Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist ein neurobiologisches Stimulationsverfahren, das seit den 1940er Jahren zur Behandlung psychiatrischer Erkrankungen eingesetzt wird. Durch technische Neuerungen und moderne Anästhesieverfahren hat sich die EKT zu einem sicheren und nebenwirkungsarmen Therapieverfahren entwickelt.
Anwendungsgebiete der EKT
Die Hauptindikation für die EKT sind therapierefraktäre Verläufe depressiver, schizophrener sowie manischer Episoden, einschließlich der bipolaren Depression und der Katatonie. Die EKT gilt als das wirksamste antidepressive Behandlungsverfahren, insbesondere bei wahnhafter Depression, wo Ansprechraten von bis zu 90 % beobachtet werden. Auch bei bisher therapierefraktären Verläufen depressiver Episoden werden beträchtliche Remissionsraten von 40-60 % erzielt.
Detaillierte Indikationen:
- Depression:
- Therapierefraktäre depressive Episoden mit mittel- bis schwergradiger Ausprägung und bedeutsamen Einbußen des psychosozialen Funktionsniveaus.
- Akut depressive Episoden mit Suizidalität, bereits stattgehabten Suizidversuchen, Nahrungs- oder Flüssigkeitsverweigerung bei wahnhafter Ausprägung der depressiven Symptomatik.
- Psychose:
- Akute schizophrene Psychosen bei Therapieresistenz mit schwerem Krankheitsverlauf und/oder Gefährdungsaspekten, insbesondere wenn eine Einstellung auf Clozapin ohne ausreichenden Effekt erfolgte.
- Akut schizophrene Psychosen mit Eigen- oder Fremdgefährdung, bereits stattgehabten Suizidversuchen oder Gefährdung Dritter, oder auch psychotisch motivierter Nahrungs- oder Flüssigkeitsverweigerung.
- Katatonie:
- Psychomotorisch gehemmte, katatone Krankheitsverläufe aus dem affektiven oder schizophrenen Spektrum nach Ausschluss akuter somatischer Ursachen, insbesondere bei drohender oder bereits eingesetzter Immobilität und Verlust der Fähigkeit zur selbstständigen Nahrungsaufnahme.
- Perniziöse, vegetativ bedrohlich entgleiste katatone Verläufe (Notfall-EKT).
Ablauf der EKT-Behandlung
Eine EKT-Behandlung umfasst in der Regel 10-12 Sitzungen innerhalb von 4-6 Wochen, verteilt auf 2-3 Sitzungen pro Woche. Die Stimulation erfolgt unter Vollnarkose, die etwa 15 Minuten dauert, gefolgt von einer Überwachungsphase im Aufwachraum von 60-80 Minuten. Vor der Behandlung ist eine Nahrungskarenz von mindestens 6 Stunden erforderlich.
Sollte unter der Behandlung lediglich eine Teilremission erreicht werden, kann eine Verlängerung auf 16-20 Sitzungen erwogen werden. Zeigt sich nach den ersten 6 Sitzungen keine Veränderung des Krankheitsbildes, wird die Fortführung der Behandlung kritisch evaluiert oder eine Änderung des Stimulations-Modus erwogen. In einigen Fällen kann nach Ende der EKT-Serie eine Erhaltungs-EKT mit ansteigenden Intervallen von wöchentlichen bis monatlichen Sitzungen empfehlenswert sein.
Wirkprinzip der EKT
Für die Wirkung der EKT sind primär die Konvulsionen verantwortlich. Der genaue Wirkmechanismus ist noch nicht vollständig geklärt, jedoch kommt es zu zahlreichen neurochemischen Veränderungen im Gehirn, darunter Änderungen der Anzahl von Transmitterbindungsstellen und der Affinität der Transmitter zu diesen Bindungsstellen, der Synthese von Neurotransmittern sowie endokrinologische Veränderungen. Die EKT fördert die Neuroplastizität und normalisiert krankheitsbedingte Entzündungsprozesse.
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Durchführung der EKT
Die EKT wird in Kurznarkose unter Muskelrelaxation, Sauerstoffbeatmung und Zahnschutz durchgeführt. Die Elektrodenplatzierung erfolgt in der Regel unilateral mit Applikation von Kurzpulsströmen, um Gedächtnisstörungen zu minimieren. In bestimmten Fällen kann eine bilaterale EKT jedoch überlegen sein, insbesondere bei Schwerstkranken. Die EKT darf nur von entsprechend qualifizierten Fachärzten unter Beteiligung eines Anästhesisten durchgeführt werden.
Vor der Durchführung einer EKT erfolgt eine ausführliche Aufklärung des Patienten sowie eine umfassende internistische, neurologische und anästhesiologische Voruntersuchung. Ein Facharzt für Anästhesie klärt gesondert über die Kurznarkose auf. Bei jeder Behandlung ist ein speziell geschultes Team anwesend (Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Arzt für Anästhesiologie). Die Behandlungen finden in einem speziell dafür ausgestatten Behandlungsraum statt. Nach Einleitung der Narkose schläft der Patient für ca. 10 Minuten. In dieser Zeit erfolgt eine kurzzeitige medikamentöse Muskelentspannung. Die Atmung wird dabei durch den Arzt für Anästhesiologie überwacht und durch Maskenbeatmung unterstützt. Anschließend wird vom Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie durch elektrische Stimulation im Bereich des Kopfes über wenige Sekunden ein therapeutischer Krampfanfall ausgelöst. Die Dauer des Krampfanfalls wird dabei kontinuierlich durch eine EEG-Aufzeichnung überwacht; diese beträgt üblicherweise ca. 20-30 Sekunden. Kurze Zeit danach erwachen die Patienten wieder. Es folgt eine kurze Überwachungsphase im Behandlungsraum sowie eine weitere Überwachung auf der Krankenstation. Da die Behandlungen morgens durchgeführt werden, können die Patienten zum Mittag aufstehen und an den folgenden Mahlzeiten und ihrem üblichen Therapieprogramm teilnehmen.
Risiken und Nebenwirkungen der EKT
Die EKT ist ein sicheres Behandlungsverfahren. Das Mortalitätsrisiko liegt bei 1 : 50 000 Einzelbehandlungen. Seltene Todesfälle sind hauptsächlich auf kardiovaskuläre Komplikationen bei kardial vorgeschädigten Patienten zurückzuführen, was eine ausreichend lange Überwachungsphase nach der EKT erfordert.
Mögliche Nebenwirkungen:
- Kognitive Störungen: Direkt nach der EKT können vorübergehende Störungen der Orientierung, des Kurzzeitgedächtnisses, der Aufmerksamkeit sowie Gedächtnisstörungen auftreten. Während sich die anterograden Gedächtnisstörungen in der Regel rasch zurückbilden, können die retrograden Amnesien länger persistieren.
- Neurologische Störungen: Unmittelbar nach der EKT auftretende neuropsychologische Störungen (z. B. Aphasien, Apraxien, Agnosien) sind selten, bilden sich stets zurück und bedürfen keiner Behandlung.
- Kopfschmerzen: Kopfschmerzen in Form von Spannungskopfschmerzen treten bei knapp einem Drittel der Patienten nach EKT auf und können im Bedarfsfall mit Analgetika behandelt werden. In seltenen Fällen können auch typische Migräneattacken durch EKT ausgelöst werden.
- Übelkeit und Erbrechen: Übelkeit und Erbrechen nach EKT können vorkommen und werden bei Bedarf symptomatisch behandelt.
Strukturelle Hirnschäden sind nach lege artis durchgeführter EKT nicht beschrieben worden. Auch aus prospektiven kernspin- und computertomographischen Untersuchungen ergeben sich keine Hinweise auf strukturelle Veränderungen nach EKT.
Kontraindikationen für die EKT
Absolute Kontraindikationen:
- Kürzlich überstandener Herzinfarkt (3 Monate)
- Schwerste kardiopulmonale Funktionseinschränkungen
- Schwerer arterieller Hypertonus (hypertensive Krise)
- Erhöhter Hirndruck
- Frischer Hirninfarkt (3 Monate)
- Intrazerebrale Raumforderung mit Begleitödem
- Akuter Glaukomanfall
Relative Kontraindikationen:
- Zerebrales Aneurysma
- Zerebrales Angiom
Keine Kontraindikationen:
- Höheres Lebensalter
- Schwangerschaft
- Herzschrittmacher
Aufklärung und Einverständnis
Die EKT wird nur nach angemessener Aufklärung und schriftlicher Einverständniserklärung durchgeführt. Das Einverständnis oder die Ablehnung setzt die Einwilligungsfähigkeit der Patienten voraus. Bei nichteinwilligungsfähigen Patienten mit dringlicher Indikation für eine EKT wird eine Betreuung gemäß Betreuungsgesetz eingerichtet.
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Alternative Behandlungsverfahren
Neben der EKT gibt es weitere neurobiologische Stimulationsverfahren zur Behandlung psychischer Erkrankungen:
- Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS): Indiziert bei akuten depressiven Episoden, insbesondere wenn noch keine höhergradige Therapieresistenz vorliegt.
- Ketamin-Infusionen: Indiziert bei Therapieresistenz einer akuten depressiven Episode, wenn EKT oder rTMS nicht gewünscht sind oder aus anderen Gründen nicht in Frage kommen, oder bei akuter Suizidalität.
- Vagus-Nerv-Stimulation (VNS): Ein minimal-invasives Verfahren zur Behandlung der therapieresistenten Depression.
EKT und Migräne
In seltenen Fällen können Migräneattacken durch EKT ausgelöst werden. Die neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel bietet eine spezielle Therapie von Migräne mit und ohne Aura sowie Migräne-Komplikationen an.
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