Die Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität einhergeht. In den letzten Jahren haben sich monoklonale Antikörper, die gegen das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) oder dessen Rezeptor gerichtet sind, als eine vielversprechende Therapieoption zur Migräneprophylaxe etabliert. Dieser Artikel beleuchtet die aktuelle Erstattungslage von CGRP-Antikörpern in Deutschland, die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Medikamente sowie die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen.
CGRP-Antikörper: Ein Überblick
CGRP spielt eine Schlüsselrolle bei der Entstehung von Migräneattacken. Es handelt sich um ein Neuropeptid, das an der nozizeptiven Signalübertragung und der Vasodilatation beteiligt ist. Während einer Migräneattacke steigt der CGRP-Spiegel an, was zu Entzündungsreaktionen an den Hirnhäuten, einer Erweiterung der Blutgefäße und einer verstärkten Schmerzwahrnehmung führt.
CGRP-Antikörper greifen gezielt in diesen Mechanismus ein, indem sie entweder das CGRP-Molekül selbst (Fremanezumab, Galcanezumab, Eptinezumab) oder den CGRP-Rezeptor (Erenumab) blockieren. Dadurch wird die CGRP-Signalübertragung gehemmt und die Entstehung von Migräneattacken reduziert.
Zugelassene CGRP-Antikörper in Deutschland
In Deutschland sind derzeit vier CGRP-Antikörper für die prophylaktische Behandlung von Migräne zugelassen:
- Erenumab (Aimovig®): Ein Antikörper, der am CGRP-Rezeptor angreift.
- Fremanezumab (Ajovy®): Ein Antikörper, der das CGRP-Molekül selbst blockiert.
- Galcanezumab (Emgality®): Ebenfalls ein Antikörper, der CGRP bindet.
- Eptinezumab: Bindet ebenfalls an den CGRP-Liganden.
Applikation der CGRP-Antikörper
Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab, die den Liganden CGRP binden, sowie der CGRP-Rezeptor-Antikörper Erenumab sind für die prophylaktische Behandlung ab 4 Migränetagen im Monat sowohl der episodischen als auch der chronischen Migräne zugelassen. Bis auf Eptinezumab, welches alle 12 Wochen intravenös verabreicht wird, werden sie subkutan injiziert. Die Applikation erfolgt entweder subkutan (Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab) oder intravenös (Eptinezumab). Erenumab, Galcanezumab und Fremanezumab sind als Fertigpens verfügbar und werden subkutan am Abdomen, am Oberschenkel, an der Außenseite des Oberarms oder in den Gesäßbereich appliziert. Eine intravenöse oder intramuskuläre Applikation darf nicht erfolgen. Werden wiederholte Injektionen verabreicht, sollte die Injektionsstelle gewechselt werden. Patienten sollen nach angemessener Schulung die Arzneimittel selbst verabreichen können.
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Wirksamkeit und Verträglichkeit
Alle Antikörper sind gegen Placebo gut wirksam, auch Real-World Daten zeigen positive Effekte. In klinischen Studien haben alle vier CGRP-Antikörper eine signifikante Reduktion der Migränetage und eine Verbesserung der Lebensqualität gezeigt. Die 50-%-Responderraten für die monoklonalen Antikörper lagen zwischen 39 % und 62 % bei episodischer Migräne, bei chronischer Migräne zwischen 27 % und 57 % bei allerdings unterschiedlichen Placeboraten in den einzelnen Studien. Die Reduktion der Migränetage im Vergleich zu Placebo liegt zwischen −1,3 und −1,9 Tagen für die episodische Migräne und bei −1,7 bis −2,5 Tagen für die chronische Migräne pro 4 Wochen.
Ein besonderer Vorteil der CGRP-Antikörper ist ihre gute Verträglichkeit. Da sie sehr spezifisch wirken und die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden, treten kaum zentrale Nebenwirkungen auf. Typische Nebenwirkungen sind Schmerzen an der Injektionsstelle und allergische Reaktionen. Erenumab kann in seltenen Fällen zu Verstopfung führen.
Erstattungsvoraussetzungen in Deutschland
Aufgrund der hohen Behandlungskosten kommen die CGRP-Antikörper Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab insbesondere bei Patienten in Frage, die auf keine der herkömmlichen medikamentösen Therapien/Wirkstoffklassen (Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin und Onabotulinumtoxin A bei der chronischen Migräne) angesprochen haben, für die diese nicht geeignet sind oder die diese nicht vertragen haben. An diese Bedingungen wurde auch die Erstattungsfähigkeit vom Gemeinsamen Bundesausschuss geknüpft.
Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) sieht eine Übernahme der Therapiekosten durch die gesetzliche Krankenversicherung bei Patienten mit episodischer Migräne vor, wenn mindestens die folgenden 5 zugelassenen medikamentösen Prophylaktika Betablocker (Metoprolol oder Propranolol), Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure und Amitriptylin nicht wirksam waren, nicht vertragen wurden oder wenn gegen deren Einnahme Kontraindikationen oder Warnhinweise bestehen. Bei Patienten mit chronischer Migräne wird als zusätzliches Kriterium empfohlen, dass diese nicht auf eine Therapie mit OnabotulinumtoxinA angesprochen haben.
Eine Ausnahme gibt es jedoch für Erenumab. Für dieses Medikament konnte in einer Vergleichsstudie mit Topiramat eine bessere Verträglichkeit sowie eine bessere Effektivität nachgewiesen werden. Für seine Verschreibung ist daher nur noch eine Vortherapie nachzuweisen.
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Spezielle Situation bei Medikamentenübergebrauch
Die Behandlung von Migränepatienten mit gleichzeitigem Medikamentenübergebrauch (MO) oder Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (MOH) ist ein großes Problem in der klinischen Praxis. Dabei ist allerdings ungeklärt, ob sich im Einzelfall die Migräne verschlechtert hat und deshalb mehr Akutmedikation eingenommen wird oder ob die häufige Einnahme von Akutmedikation die Migräne verschlechtert. MO ist definiert als die Einnahme von Triptanen oder analgetischen Mischpräparaten an ≥ 10 Tagen pro Monat oder von Analgetika an ≥ 15 Tagen pro Monat. Bestehen zusätzlich an mehr als 15 Tagen im Monat Kopfschmerzen, spricht man von MOH. Wenn eine Schulung oder Aufklärung scheitert, wird die Einleitung einer prophylaktischen Therapie empfohlen oder eine Medikamentenpause empfohlen. Darüber hinaus ist ein Rückfall nach einer Medikamentenpause ein häufiges Problem.
Eine retrospektive Real-World-Studie aus Deutschland bestätigt die Wirksamkeit der Antikörper gegen CGRP (Calcitonin gene-related peptide) oder den CGRP-Rezeptor bei Migränepatienten mit zusätzlichem Übergebrauch von Akutmedikation (MO) oder mit chronischem Kopfschmerz bei Übergebrauch von Akutmedikation (MOH).
Hinweise zur Verordnung
Vor ihrem Einsatz sollten jedoch die nach den Leitlinien der DGN und DMKG empfohlenen Prophylaktika probiert worden sein. Die Einleitung der Behandlung mit CGRP-Antikörpern sollte durch in der Diagnostik und Therapie der Migräne erfahrene Ärzt:innen erfolgen. Des Weiteren sollte der Behandlungserfolg drei bzw. sechs Monate (bei Eptinezumab) nach Start der Therapie beurteilt und bei der Weiterbehandlung regelmäßig überprüft werden.
Um den Therapieerfolg zu messen und auf Anfrage nachweisen zu können, sollte ein Kopfschmerztagebuch dauerhaft geführt und ggf. Fragbögen wie der MIDAS und HIT-6 erhoben werden. Die Wirkung sollte je nach Präparat und Vorliegen einer episodischen oder chronischen Migräne nach ca.
Die Arzneimittelauswahl im konkreten Versorgungsgeschehen sollte in enger Abstimmung und intensiver Begleitung zwischen den Verordnenden und den Patientinnen und Patienten erfolgen (sog. „shared decision“). Für die standardisierte Dokumentation wird ein Dokumentationsbogen bereitgestellt. Darin können die bisherigen Arzneimitteltherapien zur Migränevorbeugung mit zugelassenen Wirkstoffen erfasst werden. Die strukturierte Dokumentation der verordneten CGRP-Antikörper sowie der Vortherapien bietet den teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten Regresssicherheit. Zur einfachen digitalisierten Verlaufs- und Erfolgskontrolle kann die Sprechstunden-Checkliste aus der Migräne-App genutzt werden (kostenloser Download in den Appstores für iOS und Android).
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MSVV CGRP-Antikörper
Im Rahmen des Migräne-SV-Vertrages können sämtliche Formen der Migräne entsprechend ICD G43.x behandelt werden. Es wurden mindestens zwei dokumentierte Vortherapien mit zugelassenen Wirkstoffen zur Migräneprophylaxe durchgeführt, die nicht wirksam, nicht verträglich waren bzw. Der Vertrag ist offen für den Beitritt weiterer Krankenkassen. Sie werden von einem CGRP-Antikörper auf einen anderen CGRP-Antikörper umgestellt. Die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte sind nicht an den Einsatz eines bestimmten Arzneimittels gebunden. Es besteht der völlige Erhalt der ärztlichen Therapiefreiheit. Diese werden als sog. Fokusarzneimittel behandelt.
Der Migräne-SV-Vertrag strebt gemäß § 130a Abs. 8 SGB V auch an, den Verordnungsanteil rabattierter Arzneimittel zu erhöhen und damit die Wirtschaftlichkeit der Versorgung (§ 12 SGB V) zu verbessern. Bei der Arzneimittelauswahl und bei der Arzneimittelumstellung ist im Hinblick auf die innovativen Arzneimittel eine intensive Begleitung zur Verlaufs- und Erfolgskontrolle Voraussetzung. Sollten sich neben der Arzneimittelgruppe der CGRP-Antikörper zukünftig neue Therapieprinzipien ergeben (s. Abb. 1), erfolgt eine Verständigung über die Aufnahme dieser in den Migräne-SV-Vertrag.
Sicherheitsaspekte
Es liegen nur begrenzte Erfahrungen zur Anwendung von CGRP-(Rezeptor-)Antikörper bei Schwangeren vor, sodass diese bei Kinderwunsch, Schwangerschaft/Stillzeit auch nicht angewendet werden sollen. CGRP scheint auch eine protektive Rolle bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zu spielen, sodass bei diesen Patienten eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen sollte. Da CGRP weitere Funktionen besitzt, sollte die Antikörpertherapie auch bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung, ischämischem Insult, Subarachnoidalblutung oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit sowie COPD, pulmonaler Hypertension, M. Raynaud, Wundheilungsstörungen sowie nach Organtransplantationen zurückhaltend eingesetzt werden.
Da es sich um eine neue Wirkstoffgruppe handelt, zu der bislang nur begrenzt klinische Erfahrungen vorliegen, sollten Nebenwirkungen konsequent an das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) gemeldet werden, um etwaige Risiken frühzeitig zu erfassen.
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