Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist, oft begleitet von Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen und Lichtempfindlichkeit. Die Erkrankung beeinträchtigt die Lebensqualität der Betroffenen erheblich und führt zu Einschränkungen im Beruf und im sozialen Leben. Umso wichtiger sind Fortschritte in der Migräneforschung und die Entwicklung neuer Therapieansätze. Dieser Artikel fasst die neuesten Erkenntnisse und Empfehlungen zur Behandlung und Prophylaxe von Migräne zusammen, basierend auf aktuellen medizinischen Leitlinien und Forschungsergebnissen.
Aktuelle Leitlinien zur Migränebehandlung
Seit Dezember 2022 gibt es aktualisierte medizinische Leitlinien für die Therapie der Migräne. Diese Leitlinien, herausgegeben von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), dienen als Behandlungsleitfaden für Ärzte und Therapeuten. Sie basieren auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und Studien und bieten Empfehlungen für die Therapie der Erkrankung. Die Leitlinie soll die Therapiesicherheit erhöhen, das gesamte Behandlungsspektrum aufzeigen und eine klare Orientierung für Behandelnde in den Bereichen Neurologie, Schmerztherapie und Allgemeinmedizin bieten. Auch die Österreichische Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) und die Schweizerische Kopfwehgesellschaft (SKG) waren an der Erstellung beteiligt.
Die aktualisierte S1-Leitlinie ersetzt die Fassung von 2018 und enthält wichtige Neuerungen, insbesondere in der Akuttherapie mit den Substanzklassen der Gepante und Ditane. Ein wichtiger Punkt ist die Empfehlung, die Möglichkeiten der medikamentösen Prophylaxe stärker auszuschöpfen und die vorbeugende Therapie individuell an Schwere, Dauer der Erkrankung und die Lebensumstände anzupassen. Zudem werden erstmals nicht-medikamentöse Optionen wie die externe Stimulation des Trigeminusnervs sowie digitale Anwendungen (z.B. Apps) in der Leitlinie genannt.
Akuttherapie der Migräne: Neue Substanzen erweitern das Spektrum
Die aktualisierten Leitlinien beinhalten neue Substanzen, die die Therapiemöglichkeiten bei akuten Migräneattacken erweitern.
Ditane (Lasmiditan)
Für Patienten mit einem Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt empfiehlt die neue Leitlinie die Substanzklasse der Ditane (Lasmiditan). Ditane wirken selektiv an einem einzigen Rezeptor, ohne die Blutgefäße zu verengen, was ein Vorteil gegenüber Triptanen ist, die bei diesen Risikogruppen kontraindiziert sind. Ditane unterbrechen die Freisetzung von pronozizeptiven Neurotransmittern und erweitern so die Möglichkeiten der Akuttherapie erheblich. Lasmiditan hat sich in Dosierungen von 50 mg, 100 mg und 200 mg zur Behandlung akuter Migräneattacken als wirksamer als Placebo erwiesen. Da Lasmiditan keine vasokonstriktiven Eigenschaften besitzt, kann es bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane verwendet werden. Allerdings kann es unerwünschte Wirkungen wie Müdigkeit und Schwindel verursachen, sodass bis 8 Stunden nach der Einnahme kein Kraftfahrzeug geführt und keine gefährdenden Maschinen bedient werden dürfen.
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Gepante (Rimegepant, Atogepant)
Als weitere neue Substanzklasse stehen die Gepante (Rimegepant, Atogepant) zur Verfügung. Sie docken spezifisch am CGRP-Rezeptor an und blockieren so die Effekte des Neurotransmitters CGRP, der im Migräneanfall eine wesentliche Rolle spielt. Rimegepant wurde im April 2022 in der EU für die Akutbehandlung und Prophylaxe episodischer Migräne zugelassen. Im August 2023 folgte die EU-Zulassung von Atogepant für die Prophylaxe von episodischer und chronischer Migräne in Tablettenform. In den Phase-II-Zulassungsstudien PROGRESS und ADVANCE reduzierte Atogepant bei Patienten mit chronischer Migräne die Zahl der Kopfschmerztage um 6,8 Tage (vs. 5,1 Tage unter Placebo). Bei episodischer Migräne sank die Zahl um 4,1 Tage (vs. 2,5 Tage unter Placebo). Atogepant eignet sich besonders für Patienten, die mindestens 4 Migränetage im Monat haben. Die ELEVATE-Studie hat die Wirksamkeit und Sicherheit bei Patienten mit episodischer Migräne untersucht, bei denen herkömmliche orale präventive Migränetherapien versagt haben. Atogepant war sicher und gut verträglich und zeigte im Vergleich zu Placebo eine signifikante klinisch relevante Reduktion der monatlichen Migränetage über 12 Wochen.
Ein Vorteil von Atogepant ist, dass es in Tablettenform schnell wieder abgesetzt werden kann, etwa bei Nebenwirkungen oder einer Schwangerschaft.
Triptane
Triptane (Eletriptan, Rizatriptan und Sumatriptan) gelten weiterhin als Firstline-Therapie bei akuten Migräneattacken. Sie sind die wirksamste Medikation. Neu ist die Erkenntnis, dass die Fixkombination von 85 mg Sumatriptan und 500 mg Naproxen eine bessere Wirksamkeit für Schmerzfreiheit nach 2 Stunden und für anhaltende Schmerzfreiheit bis zu 24 Stunden hat als Sumatriptan oder Naproxen allein - und das bei akzeptablen unerwünschten Arzneimittelwirkungen.
Prophylaxe der Migräne: Individuelle Therapie und längere Dauer
Neben der Akuttherapie ist eine individuell angepasste Prophylaxe wichtig, um die Frequenz, Stärke und Dauer der Migräneattacken zu vermindern und der Gefahr eines Übergebrauchs von Akutmedikamenten und der Chronifizierung des Kopfschmerzes zu entgehen. Die Leitlinie bricht mit dem bisherigen Dogma, eine medikamentöse Prophylaxe nach nur sechs bis neun Monaten zu überprüfen und maximal 12 Monate durchzuführen. Für Patienten mit längerer Migräneanamnese und Begleiterkrankungen können 12, 24 oder sogar mehr Monate Prophylaxe nötig sein. Die neue Leitlinie empfiehlt, eine vorbeugende Therapie immer von der Schwere und Dauer der Erkrankung sowie den persönlichen Kontextfaktoren abhängig zu machen.
Medikamentöse Prophylaxe
Neben den unspezifischen Medikamenten zur Migräneprophylaxe wie Betablocker oder Amitriptylin stehen bereits mehrere monoklonale CGRP(R)-Antikörper zur Verfügung. Seit 2022 ist ein vierter Antikörper, Eptinezumab, verfügbar. Als erster monoklonaler Antikörper wird er intravenös gegeben und erreicht daher schnell den therapeutischen Wirkstoffspiegel. Rimegepant ist in der Prophylaxe der episodischen Migräne jetzt gesichert wirksam und zugelassen. Eine randomisierte, doppelblinde Vergleichsstudie über 3 Monate konnte Rimegepant die gleiche Wirksamkeit wie Galcanezumab (ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor) in der Prophylaxe der episodischen Migräne bescheinigen. Die Klasse der monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor ist in der Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne gesichert wirksam und hat ein nachgewiesen sehr gutes Verträglichkeitsprofil. Für den Wirkstoff Erenumab aus dieser Klasse gibt es eine randomisierte Vergleichsstudie mit dem traditionellen Migräneprophylaktikum Topiramat, bei dem sich der Antikörper als besser wirksam und besser verträglich erwiesen hat. Atogepant 1 x 60 mg wird für die Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne empfohlen und ist auch bei Betroffenen mit Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln wirksam. Der Betablocker Propranolol hat in der Prophylaxe der chronischen Migräne eine vergleichbare Wirksamkeit wie Topiramat.
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Nicht-medikamentöse Verfahren
Die Leitlinienkommission betont ausdrücklich die Bedeutung nicht-medikamentöser Therapien. Neben bewährten Maßnahmen wie Ausdauersport und Entspannungstechniken sowie der Verhaltenstherapie steht jetzt die nicht-invasive Neurostimulation des Trigeminusnervs zur Verfügung. Der externe transkutane Reiz erfolgt über Klebeelektroden an der Stirn und hat sich gegen eine Scheinanwendung als wirksam erwiesen. Die Trigeminusstimulation eignet sich vor allem für Patientinnen und Patienten, die keine Medikamente nehmen wollen, allerdings tragen Krankenkassen bisher die Kosten nicht. Bei chronischer Migräne mit Therapieresistenz ist die Neurostimulation nicht geeignet. Hier sollte unbedingt eine neurologische Mitbetreuung erfolgen. Ergänzt wurden die nicht-medikamentösen Verfahren um digitale Anwendungen, darunter telemedizinische Angebote zu Diagnostik und Therapie sowie Smartphone-Applikationen. Diese können als Kopfschmerztagebuch konzipiert sein, andere enthalten auch therapeutische Hinweise, etwa zur Entspannung. Laut Leitlinie ist aber die klinische Effektivität dieser digitalen Anwendungen noch nicht abschließend belegt. Gesicherte Erkenntnisse zur Wirksamkeit liegen mittlerweile auch für die externe transkutane Stimulation des Nervus trigeminus im supraorbitalen Bereich (Cefaly®) vor als nicht-medikamentöse Akut-Behandlungsoption. Ebenfalls als wirksam bei der Therapie akuter Migräneattacken gilt die Remote Electrical Neuromodulation (REN). Für Akupunktur gibt es weiterhin lediglich „Hinweise auf eine Wirkung bei der Behandlung des akuten Migräneanfalls“ - problematisch sei allerdings die Qualität der vorliegenden Studien, die keine Aussage zur Evidenz zulassen.
Weitere vielversprechende Forschungsansätze
Neben den etablierten und neuen Therapieansätzen gibt es weitere vielversprechende Forschungsansätze im Bereich der Migräne.
PACAP-38
Das Signalmolekül PACAP-38 (Pituitary Adenylate Cyclase-activating Peptide-38) ist ein potenzielles neues Ziel für künftige Therapien. PACAP-38 ist wie CGRP an der Pathophysiologie der Migräne beteiligt. Die Hemmung der PACAP-Signalübertragung könnte somit ein wirksamer neuer Ansatz zur Migräneprävention sein. Ein PACAP-Inhibitor namens Lu AG09222, ein humanisierter monoklonaler Antikörper, wurde kürzlich in einer Phase-IIa-Studie (HOPE) mit 237 Erwachsenen untersucht, die zu Studienbeginn durchschnittlich an 16,7 Migränetagen pro Monat litten. Die Infusion des Antikörpers verringerte die Anzahl der Migränetage pro Monat um 6,2 Tage, verglichen mit 4,2 Tagen unter Placebo. Zudem erreichten in der Verumgruppe mehr Patient:innen eine mindestens 50%ige Verringerung der Anzahl der Migränetage pro Monat als in der Placebogruppe (32 vs. 27%).
KATP-Kanäle
Ein weiteres interessantes Wirkziel für die Migränetherapie sind KATP-Kanäle, ATP-abhängige Kaliumkanäle, die im trigeminovaskulären System weit verbreitet sind und unter anderem an der Regulierung von Anspannung von Arterien in Gehirn und Hirnhaut mitwirken. KATP-Kanäle stehen mit Substanzen in Verbindung, die Migräneattacken auslösen können, wie CGRP, Stickoxid, PACAP und Protaglandine. Studien haben außerdem gezeigt, dass Medikamente für andere Erkrankungen, die KATP-Kanäle öffnen, bei vielen Patient:innen zu Kopfschmerzen führen können. Diese Erkenntnisse deuten darauf hin, dass KATP-Kanäle ein Ziel für zukünftige Migränetherapien sein könnten.
Signalweg bei Migräne mit Aura
Wissenschaftlern der Universität Kopenhagen gelang es, erstmals den Signalweg bei Migräne mit Aura nachzuvollziehen. Sie stießen auf ein im Zusammenhang mit Migräne bekanntes Hirnprotein, das bei Attacken mit Aura vermehrt im Hirnwasser freigesetzt wird, das Protein CGRP (Neuropeptid Calcitonin Gene-Related Peptide). Insgesamt werden bei einer Migräneattacke zwölf verschiedene Proteine in das Hirnwasser freigesetzt, wie die Forschenden ebenfalls feststellten. Der Signalweg erfolgt nun über einen bestimmten Nerven-Knotenpunkt außerhalb des Gehirns, den Ganglion trigeminale. An diesem Nervenknoten trennt sich der Trigeminus-Nerv in drei Äste auf, die in das Gesicht und den Kopf ziehen. Ausnahmsweise können so periphere Nervenzellen mit dem vorbeifließenden Protein CGRP und weiteren Proteinen im Hirnwasser in Kontakt treten. Die Wissenschaftler glauben, dass sie den primären Kommunikationskanal zwischen dem Gehirn und dem peripheren sensorischen Nervensystem (PNS) identifiziert haben, der bis zu diesem Zeitpunkt unbekannt war. Dieses Studienergebnis könnte die Forschung für Migräne-Medikamente ebnen, die vor allem auf diesen Signalweg fokussieren und das Protein CGRP hemmen.
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Ubrogepant gegen Migräne-Vorboten
Eine Nachauswertung von Daten zu Migräne-Patienten deutet darauf hin, dass das Medikament Ubrogepant auch gegen Vorboten der Kopfschmerzattacken wirken könnte. Ubrogepant konnte tatsächlich einen Teil der Attacken unterbinden. Die Ergebnisse deuten laut den Studienautoren darauf hin, dass Ubrogepant gegen häufige Vorboten-Symptome bei Migräne wirken könnte. Allerdings plädieren nicht beteiligte Fachleute ebenso wie die Forschenden selbst für eine Folgestudie, die nicht nachträglich analysiert, wie Ubrogepant die Vorboten-Symptome bei Migräne beeinflusst, sondern den Zusammenhang gezielt untersucht. Unklar ist zudem, ob auch andere Gepante ähnlich früh wirken könnten.
Bedeutung der Dokumentation und individuellen Therapie
Um die individuelle Schmerzdynamik besser zu verstehen, empfehlen Experten, ein Kopfschmerztagebuch oder einen Kopfschmerzkalender zu führen. Vorlagen gibt es im Internet zum Selberausdrucken. Noch praktischer sind entsprechende Smartphone-Apps - oft kostenlos und von Krankenkassen und Kliniken entwickelt. Jede Schmerzattacke wird in all ihren Details erfasst. Es gilt, die Symptome genau zu beobachten und zu beschreiben. Zieht es in der Stirn oder drückt es am Hinterkopf? Pocht der Schmerz einseitig hinter dem Auge oder umspannt er den ganzen Schädel? Gibt es Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Sehstörungen oder Lichtempfindlichkeit? Neben Art, Stärke und Dauer des Schmerzes sollten Medikamente sowie mögliche Auslöser, etwa Stress, Schlafverhalten, Sport, Menstruation, Rauchen, Kaffeekonsum oder die genaue Ernährung im Kopfschmerztagebuch festgehalten werden. Vor allem aber erleichtert die Dokumentation Ärzten die Diagnose. Denn je genauer und umfassender das Bild des Schmerzes ist, desto leichter kann ein Mediziner die passende Behandlung festlegen.
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