Migräne ist eine neurologische Erkrankung, von der in Deutschland fast neun Millionen Menschen betroffen sind. Migräne ist nicht einfach nur Kopfschmerz. Der Leidensdruck ist besonders hoch, wenn Migräne chronisch wird. Eine Migräneattacke kann den Alltag stark einschränken und erfordert oft schnelles Handeln. Grundsätzlich wird bei der Therapie von Migräne zwischen der Akuttherapie und Intervallprophylaxe unterschieden. Dieser Artikel beleuchtet, was bei einer akuten Migräneattacke zu tun ist, wann es sich um einen Notfall handelt und welche Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen.
Akuttherapie bei Migräne
Bei der Therapie von Migräne wird grundsätzlich zwischen der Akuttherapie und der Intervallprophylaxe unterschieden. Die Akuttherapie zielt darauf ab, die Symptome einer Migräneattacke so schnell und effektiv wie möglich zu lindern.
Nicht-Opioid-Analgetika
Analgetika wirken über unterschiedliche biochemische Mechanismen auf die Schmerzentstehung, Schmerzweiterleitung oder Schmerzverarbeitung ein und führen so zu einer Abschwächung oder Modifikation des Schmerzes. Sie lassen sich hinsichtlich ihrer Chemie, ihres Wirkungsorts, ihrer Wirkungsdauer, ihrer Wirkungsstärke und ihres Wirkungsspektrums einteilen. Die Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) wird bei akuten Migräneattacken möglichst frühzeitig empfohlen. Bei Verwendung therapeutischer Dosen wird eine Analgesie erreicht, ohne die sensorische Wahrnehmung und andere wichtige Funktionen des ZNS zu beeinflussen.
Triptane
Triptane sind die Wirkstoffe mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken. Sie sollten bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneanfällen, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, eingesetzt werden. Bei mittelschweren bis schweren Attacken und unzureichender Wirksamkeit von NSAR kommen Triptane zum Einsatz. Triptane stimulieren Serotonin (5-Hydroxytryptamin)-Rezeptoren, die bei der Entstehung einer Migräne eine wichtige Rolle spielen. Nach heutigem Kenntnisstand sind bei einer Migräneattacke die Blutgefäße im Gehirn aufgrund eines Serotonin-Ungleichgewichts erweitert. Die Aktivierung von 5-HT1B-Rezeptoren durch ein Triptan veranlasst eine Verengung der erweiterten Blutgefäße in der Hirnhaut. Darüber hinaus werden 5-HT1D-Rezeptoren aktiviert, die dann die Freisetzung von entzündungsfördernden Neuropeptiden aus sensorischen Nervenendigungen in Blutgefäßen der Hirnhaut und die Schmerzweiterleitung im trigeminalen System inhibieren.
Die einzelnen Substanzen dieser Gruppe unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Wirkstärke und des Zeitpunktes ihres Wirkeintritts. Die längste Halbwertzeit hat Frovatriptan (26 Stunden), das sich durch eine besonders lange klinische Wirkdauer auszeichnet.
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Triptane sind in verschiedenen Applikationsformen erhältlich, zum Beispiel als Schmelztablette, Nasenspray oder subkutane Injektion. Die Sumatriptan-subkutan-Injektion (6 mg) ist die wirksamste Therapie bei akuten Migräneattacken. Eletriptan und Rizatriptan sind nach den Ergebnissen von Meta-Analysen die wirksamsten oralen Triptane. Almotriptan und Eletriptan weisen das beste Nebenwirkungsprofil auf, während Naratriptan und Frovatriptan die längste Halbwertzeit haben. Die Kombination von Triptanen mit Naproxen ist wirksamer als eine Monotherapie, wobei die zusätzlichen Therapieeffekte jedoch nicht als hoch eingeschätzt werden und die Nebenwirkungsraten bei kombinierter Therapie höher sind.
Mutterkornalkaloide
Mutterkornalkaloide sind partielle Agonisten an α-Adrenorezeptoren und an Serotoninrezeptoren. Sie aktivieren Dopaminrezeptoren (Ausschüttung von Prolaktin und Somatotropin wird gehemmt) und führen zu einer Kontraktion der glatten Muskulatur von Gefässen und der Gebärmutter. Ergotamin ist zwar in der Akuttherapie der Migräne wirksam, die Wirksamkeit ist in prospektiven Studien jedoch schlecht belegt. Darüber hinaus sind die Nebenwirkungen im Vergleich zu Triptanen und anderen Akuttherapeutika erhöht. Ergotamin-haltige Arzneimittel zählen deshalb nicht mehr als Therapeutika der 1. Wahl. Triptane sind Mutterkornalkaloiden bezüglich der Wirksamkeit überlegen. Deshalb sollten letztere nur in Ausnahmefällen zur Behandlung akuter Migräneattacken eingesetzt werden.
CGRP-Inhibitoren
Die CGRP-Inhibitoren verhindern die Effekte des inflammatorischen Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP) bei einem Migräneanfall. Der Entzündungsmediator CGRP wird unter anderem in den Nervenfasern des Trigeminus gebildet und während der Migräneattacke freigesetzt. Das Neuropeptid bindet an entsprechende G-Protein-gekoppelte Rezeptoren der glatten Muskulatur intrakranieller Gefäße. Die folgende Signaltransduktion resultiert in der Phosphorylierung verschiedener Effektorproteine wie nozizeptive NMDA-Rezeptoren, was zur Schmerzsensibilisierung führen kann. Über eine Senkung der Calciumkonzentration kommt es weiterhin zur Gefäßdilatation. Diese beiden Wirkungen tragen maßgeblich zum Migränekopfschmerz bei.
Die CGRP-Inhibitoren verhindern die Effekte des Neuropeptids durch hoch spezifische und affine Antikörperbindung an ihr jeweiliges Target. Der Antikörper Erenumab bindet an den CGRP-Rezeptor, er weist dabei keine signifikante Aktivität gegen andere Calcitonin-Rezeptoren auf. Der IgG2-Antikörper Fremanezumab und der IgG4-Antikörper Galcanezumab fangen stattdessen den Liganden CGRP direkt ab. Das ist bei der Migränetherapie zu beachten.
Antiemetika
Antiemetika wirken sich in der Migräneattacke positiv auf Übelkeit und Erbrechen aus. Werden die Kopfschmerzen von vegetativen Reizsymptomen wie Nausea und Emesis begleitet, sollten die Analgetika zwingend mit antiemetischen Wirkstoffen kombiniert werden. Selbst Patienten, die keine Übelkeit zeigen, werden aufgrund der prokinetischen Wirkung Antiemetika nahegelegt, die idealerweise 10-20 Minuten vor den Analgetika eingenommen werden.
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Wichtige Hinweise zur Akuttherapie
Die Wirksamkeit der Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken ist höher, wenn diese früh in der Attacke eingenommen werden oder wenn der Kopfschmerz noch leicht ist. Die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 liegt für Triptane bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat. Triptane sollten nicht bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Krankheiten wie Angina pectoris, koronarer Herzkrankheit (KHK), nach transienter ischämischer Attacke (TIA), Herzinfarkt und Schlaganfall oder bei fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) eingesetzt werden.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Akuttherapie
Mitunter sprechen Patienten mit einem akuten Migräneanfall auf Akupunktur-Behandlungen an. Für die Wirkung der traditionellen chinesischen Akupunktur gibt es eine geringe Evidenz. Akupunktur und Sumatriptan waren in zwei randomisierten Studien etwa gleichwertig wirksam, gegenüber Placebo sogar signifikant überlegen. Hilfreich kann eine selbst durchgeführte Akupressur mit Druck auf die Schläfen- und Nackenmuskulatur sein. Bewährt hat sich eine Kühlung der Stirn und/oder des Nackens z. B. mit einem „Coldpack“ aus dem Eisschrank oder durch Auftragen von Pfefferminzöl auf die Stirn und den Nacken beidseits, das durch Verdunstung ebenfalls kühlt. Atemtechnik (z. B.
Therapieempfehlungen für leichte und schwere Migräneattacken
Die aktuelle S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ empfiehlt bei leichten Migräneanfällen die Einnahme von Acetylsalicylsäure und NSAR, auch kombiniert mit Coffein.
Als Analgetika sind empfohlen:
- Acetylsalicylsäure (ASS 1000 mg oder ASS 900 mg + MCP 10 mg p.o.)
- Ibuprofen (200/400/600 mg p.o.)
- Metamizol 1000 mg p.o. oder i.v.
- Diclofenac-Kalium 50 mg/100 mg p.o.
- Kombinationsanalgetika: 2 Tabletten ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + Coffein50/65 mg)
Bei Kontraindikation von NSAR: Paracetamol 1000 mg oder Metamizol 1000 mg p.o. Bei Übelkeit und Erbrechen empfehlen die Leitlinienexperten 10 mg Metoclopramid p.o. (ggf. supp.) oder 10 mg Domperidon p.o.
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Gemäß der Leitlinie sind Analgetika und NSAR bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam, wobei die Wirkung für Acetylsalicylsäure und Ibuprofen am besten belegt ist. Die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 liegt für Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat, für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat. Opioid-Analgetika und Tranquilizer sind zur Behandlung akuter Migräneattacken ungeeignet und sollen daher nicht verwendet werden.
Bei einer mittelschweren bis schweren Migräneattacke sowie bei (bekanntem) fehlendem Ansprechen auf die zuvor genannten Analgetika werden Triptane (5-HT1B/1D-Agonisten) eingesetzt. Mittel der ersten Wahl sind Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. Falls eine Monotherapie nicht ausreicht, ist die Kombination mit einem NSAR möglich. Stehen Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund, sind subkutane, nasale und rektale Applikationsformen zu wählen. Bei Wiederkehr-Kopfschmerz kann nach initialer Wirksamkeit eines Triptans nach frühestens zwei Stunden eine zweite Dosis gegeben werden. Alternativ ist eine initiale Kombinationstherapie aus einem Triptan + lang wirksamem NSAR (zum Beispiel Naproxen) möglich.
Die Leitlinienautoren geben folgende Therapieempfehlungen:
- Triptane mit schnellem Wirkeintritt:
- Sumatriptan 6 mg s.c.
- Eletriptan 20/40/80 mg p.o.
- Rizatriptan 5/10 mg p.o.
- Zolmitriptan 5 mg nasal
- Triptane mit mittelschnellem Wirkeintritt und länger anhaltender Wirkung:
- Sumatriptan 50/100 mg p.o.
- Zolmitriptan 2,5/5 mg p.o.
- Almotriptan 12,5 mg p.o.
- Triptane mit langsamem Wirkeintritt und langanhaltender Wirkdauer:
- Naratriptan 2,5 mg p.o.
- Frovatriptan 2,5 mg p.o.
Triptane werden heute häufig in der Akuttherapie von Migräneattacken eingesetzt. Aufgrund ihrer vasokonstriktorischen Wirkung sollen sie nicht in der Aura-Phase, sondern erst bei Einsetzen des Kopfschmerzes gegeben werden.
Notfall-Akutmedikation und Status migraenosus
Als Notfall-Akutmedikation bei Migräneattacken empfiehlt die Leitlinie 10 mg Metoclopramid i.v. sowie 1000 mg Lysin-Acetylsalicylat i.v. oder 6 mg Sumatriptan s.c.. Von einem Status migraenosus wird gesprochen, wenn die Migränesymptome länger als 72 Stunden anhalten. Nach Expertenkonsens der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DNG) erfolgt die Therapie durch die einmalige Gabe von 50-100 mg Prednison oder 4-8 mg Dexamethason. Hält die Migräne-Attacke länger als 72 Stunden an und kommen weitere Beschwerden wie Erbrechen und Übelkeit hinzu, handelt es sich womöglich um einen „status migraenosus“, einen Notfall.
Migränetherapie bei Kindern und Jugendlichen
Migräneattacken bei Kindern werden mit 10 mg Ibuprofen pro Kilogramm Körpergewicht, 500 mg Acetylsalicylsäure (ab dem 12. Lebensjahr) oder 15 mg Paracetamol pro Kilogramm Körpergewicht (2. Wahl) behandelt. Bei Paracetamol sind die kritischen kumulativen Dosierungen zu beachten. Bei erforderlicher antiemetischer Intervention ist Domperidon (Zulassung für Kinder ab zwölf Jahren) das Mittel der Wahl. Metoclopramid sollte wegen des erhöhten Risikos für akute extrapyramidale Bewegungsstörungen und Spätdyskinesien nicht verwendet werden. Bei Kindern und Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind zur Behandlung von Migräne 10 mg Sumatriptan und 5 mg Zolmitriptan als Nasenspray zugelassen. Mittlerweile liegen ausreichende Daten vor, die für einen Einsatz von Triptanen sprechen, wenn Kinder und Jugendliche nur unzureichend auf eine Akuttherapie mit Analgetika ansprechen. Nach entsprechender Aufklärung sind 10-20 mg Sumatriptan als Nasenspray, 2,5-5 mg Zolmitriptan als Tabletten, 5-10 mg Rizatriptan als Tabletten und 12,5 mg Almotriptan als Tabletten zu rechtfertigen.
Wann ist ein Notarzt zu rufen?
Kopfschmerzen können ein Grund sein, einen Notarzt bzw. einen Krankenwagen zu rufen. Kopfschmerzen sind besonders gefährlich, wenn sie schlagartig innerhalb von Sekunden einsetzen. Dies kann ein Zeichen für eine Blutung im Gehirn sein. Diese Art von Kopfschmerzen wird oft begleitet von Nackensteifigkeit und Bewusstseinsstörungen. Wenn Kopfschmerzen über Tage langsam, aber stetig an Intensität zunehmen, kann dies auf eine Verengung oder Entzündung von Gefäßen hindeuten. Auch diese Art von Kopfschmerzen sollte sofort behandelt werden. Je nach Ausprägung kann es bei älteren Menschen zusätzlich zu einer Erblindung eines oder beider Augen kommen. Ein Notfall liegt ebenfalls vor, wenn die Kopfschmerzen von schwerwiegenden Allgemeinsymptomen begleitet werden. Kopfschmerzen mit gleichzeitigem Fieber über 39,5 Grad können ein Zeichen für eine Gehirnhautentzündung sein. Alarmierend ist es auch, wenn die Kopfschmerzen von neurologischen Ausfallerscheinungen begleitet werden, wie dem Nachziehen eines Beines, Schielen oder Sprachstörungen.
Medikamentöse Migräneprophylaxe
Die Indikation zu einer medikamentösen Migräneprophylaxe ergibt sich aus besonderem Leidensdruck, Einschränkung der Lebensqualität und dem Risiko eines Medikamentenübergebrauchs. Die Auswahl eines Migräneprophylaktikums sollte sich an der Häufigkeit der Kopfschmerzattacken (episodisch vs. chronisch), Begleiterkrankungen und individuellen Bedürfnissen des Patienten orientieren. Medikamente zur Migräneprophylaxe sind einschleichend zu dosieren. Eine Migräneprophylaxe gilt als erfolgreich, wenn sich die Migränetage um ≥ 50 Prozent verringern.
Am besten durch kontrollierte Studien belegt ist die prophylaktische Wirkung der Betablocker Propranolol und Metoprolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin, der Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat sowie des trizyklischen Antidepressivums Amitriptylin. Eine Meta-Analyse von 121 placebokontrollierten Studien ergab eine Wirksamkeit in mindestens drei Studien für Amitriptylin, Flunarizin, Propranolol, Topiramat und Valproinsäure. In mindestens zwei Studien waren drei ACE-Hemmer (Enalapril, Lisinopril, Captopril), zwei Angiotensinrezeptorblocker (Candesartan, Telmisartan), zwei Antikonvulsiva (Lamotrigin, Levetiracetam) und die Betablocker Atenolol, Bisoprolol und Timolol wirksam. In der Prophylaxe der chronischen Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln wurden Topiramat und Onabotulinumtoxin A eine Wirksamkeit bescheinigt.
CGRP-abhängige Medikamente
Im Juli 2018 hat Erenumab (Aimovig) als erster monoklonaler Antikörper (monoclonal antibodies = MOAB oder mAbs) die EU-Zulassung zur Migräneprophylaxe erhalten. Im November 2018 folgte Galcanezumab (Emgality), im März 2019 Fremanezumab (Ajovy). Seit Januar besitzt Eptinezumab (Vyepti) als vierter Antikörper zur Migräneprophylaxe die Zulassung in der EU. Anders als die drei bisher zugelassenen s.c.-Präparate muss Vyepti intravenös verabreicht werden. Erenumab ist der einzige vollhumane MOAB und zudem als einziger gegen den CGRP-Rezeptor gerichtet. Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab richten sich gegen den Liganden CGRP selbst. Alle mAbs sind zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patienten mit mehr als vier Migränetagen pro Monat (MMT) geeignet. Als sogenannte „large molecules“ von um die 150 kDa können sie eine intakte Blut-Hirn-Schranke faktisch nicht überwinden. Daher gelten die Therapieeffekte als hauptsächlich peripher vermittelt. Die CGRP(Rezeptor)Antikörper konnten in jeder Zulassungsstudie überzeugen und gegenüber Placebo die monatlichen Kopfschmerztage signifikant reduzieren. Ebenso kam es bei Patienten, die zugleich die Kriterien für einen Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch erfüllten, sowie bei Patienten mit therapierefraktärer Migräne zu einer signifikanten Abnahme der monatlichen Kopfschmerztage. Das Dosierungsintervall beträgt in der Regel 28 Tage bzw. einen Monat. Fremanezumab kann auch als 3‑fache Injektion für drei Monate mit vergleichbarer Wirksamkeit verabreicht werden. Bei Galcanezumab wird zu Beginn der Behandlung eine doppelte Dosis mit 240 mg gegeben (loading dose), danach Einfachdosen von 120 mg. Bei Erenumab kann zwischen 70 und 140 mg gewählt werden, wobei die Wirksamkeit von 140 mg …
Leben mit Migräne: Tipps für den Alltag
Mit chronischer Migräne zu reisen, bedeutet immer ein bisschen mehr Aufwand. Medikamente, Notfallpläne, ärztliche Unterstützung - all das muss bedacht sein. Aber es ist machbar.
Migräne-Pass und Notfallplan
Zusätzlich zu den Medikamenten sollte man immer einen Migräne-Pass bei sich tragen. Darin steht genau, welche Medikamente man nimmt und welche Behandlung man im Notfall benötigt. Sollte man einmal in ein Krankenhaus müssen, wissen die Ärztinnen und Ärzte sofort, wie sie einem helfen können. Es ist ratsam, einen persönlichen Migräne-Pass zu haben, der die Häufigkeit, Symptome und Medikamente dokumentiert. Das hilft besonders bei einem Arztgespräch, wenn die Ärztin oder der Arzt einen noch nicht kennt. Für den Ernstfall sollte man vorgesorgt haben. Was unterwegs bei Migräne hilft:
- Persönlicher Migräne-Pass, am besten digital und in Papierform.
- Medikamente im Beutel
- Im Camper, im Rucksack und sogar im Portemonnaie hat man immer Vorräte dabei.
- Kontaktliste Telefonnummern der wichtigsten Ärztinnen und Ärzten, sowie Notfallnummern.
- Geplante Ruhetage Man sucht sich bewusst Stellplätze oder Campingplätze, auf denen man im Notfall auch mehrere Tage bleiben kann. So bleibt man flexibel - selbst, wenn einen die Migräne mitten auf der Reise überrascht.
Weitere Tipps zur Vorbeugung
- Ursache ermitteln: Versuch, deine Migräneauslöser herauszufinden und diese wenn möglich zu meiden. Auch dabei kann es sinnvoll sein, ein Migränetagebuch zu führen. Hier notierst du, in welchen Situationen die hämmernden Schmerzen auftreten, wie lange diese anhalten und wie stark sie sind. Bewerte die Auslöser jedoch nicht über. Längst nicht jede Attacke hat einen konkreten Auslöser, den du hättest vermeiden können.
- Andere Betroffene suchen: Menschen mit Migräne hilft es oft, sich über ihre Erkrankung auszutauschen. In Deutschland unterstützt die Migräneliga bei der Suche nach einer Selbsthilfegruppe und ist dir auch dabei behilflich, wenn du selbst eine gründen möchtest. Nur Mut! Weltweit sind circa 15 Prozent der Menschen von Migräne betroffen - du bist nicht allein.
- Medikamente: Präventive Medikamente können die Zahl der monatlichen Migräne-Attacken reduzieren. Derzeit kommen vor allem Medikamente, die ursprünglich gegen andere Krankheiten wie Herzerkrankungen verwendet wurden, zum Einsatz. Sprech mit deinem Arzt über mögliche Prophylaktika.
- Sport: Komm in Bewegung und werde aktiv. So kannst du einen wichtigen Beitrag zur Vorbeugung von Migräne-Attacken leisten. Unser Tipp gegen Migräne: Wähl eine moderate Sportart wie Yoga, Walking, Wassergymnastik oder Langlaufen - meide Krafttraining. Mute dir anfangs nicht zu viel zu, denn auch eine Migräne nach Sport ist möglich.
- Entspannung: Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelentspannung nach Jacobson können dir helfen, eine Attacke weniger stark wahrzunehmen, oder deren Anzahl zu reduzieren. Schau dich bei deiner Krankenkasse oder einer Volkshochschule nach entsprechenden Kursen um. Eine wichtige Rolle beim Leben mit Migräne spielt zudem das seelische Wohlbefinden. Versuch, so oft es geht abzuschalten und die Ansprüche an dich und andere nicht allzu hochzusetzen.