Metastasen im Rückenmark: Symptome, Diagnose und Behandlung

Krebszellen haben die Fähigkeit, sich über Blut- und Lymphgefäße in andere Organe auszubreiten und dort Tochtergeschwülste, sogenannte Metastasen, zu bilden. Ein Organ, in das viele Krebsarten bevorzugt metastasieren, sind die Knochen - vor allem gut durchblutete Knochen wie Wirbelsäule und Becken. Knochenmetastasen, auch als ossäre Metastasen bezeichnet, bleiben zunächst oft unbemerkt. Bei Knochenschmerzen ist es deshalb wichtig, die Ursachen abklären zu lassen. Denn je früher Knochenmetastasen entdeckt werden, desto besser. Es gibt heute eine Reihe wirksamer Behandlungsmethoden, die nicht nur die Symptome lindern, sondern auch das Wachstum der Metastasen hemmen können.

Was sind Rückenmarkmetastasen?

Primäre Rückenmarktumoren sind diejenigen Tumoren, die vom Nervenzellgewebe oder den Nervenhäuten ausgehen. Davon unterschieden werden die Metastasen von Krebsgeschwulsten anderer Organe, die sich im Rückenmark oder im Wirbelkanal ansiedeln. Spinale Metastasen sind Absiedlungen anderer Krebsleiden. Die häufigsten ursprünglichen Krebserkrankungen (Primärtumoren), bei denen sich eine oder mehrere neue Geschwülste an der Wirbelsäule bilden, sind Brustkrebs, Prostatakrebs und Lungenkrebs (Bronchialkarzinom). Aber auch Hautkrebs, Lymphknotenkrebs (Lymphome) und Nierenzellkrebs können in die Wirbelsäule streuen.

Wie entstehen Knochenmetastasen?

Krebszellen, die sich in den Knochen ansiedeln, produzieren verschiedene Botenstoffe (Zytokine) und Wachstumsfaktoren. Dadurch werden knochenabbauende (osteolytische) Zellen, die Osteoklasten, stärker stimuliert und das Gleichgewicht zwischen knochenab- und knochenaufbauenden Prozessen zugunsten des Abbaus gestört. Im Unterschied zur Osteoporose, wo dieser Prozess ähnlich abläuft, ist die Knochenzerstörung bei Knochenmetastasen deutlich schneller. Daneben gibt es auch Metastasen, welche die knochenaufbauenden Zellen, die Osteoblasten, vermehrt stimulieren, wodurch es zu einer überschießenden Neubildung von Knochengewebe kommt. Sowohl bei der osteolytischen als auch bei der osteoblastischen Veränderung des Knochengewebes werden Substanzen aus dem Knochen freigesetzt, wiederum die das Wachstum der Krebszellen systemisch anregen. Der Tumor wächst weiter und neue Metastasen können entstehen.

Knochenmetastasen (Skelettmetastasen) sind Absiedlungen von Tumoren in die Knochen. Sie sind nicht zu verwechseln mit dem eigentlichen Knochenkrebs, der im Knochen selbst entsteht - wie beispielsweise Osteosarkome. Da der Weg der Krebszellen über die Blutbahnen oder Lymphbahnen führt, sind gut durchblutete Körperregionen besonders stark von Metastasen betroffen. Nach Leber und Lunge ist der Knochen, insbesondere die Wirbelsäule, häufiger Metastasierungsort.

Welche Krebsarten metastasieren häufig in die Knochen?

Grundsätzlich kann jeder Tumor im Knochen Tochterzellen absiedeln. Am häufigsten treten Knochenmetastasen aber bei Brustkrebs, Prostatakrebs, Lungenkrebs, Schilddrüsenkrebs, Malignem Melanom (Schwarzer Hautkrebs), Nierenkrebs und dem Multiplen Myelom auf. Vor allem streuen Mamma-, Prostata- und Lungenkarzinome in die Wirbelsäule. Sie machen zusammen 70 bis 80 % der Primärtumoren aus. In bis zu 10 % der Fälle lässt sich kein Primarius finden. Bei drei von vier Patienten sitzen die Metastasen in der Brustwirbelsäule.

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Symptome von Rückenmarkmetastasen

Zu den häufigsten Symptomen von Knochenmetastasen gehören Schmerzen in den befallenen Bereichen. Schlimmstenfalls können die befallenen Knochen brechen, denn die fortschreitende Zerstörung der Knochensubstanz beeinträchtigt die Stabilität. Durch die vermehrte Freisetzung des Kalziums aus dem Knochen kommt es in manchen Fällen zu einem Anstieg der Kalziumspiegel im Blut (Hyperkalzämie), wodurch wiederum zahlreiche Stoffwechselvorgänge beeinträchtigt werden können. Mögliche Symptome einer Hyperkalzämie reichen von Übelkeit und Herzrhythmusstörungen bis hin zu Bewusstlosigkeit.

Die beiden häufigsten Symptome von Knochenmetastasen sind starke Schmerzen und Knochenbrüche. Schmerzen entstehen, wenn die Skelettmetastasen die empfindliche Knochenhaut dehnen. Die Schmerzen können von den betroffenen Körperstellen auf andere Regionen ausstrahlen. Knochenmetastasen in der Halswirbelsäule oder in der oberen Brustwirbelsäule verursachen daher unter Umständen auch Schmerzen im Nacken und in den Schultern. Kreuzschmerzen im unteren Bereich des Rückens können auf Metastasen in der Lendenwirbelsäule hindeuten. Ein weiteres Symptom bei Skelettmetastasen können Empfindungsstörungen wie Kribbeln oder Taubheit sein, wenn die Metastasen auf Nerven oder auf das Rückenmark drücken.

Knochenmetastasen schwächen den Knochen und können früher oder später zu Knochenbrüchen (Frakturen) führen. Sogenannte osteolytische Metastasen führen zu Knochenabbau und damit relativ schnell zu Knochenbrüchen - selbst bei normaler Belastung. Osteoplastische Metastasen regen dagegen eine überschießende Knochenproduktion an. Das verbessert allerdings nicht die Stabilität der Knochen. Im Gegenteil: Die neue Knochensubstanz ist minderwertig und die Gefahr von Knochenbrüchen steigt ebenfalls.

Metastasen oder Knochentumore an der Wirbelsäule müssen in der Regel operativ entfernt oder zumindest soweit reduziert werden, dass sie nicht mehr auf den Spinalkanal drücken. Anschließend muss der durch den Tumor angegriffene Wirbelkörper meist stabilisiert werden.

Weitere Symptome

• Hartnäckige Rückenschmerzen, vor allem nachts im Liegen
• Empfindungsstörungen (z. B. Kribbeln oder Taubheit) in Armen oder Beinen
• Neurologische Ausfälle: Gefühlsstörungen und Missempfindungen, eine Schwächung der Muskeln, bis hin zu Lähmungserscheinungen und Störungen beim Wasserlassen oder beim Stuhlgang
• Haltungsstörungen und Probleme beim Laufen
• Verschlechterung des Allgemeinzustands

Red Flags bei Rückenschmerzen

• Höheres Lebensalter
• B-Symptome wie Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit oder rasche Ermüdbarkeit
• Schmerz, der in Rückenlage zunimmt
• Starke nächtliche Schmerzen

Diagnose von Rückenmarkmetastasen

Wenn es einen konkreten Verdacht auf Knochenmetastasen gibt, muss dieser gezielt abgeklärt werden. Wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Magnetresonanztomografie (MRT), bei Verdacht auf Knochenbeteiligung ergänzt durch ein CT. Auch die Kontrastmitteldarstellung des Wirbelkanals, die sogenannte Myelografie, wird zur Diagnose eingesetzt.

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Die wichtigste Methode ist die Skelettszintigraphie. Mit Ausnahme des Multiplen Myeloms eignet sich für die Erkennung von Knochenmetastasen die sogenannte Skelettszintigrafie (Ganzkörperknochenszintigrafie) besonders gut. Bei der Untersuchung wird eine schwach radioaktive Substanz in die Armvene gespritzt. Diese Substanz reichert sich schnell im Knochen an - in stark durchbluteten Bereichen wie etwa einer Metastase stärker als an anderen Stellen. Nach zwei bis drei Stunden macht der Arzt/die Ärztin mit einer sogenannten Gammakamera mehrere Aufnahmen des gesamten Körpers einschließlich des Kopfes. Die Kamera registriert, an welchen Stellen des Skeletts sich besonders viel der gespritzten Substanz angelagert hat und wo demzufolge Metastasen zu vermuten sind. Das Verfahren hat eine hohe Treffsicherheit und ist gut geeignet, um eine beginnende Metastasierung zu orten. Es wird aber auch für die Verlaufskontrolle bei bereits bekannten Knochenmetastasen eingesetzt.

Da auch andere Erkrankungen des Knochens auf dem Szintigramm erkennbar sein können bzw. da die Skelettszintigraphie nicht immer ausreicht, um Knochenmetastasen sicher zu diagnostizieren, schließen sich meist weitere bildgebende Untersuchungen wie Röntgen, Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) an. Anhand von Schnittbildverfahren (Tomografien) ist der Arzt zusätzlich in der Lage, auch innere Organe, Muskeln und Nerven zu beurteilen.

Weitere Diagnoseverfahren

• Röntgenuntersuchung: Das Röntgen eignet sich vor allem zur Diagnose von Knochenmetastasen in Armen und Beinen.
• Computertomographie (CT): Eine Computertomographie kommt in der Regel erst zum Einsatz, wenn der Befund aus Szintigraphie und Röntgenuntersuchung unklar ist. Bei einer CT werden auch kleinere Knochenmetastasen sichtbar. Außerdem können die Ärztinnen und Ärzte die Ausbreitung der Metastasen sowie die Stabilität der Knochen besser beurteilen.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Eine MRT ist ein sehr empfindliches Untersuchungsverfahren. Damit können die Ärztinnen und Ärzte gut sehen, ob das Knochen- oder Rückenmark befallen ist oder sogar eine Rückenmarkkompression vorliegt.
• PET-CT: Mit der Kombination aus Positronenemissionstomographie (PET) und CT können die Ärztinnen und Ärzte Knochenmetastasen manchmal besser und teilweise auch früher entdecken. Ob eine PET-CT zur Diagnostik sinnvoll ist, richtet sich nach der Tumorart und der Krankheitssituation.
• Biopsie: Eine Biopsie des befallenen Knochens gibt Aufschluss über die ursprüngliche Krebsart.
• Blutuntersuchung: Veränderungen im Blutbild und Blutlabor können auf Knochenmetastasen hindeuten.

Behandlung von Rückenmarkmetastasen

Die Therapie von Knochenmetastasen erfordert ein sogenanntes interdisziplinäres Behandlungskonzept, d.h. es werden Radiologinnen, Onkologinnen, Nuklearmedizinerinnen und möglicherweise Strahlentherapeutinnen und Chirurg*innen zusammen die Behandlung steuern. Es gibt eine Reihe von wirkungsvollen Behandlungen bei Knochenmetastasen. Bei manchen wird der Krebs direkt behandelt und damit auch die Knochenmetastasen, andere zielen nur auf die befallenen Stellen im Knochen ab. In den meisten Fällen geht es darum, Beschwerden wie Schmerzen zu lindern und Komplikationen wie Knochenbrüche zu verhindern. Die eigentliche Behandlung der Metastasen kann dann kombiniert erfolgen. Von besonderer Bedeutung sind Behandlungskonzepte, mit denen Knochen gut stabilisiert und z. B. die Gehfähigkeit und damit Selbstständigkeit im Alltag bestmöglich erhalten bzw. wiederhergestellt werden können.

Überblick über die wichtigsten Behandlungen

• Strahlentherapie: Sehr effektiv gegen Knochenmetastasen. Da sie gezielt eingesetzt werden kann, ist sie vor allem bei lokalisiertem Knochenschmerz die Therapie der Wahl. Patient*innen werden dabei in der Regel perkutan, also durch die Haut, bestrahlt. Wirksam sind Einzeldosenbestrahlungen ebenso wie eine Strahlentherapie in mehreren Sitzungen (fraktionierte Strahlentherapie). Unter Umständen kommt auch die sogenannte Radionuklidtherapie zum Einsatz, bei der radioaktiv markierte Medikamente verabreicht werden, die sich ich in den Tumorzellen anreichern und schwache Strahlung in das naheliegende Tumorgewebe abgeben.
• Hormontherapie: Manche Krebsarten brauchen Geschlechtshormone um wachsen zu können. Mit einer Antihormontherapie, welche die Produktion dieser Hormone hemmt, kann der Tumor „ausgehungert“ werden. Dies gilt nicht nur für den Primärtumor, sondern auch für die Metastasen in Knochen und anderen Organen. Eine Hormontherapie setzt somit nicht allein am Knochen an, sondern beeinflusst alle Krebszellen im Körper. Sie zählt deshalb zu den „systemischen“ Therapien.
• Chemotherapie: Knochenmetastasen lassen sich auch durch eine Chemotherapie bekämpfen. Ob und welche Chemotherapie eingesetzt wird, hängt von Art und Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors, von den Beschwerden, dem Allgemeinzustand des Patienten/der Patientin und seiner/ihrer bisherigen Behandlungsgeschichte ab. Bei hormonrezeptor-negativem Brustkrebs etwa kann eine Chemotherapie eingesetzt werden, wenn eine antihormonelle Therapie nicht den gewünschten Erfolg bringt. Zytostatika - als Chemotherapie eingesetzte Medikamente - sollen Vorgänge beeinflussen, die für das Wachstum und die Teilung von Zellen wichtig sind. Die meisten Chemotherapien wirken sich daher auf die Stoffwechsel- und Zellteilungsvorgänge von Krebszellen, aber auch der gesunden Zellen aus. Oft wird die Chemotherapie auch mit anderen Verfahren kombiniert. Dabei können Zytostatika sowohl als Tabletten, aber auch über die Vene verabreicht werden.
• Bisphosphonat-Therapie: Bisphosphonate wie Clodronat, Pamidronat, Ibandronat, oder Zoledronsäure hemmen die knochenabbauenden Osteoklasten und können auf diese Weise den durch Metastasen bedingten Knochenabbau verhindern. Biphosphonate ähneln einem Baustein des Knochens, wodurch sie sich an die Knochenoberfläche anlagern. Bisphosphonate schützen somit das Skelett vor weiterer Zerstörung und lindern indirekt die Schmerzen der Patienten.
• Antikörper-Therapie: Denosumab, ein Wirkstoff aus der Klasse der zielgerichteten Therapien, hemmt ein Eiweiß, das für die Bildung, Funktion und das Überleben von knochenabbauenden Zellen wichtig ist. Dieses Eiweiß heißt RANK-Ligand, weshalb Denosumab RANK-Ligand-Hemmer genannt wird. Denosumab verteilt sich gleichmäßig im gesamten Skelett und kann somit in allen Knochenbereichen wirken. Sowohl Bisphosphonate als auch Denosumab verzögern bei Knochenmetastasen das Auftreten von Knochenkomplikationen, lindern Symptome und verbessern die Lebensqualität. Nach bisherigen Erkenntnissen wirkt Denosumab dem Knochenabbau effektiver entgegen als Bisphosphonate. Die Medikamente können die Folgen für die Knochen und Komplikationen verzögern oder verhindern. Auch Knochenschmerzen und andere Knochenbeschwerden können sie günstig beeinflussen. Wie alle Medikamente haben auch diese Arzneimittel Nebenwirkungen.
• Chirurgische Therapie: Für bestimmte Körperregionen kommt auch ein chirurgischer Eingriff in Frage - beispielsweise, wenn die Wirbelsäule betroffen ist oder wenn ein Knochenbruch droht oder bereits eingetreten ist. Die operative Standardtherapie bei Wirbelkörpereinbrüchen besteht in einer Stabilisierung des Wirbelkörpers: Ein spezieller Knochenzement wird in die Bruchstelle eingespritzt (Kyphoplastie). Anschließend wird er von außen zwei bis vier Wochen lang bestrahlt. Minimalinvasive chirurgische Verfahren stehen für die Behandlung von Schmerzen ebenfalls zur Verfügung, falls z.B. eine Strahlentherapie nicht möglich ist. Ein solches Verfahren, das speziell für die Wirbelsäule und den Knochen entwickelt wurde nennt sich gezielte Radiofrequenz-Ablation (f-RFA): Metastasen werden von innen erhitzt, abgetötet und gleichzeitig der Knochen mit speziellem Zement wieder stabilisiert. Auch die Kypho-IORT (eine intraoperative Radiotherapie [Bestrahlung während des chirurgischen Eingriffs] und anschließende Stabilisierung des Wirbelkörpers) zählt zu den neuen minimalinvasiven Verfahren, die in den letzten Jahren entwickelt wurden. Eine Operation bei Knochenmetastasen kann aber auch Schmerzen der Patienten lindern. Üben die Metastasen Druck auf Nerven aus, werden die Schmerzen durch die Entfernung des einengenden Gewebes gemildert und auch Lähmungen können sich wieder zurückbilden. Sind die Knochen bereits zu instabil und reicht es nicht mehr aus, die Lücken mit Knochenzement zu füllen.
• CyberKnife-Therapie: Eine hochmoderne Alternative in der Therapie von Metastasen ist in ausgewählten Situationen die radiochirurgische Behandlung mit dem robotergeführten CyberKnife-System. Diese sehr präzise, submillimetergenaue Radiochirurgie mit Photonen kann Krebszellen hochdosiert und fokussiert in einer meist einmaligen Anwendung erfolgreich zerstören. Die Photonen schädigen das Erbgut der Krebszellen, die daraufhin absterben und über mehrere Wochen vom Körper abgebaut werden. Das CyberKnife ist ein Robotersystem, das mit Photonen mit einer Genauigkeit im Submillimeterbereich - also einer Präzision von unter 1 mm - behandelt. Das durchschnittliche Alter betroffener Patientinnen und Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen liegt bei 55 bis 60 Jahren.

Schmerzbehandlung

Knochenmetastasen können teilweise mit starken Schmerzen verbunden sein. Deshalb ist es wichtig, diese frühzeitig zu bekämpfen. Welches Schmerzmittel das richtige ist, wird der Arzt/die Ärztin patient*innenindividuell entscheiden. Ärztinnen und Ärzte richten sich bei der Schmerzbehandlung in der Regel nach dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Leichtere Schmerzmittel enthalten Wirkstoffe aus der Gruppe der Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), beispielweise den Wirkstoff Ibuprofen. NSAR wirken nicht nur schmerzlindernd, sondern zugleich entzündungshemmend. Auch Wirkstoffe aus der Gruppe der sogenannten Cox-2-Hemmer sind eine Möglichkeit, um gegen die Schmerzen vorzugehen.

Bewegung

Patienten sollten Bewegung bei Knochenmetastasen nicht komplett vermeiden. Dies könnte zu einer Verschlechterung des allgemeinen Gesundheitszustands führen, der ausschlaggebend für den Erfolg der Krebsbehandlung bei Skelettmetastasen ist. Patienten, die sich aus Angst vor Knochenbrüchen kaum noch bewegen, fördern das Risiko von Muskelabbau, Herz- und Kreislaufkrankheiten, Atembeschwerden, Appetitlosigkeit sowie Depressionen.

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