Midazolam Nasal: Anwendung, Dosierung und Behandlung von Krampfanfällen

Midazolam ist ein kurzwirksames Beruhigungsmittel aus der Gruppe der Benzodiazepine, das in der Notfallmedizin und Anästhesie vielfältig eingesetzt wird. Besonders die intranasale (i.n.) Applikation von Midazolam hat sich als schnell wirksame und nicht-invasive Methode zur Behandlung von Krampfanfällen, insbesondere bei Kindern und in Situationen ohne direkten intravenösen Zugang, etabliert. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung, Dosierung und wichtige Aspekte der intranasalen Midazolam-Gabe bei Krampfanfällen.

Indikationen und Wirkungsweise von Midazolam

Midazolam findet Anwendung in verschiedenen Notfallsituationen:

• Status Epilepticus: Als Akuttherapie bei anhaltenden Krampfanfällen.
• Analgosedierung / Erregungszustände: Zur Beruhigung und Sedierung bei unruhigen oder agitierten Patienten.

Midazolam wirkt zentral dämpfend, einschläfernd, angstlösend, entspannend und entkrampfend, jedoch nicht analgetisch. Der Wirkstoff bindet an GABA-Rezeptoren im Gehirn und verstärkt die Wirkung des Neurotransmitters Gamma-Aminobuttersäure (GABA). GABA führt zu einem vermehrten Einstrom von negativ geladenen Chlorid-Ionen in die postsynaptischen Nervenzellen, was zu einer Hyperpolarisation und somit zu einer Hemmung der neuronalen Aktivität führt.

Kontraindikationen

Die Anwendung von Midazolam ist kontraindiziert bei:

• Schwerer Ateminsuffizienz oder akuter Atemdepression
• Überempfindlichkeit gegen Midazolam oder andere Benzodiazepine

Dosierung und Applikationswege

Midazolam kann auf verschiedenen Wegen verabreicht werden: intravenös (i.v.), intraossär (i.o.), intramuskulär (i.m.) und intranasal (i.n.). Die Wahl des Applikationsweges hängt von der Notfallsituation und den vorhandenen Möglichkeiten ab.

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Dosierung bei Erwachsenen

• Intranasal / Intramuskulär: 10 mg (entsprechend 0,2 mg/kgKG)
• Intravenös: 10 mg (entsprechend 0,2 mg/kgKG), wobei bei Patienten < 60 Jahren 2 - 2,5 mg (max. 7,5 mg) und bei Patienten ≥ 60 Jahren 0,5 - 1 mg (max. 3,5 mg) empfohlen werden.

Dosierung bei Kindern

• Intranasal: 0,3 mg/kgKG
• Intramuskulär: 0,2 mg/kgKG

Wichtige Hinweise zur intranasalen Applikation

Bei der nasalen Gabe ist es entscheidend, konzentriertes Midazolam (15 mg / 3 ml) zu verwenden, da pro Nasenloch nur 1 ml Flüssigkeit aufgenommen werden kann. Die Applikation erfolgt idealerweise mit einem "mucosal atomization device®" (MAD) / Nasalzerstäuber, um eine feine Verteilung des Medikaments in der Nasenschleimhaut zu gewährleisten.

Intranasale Midazolam-Applikation im Detail

Die intranasale Applikation von Medikamenten, insbesondere Midazolam, hat sich als wertvolle Alternative zur intravenösen oder intramuskulären Gabe in der Notfallmedizin etabliert. Dies gilt besonders in Situationen, in denen ein i.v.-Zugang schwierig oder unmöglich ist, wie bei Krampfanfällen, unruhigen Patienten oder Kindern.

Vorteile der intranasalen Applikation

• Nicht-invasiv: Kein Nadelstich erforderlich, was die Akzeptanz bei Patienten, insbesondere Kindern, erhöht.
• Schnelle Wirkung: Rasche Absorption über die Nasenschleimhaut, was zu einem schnellen Wirkeintritt führt.
• Einfache Anwendung: Kann auch von nicht-ärztlichem Personal nach entsprechender Schulung durchgeführt werden.
• Vermeidung von i.v.-Zugang: Besonders vorteilhaft bei Patienten mit schlechtem Venenstatus oder bei unruhigen Patienten.

Durchführung der intranasalen Applikation

1. Vorbereitung:
   • Benötigte Materialien: 1-3 ml Spritze (am besten mit Luer-Lock), Nasalzerstäuber (MAD), konzentriertes Midazolam (15 mg / 3 ml).
   • Die benötigte Menge Midazolam wird in die Spritze aufgezogen.
   • Sorgfältige Beschriftung der Spritze, um Verwechslungen zu vermeiden.
2. Applikation:
   • Der Patient sollte, wenn möglich, sitzen oder liegen.
   • Der Nasalzerstäuber wird fest auf die Spritze aufgesetzt.
   • Die Spitze des Zerstäubers wird in ein Nasenloch eingeführt.
   • Unter kräftigem Druck wird das Medikament in die Nase gesprüht.
   • Pro Nasenloch sollten maximal 1 ml appliziert werden, um ein Herauslaufen zu vermeiden. Ggf. muss die Menge aufgeteilt und nacheinander in beide Nasenlöcher appliziert werden.
3. Nachbeobachtung:
   • Überwachung des Patienten auf die gewünschte Wirkung (z.B. Sistieren des Krampfanfalls, Sedierung).
   • Beobachtung auf mögliche Nebenwirkungen (z.B. Atemdepression).
   • Bei unzureichender Wirkung kann nach 1-2 Minuten eine повторная Gabe erfolgen.

Besonderheiten und Tipps

• Off-Label-Anwendung: Die intranasale Applikation von Midazolam ist in der Regel eine "off-label"-Anwendung, d.h. sie ist nicht explizit in der Packungsbeilage des Medikaments aufgeführt. Dennoch ist sie in der Notfallmedizin weit verbreitet und gilt als "good clinical practice".
• Konzentration: Es ist wichtig, hochkonzentriertes Midazolam zu verwenden, um das benötigte Volumen zu minimieren und die Absorption zu verbessern.
• Individuelle Titration: Die Dosierung sollte individuell an die klinische Wirkung angepasst werden.
• Monitoring: Bei jeder Form der Analgosedierung ist ein kontinuierliches Monitoring (z.B. Herzfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung) obligat.
• Nebenwirkungen: Die Substanzen können in der Nase brennen (v.a. bei Kindern zu beachten). Nasenbluten kann auftreten. Ansonsten sind die Komplikationen v.a. durch die Substanzen selbst bedingt.

Differenzialdiagnose und Ätiologie von Krampfanfällen

Es ist wichtig, epileptische Anfälle von Gelegenheitskrämpfen abzugrenzen. Gelegenheitskrämpfe können im Kindesalter z.B. Fieberkrämpfe sein und bei Erwachsenen Krämpfe bedingt durch Alkohol- oder Drogenabusus oder Dehydration.

Die Ätiologie des Status epilepticus wird in verschiedene Kategorien unterteilt:

• Strukturell: Zerebrale Raumforderungen, Ischämien
• Metabolisch: Elektrolytstörungen, Hypoglykämie
• Infektiös: Enzephalitis
• Immunvermittelt: Autoimmunerkrankungen
• Unbekannt: In vielen Fällen bleibt die Ursache unklar.

Diagnostik des Status Epilepticus

Die Diagnostik des Status epilepticus umfasst verschiedene Maßnahmen:

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• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, insbesondere Vorliegen einer Epilepsie, Medikamenteneinnahme, mögliche Auslöser.
• Klinische Untersuchung: Beobachtung der Anfallssemiologie, neurologischer Status.
• EEG: Elektroenzephalographie zur Bestätigung der Diagnose und zur Differenzierung verschiedener Anfallsformen.
• Laboruntersuchungen: Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Glukose, Entzündungsparameter, toxikologische Untersuchung.
• Bildgebung: CCT oder MRT des Gehirns zur Suche nach strukturellen Ursachen.

Therapie des Status Epilepticus

Die Therapie des Status epilepticus erfolgt stufenweise:

1. Initialtherapie: Gabe eines Benzodiazepins (z.B. Midazolam) i.m., i.v. oder i.n.
2. Zweite Stufe: Bei Benzodiazepin-refraktärem Status epilepticus i.v. Gabe von Levetiracetam oder Valproat.
3. Refraktärer Status Epilepticus (RSE): I.v. Propofol oder Midazolam alleine oder in Kombination oder Thiopental in anästhetischen Dosen.
4. Superrefraktärer Status Epilepticus (SRSE): Ketogene Diät, i.v. Ketamin oder inhalatives Isofluran. In Einzelfällen elektrokonvulsive Therapie oder epilepsiechirurgischer Eingriff.

Medikamentöse Therapie im Detail

Benzodiazepine

Benzodiazepine sind die Medikamente der ersten Wahl zur Durchbrechung eines akuten Krampfanfalls oder eines Status epilepticus. Sie wirken schnell und effektiv, indem sie die GABA-Rezeptoren im Gehirn verstärken.

• Midazolam: Aufgrund seiner vielfältigen Applikationswege (i.v., i.m., i.n.) ist Midazolam ein häufig verwendetes Benzodiazepin in der Notfallmedizin. Die Dosierung beträgt 0,2 mg/kgKG (maximal 10 mg) i.m., i.v. oder i.n. Bei Kindern kann die intranasale Gabe mit 0,3 mg/kgKG erfolgen.
• Lorazepam: Ein weiteres Benzodiazepin, das häufig i.v. zur Behandlung von Krampfanfällen eingesetzt wird. Die Dosierung beträgt 0,1 mg/kg (maximal 4 mg).
• Diazepam: Kann i.v. oder rektal verabreicht werden. Die rektale Gabe (0,2-0,5 mg/kg, max. 20 mg) ist eine Alternative, wenn kein i.v.-Zugang vorhanden ist.

Antiepileptika der zweiten Wahl

Wenn der Krampfanfall trotz Benzodiazepinen nicht sistiert, kommen Antiepileptika der zweiten Wahl zum Einsatz:

• Levetiracetam (LEV): Ein gut verträgliches Antiepileptikum, das i.v. verabreicht werden kann. Die Dosierung beträgt 60 mg/kg (max. 4500 mg).
• Valproat (VPA): Ein weiteres Antiepileptikum, das i.v. gegeben werden kann. Die Dosierung beträgt 40 mg/kg (max. 3000 mg).
• Fosphenytoin (FPHT): Ein Prodrug von Phenytoin, das i.v. verabreicht werden kann. Die Dosierung beträgt 20 mg/kg (max. 1500 mg).
• Lacosamid: Kann ebenfalls i.v. gegeben werden (Initialdosis 5 mg/kg über 15-30 min).

Narkosemittel

In refraktären Fällen, in denen die Anfälle trotz Benzodiazepinen und Antiepileptika persistieren, können Narkosemittel eingesetzt werden, um einen therapeutischen Koma zu induzieren:

• Propofol: Ein kurzwirksames Narkosemittel, das i.v. als Bolus (1-2 mg/kg) und anschließend als Dauerinfusion gegeben werden kann.
• Midazolam: Kann auch in höheren Dosen als Dauerinfusion zur Sedierung eingesetzt werden.
• Thiopental: Ein Barbiturat, das i.v. zur Narkoseeinleitung und -erhaltung verwendet werden kann.

Spezielle Patientengruppen

• Kinder: Bei Kindern sind Fieberkrämpfe häufig. Die Therapie erfolgt primär mit Benzodiazepinen (z.B. rektales Diazepam oder intranasales Midazolam).
• Schwangere: Bei Schwangeren mit Krampfanfällen muss an eine Eklampsie gedacht werden. Die Therapie erfolgt mit Magnesiumsulfat i.v.
• Patienten mit Alkoholabusus: Bei Patienten mit bekanntem Alkoholabusus oder Verdacht auf Alkoholentzugskrämpfe sollte Thiamin (Vitamin B1) i.v. verabreicht werden.

Wichtige Hinweise und CAVE

• "Off-label" Anwendung: Insbesondere die intranasale Applikation von Midazolam ist größtenteils eine "off-label" Anwendung.
• Verlängerte Zeit bis zum Wirkeintritt beachten.
• Individuelle Reaktion: Intranasale Medikamente zeigen oft eine sehr individuelle Reaktion, daher ist eine schrittweise Titration der Dosis empfehlenswert.
• Maximales Volumen: Primär maximal 1ml pro Nasenloch applizieren (bei Erwachsenen ev. bis zu 2ml, Wirksamkeit dann aber potenziell verringert); dann nach 1-2 Min. nachdosieren, um die gewünschte Menge zu erreichen.
• Verwechslungsgefahr: Aufgrund der höheren Konzentrationen bei intranasaler Applikation besteht Verwechslungsgefahr bei i.v.-Injektion. Ein fertig gepacktes „Intranasal-Päckchen“ mit Spritzen, Adapter und höher konzentrierter Medikation kann Verwechslungen vermeiden.

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