Migräne ist eine komplexe, neurovaskuläre Erkrankung des Gehirns, die weltweit Millionen Menschen betrifft. Sie steht weltweit an zweiter Stelle der am meisten beeinträchtigenden Krankheiten, bei jungen Frauen sogar an erster Stelle. Die Erkrankung bedingt eine enorme klinische und wirtschaftliche Belastung für den Einzelnen und die Gesellschaft. Charakteristisch sind nicht nur starke, einseitige Kopfschmerzen, sondern auch Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Lichtempfindlichkeit und neurologische Ausfälle.
Epidemiologie und Bedeutung
Innerhalb eines Jahres sind ca. 15% der Bevölkerung von Migräne betroffen. Nach Zahnkaries und Kopfschmerz vom Spannungstyp nimmt die Migräne den dritten Platz der häufigsten Erkrankungen des Menschen ein. Die Prävalenz der Migräne zeigt einen Gipfel im Erwachsenenalter zwischen dem 25. und 55. Lebensjahr. Am stärksten sind Betroffene zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr von Migräneattacken belastet. Bei diesen ist die Wahrscheinlichkeit für Arbeitsunfähigkeit oder vorzeitige Berentung erhöht.
Die chronische Migräne betrifft ca. 1-2 % der Bevölkerung. Das sind rund 1,66 Millionen Menschen in Deutschland. Etwa 2,5% der Personen mit episodischer Migräne entwickeln eine chronische Migräne. Die betroffenen Patienten haben 15 und mehr Kopfschmerztage im Monat. Es wird geschätzt, dass die deutsche Bevölkerung 32 Millionen Arbeitstage im Jahr durch Migräne verliert. Migräne und chronische Kopfschmerzen sind zweithäufigster Grund für kurzfristige Arbeitsunfähigkeit.
Neuronale Grundlagen und Pathophysiologie
Die genauen Ursachen für Migräne sind noch nicht vollständig entschlüsselt. Experten sind sich weitgehend einig, dass es nicht nur einen auslösenden Faktor gibt. Als relativ gesichert gilt eine genetische Komponente mit polygenetischer Disposition. Einige der betroffenen Gene spielen bei der Regulation neurologischer Schaltungen eine Rolle, andere beim oxidativen Stresslevel. Über welche biologischen Mechanismen die Mutationen eine Migräne im Detail begünstigen, ist bislang nicht geklärt.
Nach aktueller Lehrmeinung in der Migräneforschung ist die neurogene Entzündungshypothese in Verbindung mit einer neuronalen Überaktivität am wahrscheinlichsten. Demnach verändern biochemische Impulse und mechanische Reize die neuronale elektrische Aktivität im Gehirn.
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Neuronale Theorie
Der neuronalen Theorie zufolge ist Migräne auf eine neurogene Entzündung an den Gefäßen der Pia mater zurückzuführen, die über eine Stimulation afferenter C-Fasern des N. trigeminus die Kopfschmerzen auslöst (trigeminothalamischer Weg). Genauer vermittelt die retrograde Ausschüttung von Neuropeptiden und vasoaktiven Substanzen wie Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), Stickstoffmonoxid (NO), Substanz P (SP) und vasoaktives intestinales Peptid (VIP) aus den Axonendigungen von Aδ- und C‑Fasern eine perivaskuläre neurogene Entzündung der meningealen Blutgefäße.
Eine zentrale pathophysiologische Bedeutung wird dem vasodilatativ wirkenden CGRP zugeschrieben. Im Rahmen der Migränepathophysiologie sind vermutlich die CGRP-Rezeptoren im Nucleus spinalis nervi trigemini, im Ganglion trigeminale und in den Nervenenden des N. trigeminus entscheidend.
Pathomechanismus der Aura
Bei etwa einem Drittel der Betroffenen geht der Kopfschmerzattacke eine Aura voraus. Pathophysiologisch scheint eine „cortical spreading depression“ (CSD) verantwortlich zu sein. Hierbei vermindert eine sich langsam (wenige Millimeter pro Sekunde) über den Kortex ausbreitende neuronale und gliale Depolarisation die neuronale Aktivität und führt zu entsprechenden Symptomen der betroffenen Hirnregion. Im Okzipitallappen wird dementsprechend eine visuelle Aura mit beispielsweise Fortifikationen, Blitzlichtern oder Skotomen hervorgerufen; eine Ausbreitung in der Postzentralregion ist mit sensiblen Symptomen assoziiert.
Klinische Merkmale und Diagnose
Die klinischen Merkmale der Migräne sind komplex und zeigen eine umfangreiche Variabilität zwischen den Patienten. Die Häufigkeit, die Charakteristika, die Dauer sowie die Schwere der Symptome sind intra- und interindividuell sehr unterschiedlich. Auch innerhalb der Lebensspanne können die Symptome sich verändern. Der Migräneverlauf kann durch Hormonveränderungen fluktuieren. Im menstruellen Fenster können besonders schwere Attacken bei Frauen bestehen. Während der Schwangerschaft sind Migräneattacken bei vielen Frauen dagegen weniger stark ausgeprägt.
Die Migräne wird entsprechend der diagnostischen Kriterien der 3. Auflage der Internationalen Kopfschmerzklassifikation ICHD-3 diagnostiziert. Es werden heute 48 Hauptformen der Migräne unterschieden. Die wichtigsten Untergruppen sind die Migräne ohne Aura, die Migräne mit Aura, die chronische Migräne, die Migränekomplikationen, die wahrscheinliche Migräne und die episodischen Syndrome, die mit einer Migräne einhergehen können.
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Migräne-Phasen
Eine Migräneattacke kann grundsätzlich in verschiedenen Phasen ablaufen: dem Prodromalstadium, der Aura, der Kopfschmerzattacke und der Postdromalphase. Diese werden in Gänze aber nicht zwingend von jedem Patienten durchlaufen oder bemerkt. Oft fehlen klare Übergänge der einzelnen Phasen, vielmehr überlappen sich die Symptome.
Prodromalstadium
Etwa ein Drittel der Patienten nimmt Anzeichen wahr, die auf eine kommende Migräneattacke hindeuten. Diese Prodromal- oder Vorbotenphase kann Stunden bis Tage vor der eigentlichen Kopfschmerzphase auftreten und stark variieren. Typische Prodromi sind:
- Nackenschmerzen (meist ohne strukturelle Pathologie)
- häufiges Gähnen
- unspezifische Magen-Darm-Beschwerden
- Polyurie
- übermäßige Gereiztheit
- Fatigue
- Schwindel
- Blässe
- Heißhungerattacken
- Inappetenz
- Obstipation
- Konzentrationsschwierigkeiten
- Geräuschempfindlichkeit
- depressive Verstimmung
Aura-Phase
Etwa bis zu 30 Prozent aller Migränepatienten entwickeln unmittelbar vor Einsetzen des Kopfschmerzes nacheinander verschiedene neurologische Symptome.
Als häufigster Auratyp ist die visuelle Aura zu beobachten, die bei mehr als 90 Prozent der Patienten mit einer „Migräne mit Aura“ zumindest bei einigen Anfällen vorkommt. Charakteristisch ist das sogenannte Fortifikationsphänomen. Darunter wird ein sich langsam öffnendes halbes Oval mit ausgezackter, flimmernd-leuchtender Umrandung nahe dem Fixationspunkt verstanden, das sich entsprechend der kortikalen Retinopathie zur Gesichtsfeldperipherie hin nach links und rechts ausbreitet und in ihrem Zentrum ein graduell unterschiedliches absolutes oder relatives Skotom hinterlässt. Ein Gesichtsfeldausfall ist auch ohne positive visuelle Phänomene möglich.
Zweithäufiges Aurasymptom sind Sensibilitätsstörungen in Form von nadelstichartigen Parästhesien, die sich langsam vom Ursprungsort ausbreiten und größere oder kleinere Teile einer Körperhälfte einschließlich des Gesichts und/oder der Zunge erfassen können. Daran anschließend kann ein sensibles Defizit anhalten.
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Weniger häufig sind Sprachschwierigkeiten, üblicherweise aphasische Störungen in Form von Wortfindungsstörungen.
Die Aurasymptome folgen gewöhnlich aufeinander, meist beginnend mit visuellen Phänomenen, gefolgt von Sensibilitätsstörungen und gegebenenfalls einer Aphasie. Eine umgekehrte Reihenfolge oder eine andere Reihung ist beschrieben. Die anerkannte Dauer beträgt für die meisten Aurasymptome 60 Minuten, motorische Beschwerden persistieren häufig auch länger als eine Stunde.
Kopfschmerz-Phase
Der klassische Migränekopfschmerz zeigt typische Charakteristika. Meist sind die Kopfschmerzen einseitig lokalisiert, können sich aber auch auf die andere Kopfhälfte ausbreiten oder während einer Attacke die Seite wechseln. Selten beginnen Migränekopfschmerzen beidseitig.
Die Kopfschmerzintensität reicht von mittel bis stark und wird von den Betroffenen als pulsierend, pochend, klopfend, hämmernd oder bohrend beschrieben. Kopfbewegungen und körperliche Anstrengung verstärken die Schmerzen meist. Patienten sind oft blass und wirken schwer krank. Nach Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft hält eine Kopfschmerzattacke zwischen vier und 72 Stunden an.
Häufig bestehen vegetative Begleitsymptome wie Inappetenz, Nausea und Emesis sowie eine Photophobie, Phonophobie oder Osmophobie.
Postdromalphase
Im Anschluss an einen Migräneanfall kann eine Postdromalphase folgen, in der die Beschwerden allmählich abklingen. Diese Rückbildungsphase ist recht unspezifisch und wird individuell anders wahrgenommen. Viele Betroffene sind müde, erschöpft und reizbar. Selten wird über Euphorie-ähnliche Zustände berichtet. Konzentrationsstörungen, Schwäche und Appetitlosigkeit werden noch Stunden nach der Migräneattacke beschrieben.
Differenzialdiagnose
Am wichtigsten ist die Abgrenzung zu den Spannungskopfschmerzen, der häufigsten Kopfschmerzerkrankung überhaupt. Sie betrifft den gesamten Schädel, nicht nur eine Seite, verbessert sich mit körperlicher Aktivität und geht nicht mit Übelkeit oder Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit einher. Ob Patienten mal unter der einen Kopfschmerzform, mal unter einer anderen leiden können, ist umstritten.
Diagnostische Maßnahmen
Die Migräne-Diagnose stützt sich auf die Anamnese und neurologische Untersuchung. Bei Kopfschmerzen mit ungewöhnlicher Klinik und bei Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Auffälligkeiten sind zusätzliche diagnostische Maßnahmen wie Laboruntersuchungen und insbesondere eine Bildgebung notwendig. Ein erstmalig auftretender Kopfschmerzanfall im Kindesalter muss ebenfalls differentialdiagnostisch abgeklärt werden.
Eine sichere Migräne-Diagnose kann erst nach mindestens fünf anamnestischen Migräneattacken gestellt werden. Der neurologische Untersuchungsbefund muss unauffällig sein.
Therapie
Grundsätzlich wird bei der Therapie von Migräne zwischen der Akuttherapie und Intervallprophylaxe unterschieden.
Akuttherapie
Bei akuten Migräneattacken wird eine möglichst frühzeitige Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) empfohlen, bei unzureichender Wirksamkeit und mittelschweren bis schweren Attacken die Anwendung von Triptanen. Letztere sind in verschiedenen Applikationsformen erhältlich, zum Beispiel als Schmelztablette, Nasenspray oder subkutane Injektion.
Leichtere Migräneanfälle
Bei leichten Migräneanfällen empfiehlt die aktuelle S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ die Einnahme von Acetylsalicylsäure und NSAR, auch kombiniert mit Coffein.
Werden die Kopfschmerzen von vegetativen Reizsymptomen wie Nausea und Emesis begleitet, sollten die Analgetika zwingend mit antiemetischen Wirkstoffen kombiniert werden. Selbst Patienten, die keine Übelkeit zeigen, werden aufgrund der prokinetischen Wirkung Antiemetika nahegelegt, die idealerweise 10-20 Minuten vor den Analgetika eingenommen werden.
Als Analgetika sind empfohlen:
- Acetylsalicylsäure (ASS 1000 mg oder ASS 900 mg + MCP 10 mg p.o.)
- Ibuprofen (200/400/600 mg p.o.)
- Metamizol 1000 mg p.o. oder i.v.
- Diclofenac-Kalium 50 mg/100 mg p.o.
- Kombinationsanalgetika: 2 Tabletten ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + Coffein50/65 mg)
Bei Kontraindikation von NSAR: Paracetamol 1000 mg oder Metamizol 1000 mg p.o
Bei Übelkeit und Erbrechen empfehlen die Leitlinienexperten 10 mg Metoclopramid p.o. (ggf. supp.) oder 10 mg Domperidon p.o.
Gemäß der Leitlinie:
- sind Analgetika und NSAR bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam.
- ist die Wirkung für Acetylsalicylsäure und Ibuprofen am besten belegt.
- liegt die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 für Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat, für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat.
- sind Opioid-Analgetika und Tranquilizer zur Behandlung akuter Migräneattacken nicht geeignet.
Triptane
Reichen rezeptfreie Schmerzmittel wie Ibuprofen und Aspirin während einer Attacke nicht aus, verschreiben Ärzte Triptane. Die Medikamente bewirken, dass sich die Blutgefäße in den Hirnhäuten wieder verengen und weniger entzündungsfördernde Botenstoffe ausgeschüttet werden. Triptane dürfen Patienten jedoch maximal neun Tage im Monat einnehmen. Zu viele Schmerzmittel können ihrerseits Kopfschmerz auslösen und zu einer chronischen Migräne führen.
Prophylaxe
Zur Prophylaxe gibt es Arzneien, die die Häufigkeit oder Intensität der Attacken senken. Ihre Wirksamkeit als Migränemittel wurde meist zufällig entdeckt: Betablocker, auch Arzneimittel gegen Schwindel, Epilepsie und Depressionen gehören dazu. Nicht alle wirken bei jeder Patientin, und nicht immer werden sie gut vertragen.
Seit 2018 gibt es erstmals ein Prophylaxe-Medikament, das speziell für Menschen mit Migräne entwickelt wurde: monoklonale Antikörper. Sie blockieren den Botenstoff CGRP, der während der Attacke in den Hirnhäuten ausgeschüttet wird. Da sie relativ teuer sind, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten aktuell nur, wenn alle Standardmedikamente zur Vorbeugung nicht anschlagen oder kontraindiziert sind.
Weitere prophylaktische Maßnahmen:
- Nicht-invasive Neurostimulation: transdermale Stimulation des N.vagus oder N.supraorbitalis, tDCS, rTMS bei Ablehnung der medikamentösen Prophylaxe.
- Vermeidung von Auslösern: z. B. Stress, bestimmte Nahrungsmittel.
- Regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus
- Ausdauersport
- Entspannungsverfahren: Yoga, Meditation
- Physiotherapie: Besonders wirksam bei Migräne mit Nackenverspannungen, HWS-Blockaden oder CMD. Kombination aus Mobilisation, aktiven Übungen und ggf. Manueller Therapie.
Neue Entwicklungen
Klinische Studien und Laboruntersuchungen liefern weitere Angriffspunkte für Migränebehandlungen. Das sind aktuelle Erkenntnisse:
- Lasmiditan: In den USA ist nun ein Medikament ohne gefäßverengende Nebenwirkung zugelassen: Lasmiditan. Während Triptane den Rezeptor 5-HT1B für den Botenstoff Serotonin blockieren, besetzt Lasmiditan den Rezeptor 5-HT1F. Unter dem neuen Arzneimittel treten seltener Herz-Kreislauf-Probleme auf. Die häufigste Nebenwirkung war Schwindel.
- Rimegepant: Das zweite neue Medikament in den USA gegen akute Migräneattacken enthält sehr kleine Moleküle, die die Rezeptoren für CGRP blockieren, Gepante genannt. Zwei Fallbeschreibungen zeigen, dass das Mittel auch Patienten hilft, die ber…
Stationäre Behandlung
Die neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel unter der Leitung von Prof. Dr. med. Dipl. Psych. Hartmut Göbel bietet spezielle Therapien für Migräne mit und ohne Aura, Migräne-Komplikationen und andere Kopfschmerzarten an.
Für die stationäre Aufnahme sind folgende Schritte erforderlich:
- Verordnung von Krankenhausbehandlung durch den behandelnden Arzt.
- Ausfüllen der Aufnahme-Checkliste durch den Arzt.
- Ausfüllen des Schmerzkalenders und des Schmerzfragebogens.
- Einsendung aller Unterlagen und relevanter Arztbriefe, Röntgenbilder etc. an die angegebene Anschrift.
Leben mit Migräne
Migräne ist ein chronisches Leiden, das über viele Dekaden des Lebens bestehen kann. Bei einem Teil der Patienten kann sie progressiv ablaufen. Dies bedeutet, dass sowohl die Häufigkeit der Migräneattacken als auch deren Intensität und Dauer zunehmen können. Gleichzeitig können auch Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen sowie Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit verstärkt werden.
Aufgrund der genetischen Ausstattung mit besonderen Risikogenen zeigen Migränepatienten zwischen den Kopfschmerzphasen ein besonderes neuropsychologisches Profil. Die Reagibilität auf sensorische, kognitive und affektive Reize ist erhöht. Die Betroffenen nehmen intensiver wahr und habituieren nicht oder wenig auf repetitive Reizeinwirkung. Die Wahrnehmungsbereitschaft ist erhöht. Die Filterung von Reizen und das Abwenden des permanenten Reizimpulses sind reduziert. Die sensorische, affektive und kognitive Stimulation durch innere und äußere Reize bedingt damit permanent eine erhöhte Aktivierung des Nervensystems. Denken, Kreativität und Impulsivität können dadurch intensiviert sein.
Triggerfaktoren
Immer noch weitverbreitet ist die Annahme, dass Migräneattacken durch spezielle Triggerfaktoren bedingt werden. Aus früheren Jahrzehnten sind sogenannte Triggerlisten bekannt, die zahlreiche vermutete Triggerfaktoren aufzählen. Eine eindeutige Evidenz für deren Wirkung ist jedoch nicht vorhanden. Nach heutiger Annahme wird davon ausgegangen, dass die Wirkung möglicher Triggerfaktoren bereits Teil der Prodromalsymptome im Rahmen des Migränekomplexes darstellen.
Aufgrund dieser permanenten Aktivität des zentralen Nervensystems kann nach einer bestimmten Phase der erhöhten Arbeitsanforderung des Gehirns ein Energiedefizit in den Nervenzellen bedingt werden. Dies führt zu einer Schutzreaktion des Nervensystems mit Aktivierung von Heißhunger zur Aufnahme von Energie in Form von Kohlenhydraten sowie Gähnen zur Aufnahme von Sauerstoff.