Aktivator. Es wird bei Erwachsenen zur Behandlung von Schlaganfällen eingesetzt, die durch ein Blutgerinnsel in einer Hirnarterie verursacht werden (akuter ischämischer Schlaganfall). Voraussetzung ist, dass der Beginn der Schlaganfallsymptome weniger als 4,5 Stunden zurückliegt.
Wann darf Metalyse nicht angewendet werden?
Metalyse darf nicht angewendet werden, wenn bereits früher eine plötzliche lebensbedrohliche allergische Reaktion (schwere Überempfindlichkeit) gegen Tenecteplase, einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels oder gegen Gentamicin (ein Spurenrückstand aus dem Herstellungsprozess) aufgetreten ist. Sollte die Behandlung mit Metalyse dennoch als notwendig erachtet werden, muss die Ausstattung zur sofortigen Wiederbelebung bereitstehen.
Weitere Kontraindikationen sind Erkrankungen oder kürzlich erfolgte Ereignisse, die das Blutungsrisiko erhöhen. Dazu gehören:
- Blutgerinnungsstörungen oder Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese)
- Sehr hoher, nicht kontrollierter Blutdruck
- Kopfverletzungen
- Entzündungen des Herzbeutels (Perikarditis) oder der Herzklappen (Endokarditis)
- Schwere Lebererkrankungen
- Krampfadern in der Speiseröhre (Ösophagusvarizen)
- Magen- oder Darmgeschwüre
- Krankhafte Veränderungen der Blutgefäße (z. B. Aneurysma)
- Bestimmte Tumoren
- Blutungen im Gehirn oder Schädel
- Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten (Antikoagulanzien), es sei denn, ein geeigneter Test hat keine klinisch relevante Wirkung dieses Arzneimittels bestätigt
- Sehr schwere Schlaganfälle
- Schlaganfälle mit nur geringen Symptomen oder rascher Besserung vor der Gabe von Metalyse
- Auffällige Thromboplastinzeit (ein Bluttest zur Bestimmung der Blutgerinnung)
- Einnahme von Heparin (ein Arzneimittel zur Blutverdünnung) in den letzten 48 Stunden
- Diabetes mellitus in Verbindung mit einem früheren Schlaganfall
- Schlaganfall in den letzten 3 Monaten
- Sehr niedrige Anzahl von Blutplättchen (Thrombozyten)
- Sehr hoher Blutdruck (über 185/110), der nur durch die Injektion von Arzneimitteln gesenkt werden kann
- Sehr niedriger (unter 50 mg/dl) oder sehr hoher (über 400 mg/dl) Blutzuckerspiegel (Glukose)
- Kürzlich erfolgte größere Operationen, einschließlich Operationen am Gehirn oder der Wirbelsäule
- Kürzlich erfolgte Biopsie (Entnahme einer Gewebeprobe)
- Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen
Bei der Anwendung von Metalyse ist besondere Vorsicht geboten, wenn zuvor allergische Reaktionen (jedoch keine plötzlichen lebensbedrohlichen allergischen Reaktionen) gegen Tenecteplase, einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels oder gegen Gentamicin aufgetreten sind. Auch bei anderen Erkrankungen oder kürzlich erfolgten Ereignissen, die das Blutungsrisiko erhöhen, wie z. B. intramuskuläre Injektionen oder kleine Verletzungen wie Punktionen großer Gefäße, ist Vorsicht geboten.
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Bei Patienten über 80 Jahren kann das Ergebnis unabhängig von der Behandlung mit Metalyse schlechter sein. Im Allgemeinen ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Metalyse bei dieser Patientengruppe jedoch positiv, und das Alter allein ist kein Hindernis für die Behandlung.
Weitere Vorsichtsmaßnahmen gelten, wenn:
- Eine Wiederbelebung (Herzdruckmassage) länger als 2 Minuten gedauert hat
- Jemals ein ischämischer Schlaganfall erlitten wurde
- Eine krankhafte Veränderung der Herzklappen (z. B. Mitralklappenstenose) mit Herzrhythmusstörung (z. B. Vorhofflimmern) vorliegt
- Hoher Blutdruck besteht
- Zu Beginn des Schlaganfalls Krämpfe (Konvulsionen) aufgetreten sind
- Diabetes mellitus vorliegt
- Auch nach der Korrektur eines niedrigen Blutzuckerwerts weiterhin Anzeichen eines akuten ischämischen Schlaganfalls bestehen
- Schon früher einmal Metalyse erhalten wurde
Die Anwendung von Metalyse bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren wird nicht empfohlen.
Anwendung von Metalyse zusammen mit anderen Arzneimitteln
Es ist wichtig, den Arzt oder Apotheker über alle eingenommenen/angewendeten oder kürzlich eingenommenen/angewendeten Arzneimittel zu informieren. Dies gilt insbesondere für blutverdünnende Medikamente und bestimmte Arzneimittel zur Behandlung von Bluthochdruck (ACE-Hemmer).
Schwangerschaft und Stillzeit
Vor der Anwendung von Metalyse sollte der Arzt um Rat gefragt werden, wenn eine Schwangerschaft besteht, vermutet wird oder geplant ist, oder wenn gestillt wird.
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Wie wird Metalyse angewendet?
Die Dosis von Metalyse wird vom Arzt entsprechend dem Körpergewicht des Patienten berechnet. Metalyse wird als Einmal-Injektion in eine Vene durch einen in der Anwendung mit dieser Art Arzneimittel erfahrenen Arzt verabreicht. Die Verabreichung erfolgt so rasch wie möglich nach Beginn des Schlaganfalls.
Welche Nebenwirkungen sind möglich?
Wie alle Arzneimittel kann auch Metalyse Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten müssen.
Sehr häufige Nebenwirkungen (können mehr als 1 von 10 Behandelten betreffen):
- Blutungen
- Blutungen in das Gehirn (Hirnblutung); als Folge von Blutungen in das Gehirn oder von anderen schwerwiegenden Blutungen können Todesfälle oder bleibende Behinderungen auftreten
Häufige Nebenwirkungen (können bis zu 1 von 10 Behandelten betreffen):
- Blutungen an der Injektions- oder Punktionsstelle
- Nasenbluten
- Blutungen im Bereich der Harnwege (Blut im Urin)
- Blutergüsse
- Gastrointestinale Blutungen (z. B. Blutungen des Magens oder Darms)
Gelegentliche Nebenwirkungen (können bis zu 1 von 100 Behandelten betreffen):
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- Blutungen in den Bauchraum (retroperitoneale Blutung)
- Blutungen (Hämorrhagien) im Auge
Seltene Nebenwirkungen (können bis zu 1 von 1 000 Behandelten betreffen):
- Niedriger Blutdruck (Hypotonie)
- Lungenblutung (pulmonale Blutung)
- Überempfindlichkeit (anaphylaktoide Reaktionen), z. B. Ausschlag, Nesselsucht (Urtikaria), Schwierigkeiten beim Atmen (Bronchospasmen)
- Blutungen in die Umgebung des Herzens (Hämopericardium)
- Blutgerinnsel in der Lunge (Lungenembolie) und in den Gefäßen anderer Organe (thrombotische Embolisierung)
Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar):
- Fettembolie (Gerinnsel, die aus Fett bestehen)
- Übelkeit
- Erbrechen
- Erhöhte Körpertemperatur (Fieber)
- Bluttransfusionen als Folge der Blutungen
Im Falle von Blutungen in das Gehirn wurden Ereignisse berichtet, die das Nervensystem betreffen, wie z. B. Schläfrigkeit (Somnolenz), Sprachstörungen, Lähmungen von Teilen des Körpers (Hemiparese) und Krampfanfälle (Konvulsionen).
Wie ist Metalyse aufzubewahren?
Metalyse ist für Kinder unzugänglich aufzubewahren. Das Arzneimittel darf nach dem auf dem Etikett und dem Umkarton angegebenen Verfalldatum nicht mehr verwendet werden. Es ist nicht über 30 °C zu lagern und das Behältnis im Umkarton aufzubewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen. Nach der Rekonstitution kann Metalyse für 24 Stunden bei 2-8 °C und für 8 Stunden bei 30 °C gelagert werden. Aus mikrobiologischen Gründen sollte die rekonstituierte Injektionslösung jedoch normalerweise sofort angewendet werden.
Inhalt der Packung und weitere Informationen
Der Wirkstoff ist Tenecteplase. Jede Durchstechflasche enthält 5 000 Einheiten (25 mg) Tenecteplase. Nach Rekonstitution mit 5 ml Wasser für Injektionszwecke enthält jeder ml 1 000 U Tenecteplase. Die sonstigen Bestandteile sind Arginin, Phosphorsäure 85 % (E 338) und Polysorbat 20 (E 432). Gentamicin kann in Spuren als Rückstand aus dem Herstellungsprozess enthalten sein.
Tenecteplase als Alternative zu Alteplase: Studienergebnisse und Perspektiven
Alteplase ist der aktuelle Goldstandard für die Lysetherapie des ischämischen Schlaganfalls. Allerdings rückt Tenecteplase zunehmend als Alternative ins Blickfeld der Forschung. Mehrere Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit von Tenecteplase im Vergleich zu Alteplase untersucht.
Die randomisierte TRACE-2-Studie zeigte, dass Tenecteplase bei Patienten mit ischämischen Schlaganfällen zur Lysetherapie ebenso wirksam und sicher ist wie Alteplase. In der Studie erhielten 1.430 Patienten mit ischämischem Schlaganfall entweder Tenecteplase i.v. (0,25 mg/kg Körpergewicht, max. Dosis 25 mg) oder Alteplase i.v. (0,9 mg/kg bis max. 90 mg). Voraussetzung für die Studienteilnahme war ein Therapiebeginn innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Patienten mit großen Gefäßverschlüssen, die für eine endovaskuläre Thrombektomie infrage kamen, waren ausgeschlossen.
Der primäre Endpunkt der Studie war der Anteil an Patienten in einem guten neurologischem Zustand nach 90 Tagen, definiert als mRS-Score 0-1. Diesen erreichten 62% der mit Tenecteplase behandelten Teilnehmer vs. 58% der Patienten, die Alteplase erhalten hatte. Auch in puncto Sicherheit ließen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen feststellen. Symptomatische intrakranielle Blutungen sind bei 2% (Tenecteplase) vs. 2% (Alteplase) der Patienten innerhalb der kommenden 36 Stunden aufgetreten. Entsprechend 7% und 5% der Patienten waren in den 90 Tagen verstorben.
Ein Vorteil von Tenecteplase ist die einfachere Anwendung, da die Substanz als intravenöser Bolus in 5-10 Sekunden appliziert werden kann, während Alteplase eine Stunde lang infundiert werden muss. Dadurch dass für Tenecteplase keine Infusionspumpe benötigt werde, könne wiederum der Transport der Patienten vereinfacht und Kosten eingespart werden. Außerdem resultiere die einfachere Anwendung in schnelleren Behandlungszeiten, wie Beobachtungsstudien gezeigt hätten.
Die European Stroke Organisation (ESO) empfiehlt Tenecteplase bereits als alternatives Fibrinolytikum. In Deutschland ist Tenecteplase bisher allerdings nur zur Behandlung eines Herzinfarktes zugelassen, nicht aber für die Lysetherapie beim ischämischen Schlaganfall.
Weitere Studien und Metaanalysen
Mehrere weitere Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit von Tenecteplase beim ischämischen Schlaganfall untersucht. Eine Metaanalyse von sieben Studien und insgesamt 3548 Patienten ergab für ein exzellentes funktionelles Outcome entsprechend einem Score von 0 oder 1 auf der modifizierten Rankin-Skala (mRS) nach 90 Tagen ein Odds-Ratio (OR) von 1,15 (95%-Konfidenzintervall [KI] 1,01-1,32) zugunsten Tenecteplase. Für symptomatische intrakranielle Blutungen fand sich ein Odds-Ratio von 1,06 (95%-KI 0,70-1,60).
Zusammengefasst ergaben die einzelnen randomisierten Studien zur Anwendung der Tenecteplase beim akuten ischämischen Schlaganfall überwiegend keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Tenecteplase und Alteplase bezüglich des funktionellen Outcomes, der Häufigkeit symptomatischer und asymptomatischer intrakranieller Blutungen und der Sterblichkeit. In der Metaanalyse von sieben Studien fand sich allerdings ein starker Trend zugunsten der Tenecteplase für das Erreichen eines exzellenten funktionellen Outcomes.
Tenecteplase im prähospitalen Setting
Aufgrund des einfacheren Handlings ist Tenecteplase besonders auch im prähospitalen Setting von Interesse. In Melbourne (Australien) wurde in der TASTE-A Studie Tenecteplase 0,25 mg/kg mit Alteplase bei 104 Patienten verglichen, die in einer mobilen Stroke-Unit behandelt wurden und bei denen die Thrombolyse auf dem Weg ins Krankenhaus begonnen wurde. Der primäre Endpunkt war die Größe der Perfusionsschädigung in der multimodalen Bildgebung nach Krankenhausaufnahme. Diese war bei Patienten, die mit Tenecteplase behandelt worden waren, statistisch signifikant kleiner als bei Patienten, die Alteplase erhielten. Bezüglich des funktionellen Outcomes nach 90 Tagen zeigte sich kein relevanter Unterschied.