Betablocker bei Migräne: Wirksamkeit, Anwendung und Alternativen

Kopfschmerzen sind ein weit verbreitetes Leiden, von dem fast jeder Mensch betroffen ist. Allein in Deutschland klagen etwa 54 Millionen Menschen über Kopfschmerzen. Zu den häufigsten Kopfschmerzarten zählen Migräne und Spannungskopfschmerzen. Bei Migräne treten typischerweise halbseitige, pulsierende Kopfschmerzen in Verbindung mit Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit auf. Spannungskopfschmerzen äußern sich eher durch einen dumpfen Schmerz, der oft den gesamten Kopf betrifft.

Einführung in die Migräneprophylaxe

Die Akuttherapie der Migräne hat sich mit der Einführung von Triptanen deutlich verbessert. Dennoch gibt es weiterhin erhebliche Defizite bei der Prävention. Die medikamentöse Migräneprophylaxe dient dazu, die Häufigkeit, Intensität und Dauer von Migräneattacken zu reduzieren. Eine solche Prophylaxe ist indiziert, wenn Patienten unter mindestens drei Migräneattacken pro Monat leiden, die auf eine Akuttherapie nicht ausreichend ansprechen, oder wenn die Akuttherapie nicht tolerierbare Nebenwirkungen verursacht. Es ist wichtig zu beachten, dass eine medikamentöse Migräneprophylaxe eine Dauertherapie ist und daher nur bei guter Wirksamkeit und Verträglichkeit akzeptabel ist. Zudem muss die Unbedenklichkeit im Langzeiteinsatz gewährleistet sein.

Indikation für eine medikamentöse Migräneprophylaxe

Eine medikamentöse Migräneprophylaxe ist indiziert, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

• Mehr als drei Migräneattacken pro Monat
• Unzureichendes Ansprechen auf Akuttherapie
• Nicht tolerierbare Nebenwirkungen der Akuttherapie
• Risiko der Entstehung eines Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerzes (MÜK)

Das primäre Ziel der medikamentösen Migräneprophylaxe ist es, die Anzahl der Tage mit Migränebeschwerden zu reduzieren und damit die Einnahmehäufigkeit von Akutmedikamenten zu senken, um die Entstehung eines MÜK zu verhindern.

Was sind Betablocker?

Betablocker sind Arzneistoffe, die üblicherweise bei Herzerkrankungen oder Bluthochdruck eingesetzt werden, aber auch zur Migräneprophylaxe verschrieben werden können. Sie blockieren Bindungsstellen von verschiedenen Botenstoffen und können dadurch beispielsweise die Wirkung des Stresshormons Adrenalin hemmen. Vorbeugend gegen Migräne haben sich Betablocker in verschiedenen Studien als wirkungsvoll erwiesen. Der Wirkmechanismus setzt bei den Migräne-Ursachen an.

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Metoprolol ist ein selektiver Beta-1-Adrenozeptorantagonist, der hauptsächlich auf die Beta-1-Rezeptoren im Herzen wirkt. Durch die Blockade dieser Rezeptoren hemmt Metoprolol die Bindung von Noradrenalin und Adrenalin, was zu einer Verringerung der cAMP-Synthese durch die Hemmung der Adenylatcyclase führt. Dies reduziert die Aktivität der Proteinkinase A (PKA), die normalerweise die Calciumkanäle in den Herzmuskelzellen phosphoryliert und den Calcium-Einstrom stimuliert. Weniger intrazelluläres Calcium verringert die Kontraktionskraft (negative Inotropie) und die Herzfrequenz (negative Chronotropie). Zusätzlich wird die Überleitung im atrioventrikulären Knoten verlangsamt (negative Dromotropie), was die Herzarbeit und den Sauerstoffverbrauch senkt.

Wirkungsweise von Betablockern bei Migräne

Die Wirkung von Betablockern in der Migräneprophylaxe beruht auf ihrer Fähigkeit, Beta-1-Adrenozeptoren zu blockieren und dadurch den sympathischen Tonus zu reduzieren. Migräne wird teilweise durch eine abnormale Regulation der zerebralen Gefäße und eine erhöhte neuronale Erregbarkeit ausgelöst. Durch die Hemmung der Beta-1-Rezeptoren verringern Betablocker die sympathische Aktivität, was zu einer Stabilisierung des Gefäßtonus und einer Verringerung von Schwankungen in der Gefäßweite führt. Diese Effekte tragen zur Reduktion der Häufigkeit und Schwere von Migräneanfällen bei. Obwohl die genauen Mechanismen der Migräneprophylaxe durch Betablocker noch nicht vollständig verstanden sind, wird vermutet, dass sowohl die Stabilisierung der Gefäße als auch die Reduktion der adrenergen Stimulation eine Rolle spielen.

Gängige Betablocker zur Migräneprophylaxe

Die aktuellen Leitlinien empfehlen die Betablocker Metoprolol und Propranolol als Substanzen mit gesicherter Wirksamkeit in der Migräneprophylaxe.

Metoprolol

Metoprolol gehört zur Wirkstoffgruppe der Betablocker und wird bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Hypertonie (Bluthochdruck), Herzrhythmusstörungen und koronarer Herzkrankheit (KHK) eingesetzt.

Anwendung:

Metoprolol wird in retardierter Form als Tartrat bzw. Succinat eingesetzt, um eine gleichmäßige und langdauernde Wirkung zu gewährleisten.

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Pharmakokinetik:

Metoprolol wird in der Leber über CYP2D6 metabolisiert. Bei langsamen Metabolisierern kann die Plasmakonzentration um ein Vielfaches erhöht sein. Die Eliminationshalbwertszeit von Metoprolol beträgt 3-5 Stunden. Der Wirkstoff wird über die Niere ausgeschieden. Das Maximum der Wirkung wird nach Tagen oder Wochen erreicht, weshalb die Dosis nur langsam gesteigert werden sollte.

Dosierung:

Die Dosierung von Metoprolol richtet sich nach dem individuellen Behandlungserfolg des Patienten und der jeweiligen Indikation.

• Arterielle Hypertonie oder KHK: 1- bis 2-mal täglich 50 mg Metoprololtartrat (entsprechend 47,5 mg Metoprololsuccinat) bzw. 1-mal täglich 50 bis 100 mg Metoprololtartrat.
• Tachykarde Herzrhythmusstörungen: 1- bis 2-mal täglich 100 mg Metoprololtartrat (entsprechend 95 mg Metoprololsuccinat).
• Migräneprophylaxe: Dosierungen zwischen 100 mg bis 200 mg Metoprololtartrat (entsprechend 95 bis 190 mg Metoprololsuccinat) einmal täglich.
• Akuter Herzinfarkt: Unmittelbar nach Krankenhauseinweisung unter kontinuierlicher EKG- und Blutdruckkontrolle mit 5 mg Metoprololtartrat i. v. beginnen. Je nach Verträglichkeit können in Abständen von 2 Minuten weitere Einzeldosen von 5 mg Metoprololtartrat i. v. bis zu einer maximalen Gesamtdosis von bis zu 15 mg Metoprololtartrat verabreicht werden.
• Hyperkinetisches Herzsyndrom: 1- bis 2-mal täglich 50 mg bzw. 1-mal täglich 50 bis 100 mg Metoprololtartrat (entsprechend 47,5 mg bis 95 mg Metoprololsuccinat).

Nebenwirkungen:

Zu den häufig auftretenden Nebenwirkungen zählen:

• Müdigkeit, Somnolenz, Schwindelgefühl
• Kopfschmerzen
• Bradykardie
• Orthostase-Syndrom, gelegentlich mit Synkopen
• Belastungsdyspnoe
• Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerz

Wechselwirkungen:

Folgende Verbindungen können zu einer Wirkverstärkung von Metoprolol führen:

• Inhibitoren des Cytochrom-P450-Isoenzyms 2D6:
  • Antidepressiva wie Fluoxetin, Paroxetin
  • Bupropion
  • Thioridazin
  • Antiarrhythmika wie Chinidin oder Propafenon
  • Virostatika wie Ritonavir
  • Antihistaminika wie Diphenhydramin
  • Antimalariamittel wie Hydroxychloroquin oder Chinin
  • Antimykotika wie Terbinafin
  • Cimetidin

Folgende Verbindungen können zu einer Abschwächung der Metoprolol-Wirkung führen:

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• Nicht steroidale Antirheumatika
• Induktoren des Cytochrom-P450-Isoenzyms 2D6 z.B. Rifampicin

Gleichzeitige Gabe von Betablockern mit Ergotalkaloiden kann deren vasokonstriktiven Eigenschaften verstärken. Metoprolol kann die Wirkung von Lidocain vermindern.

Kontraindikationen:

Zu den Gegenanzeigen von Metoprolol zählen:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder andere Betablocker
• Dekompensierte oder manifeste Herzinsuffizienz
• Kardiogener Schock
• AV-Block 2. oder 3. Grades
• Sinuskopen-Syndrom
• Sinua trialer Block
• Bradykardie
• Hypotonie
• Azidose
• Asthma bronchiale
• Periphere Durchblutungsstörungen
• Unbehandeltes Phäochromozytom
• Gleichzeitige Gabe von MAO-Hemmern
• Schwangerschaft

Metoprolol darf in der Schwangerschaft nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden. Metoprolol passiert die Plazenta und kann im Feten zu Bradykardie, Hypotonie und Hypoglykämie führen. Aus diesem Grund sollte die Therapie mit Metoprolol 48 bis 72 Stunden vor dem errechneten Geburtstermin beendet werden. Wenn dies nicht möglich ist, müssen Neugeborene 48 bis 72 Stunden nach der Entbindung sorgfältig ärztlich überwacht werden.

Im Allgemeinen reduzieren Beta-Blocker die Plazentaperfusion, was zu Wachstumsverzögerung, intrauterinem Tod, Fehlgeburt und frühzeitigen Wehen führen kann. Kardiale und pulmonale Komplikationen sind in der Postpartalphase erhöht.

Stillzeit:

Metoprolol sollte nicht in der Stillzeit angewendet werden, es sei denn, die Einnahme wird als notwendig erachtet. Metoprolol geht in die Muttermilch über und erreicht etwa das Dreifache der bei der Mutter gemessenen Serumkonzentration. Gestillte Säuglinge sollten auf Anzeichen einer Betablockade wie z. B. Bradykardie überwacht werden. Die durch die Muttermilch aufgenommene Menge an Metoprolol kann verringert werden, wenn erst 3 bis 4 Stunden nach Anwendung der Tabletten gestillt wird.

Verkehrstüchtigkeit:

Bei der Anwendung von Metoprolol kann es individuell unterschiedlich stark zu Reaktionen wie z. B. Schwindel, Müdigkeit oder Sehverschlechterung kommen, wodurch das Reaktionsvermögen soweit verändert sein kann, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr, zum Bedienen von Maschinen oder zum Arbeiten ohne sicheren Halt beeinträchtigt wird.

Anwendungshinweise:

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Metoprolol zu beachten:

• Allergische Reaktionen: Metoprolol kann die Empfindlichkeit gegenüber Allergenen und die Schwere anaphylaktischer Reaktionen erhöhen, insbesondere bei Patienten mit schweren Überempfindlichkeitsreaktionen oder unter Desensibilisierungstherapie.
• Nierenfunktion: Bei schweren Nierenfunktionsstörungen kann es zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion kommen. Die Nierenfunktion sollte regelmäßig überwacht werden.
• Absetzen des Medikaments: Betablocker sollten nicht plötzlich abgesetzt werden. Das langsame Ausschleichen sollte unter enger ärztlicher Aufsicht erfolgen, insbesondere bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung.
• Atemwegserkrankungen: Bei obstruktiven Atemwegserkrankungen sollte Metoprolol nur bei zwingender Notwendigkeit eingesetzt werden. Ein Beta-Bronchodilatator wie Terbutalin kann in einigen Fällen hilfreich sein.
• Diabetes mellitus: Bei instabilem oder insulinabhängigem Diabetes mellitus kann eine Anpassung der hypoglykämischen Therapie erforderlich sein, da schwerwiegende hypoglykämische Zustände auftreten können.
• Leberfunktion: Bei eingeschränkter Leberfunktion kann die Bioverfügbarkeit von Metoprolol erhöht sein. Eine ärztliche Überwachung und gegebenenfalls eine Dosisreduktion sind erforderlich.
• Wechselwirkungen mit Adrenalin: Die gleichzeitige Gabe von Adrenalin und Metoprolol kann zu Blutdruckanstieg und Bradykardie führen.
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Metoprolol kann die Symptome dieser Erkrankung verstärken.
• Besondere Überwachung erforderlich: Eine sorgfältige Überwachung ist notwendig bei AV-Block 1. Grades, stark schwankenden Blutzuckerwerten, längerem Fasten, schwerer körperlicher Belastung, sowie bei Patienten mit Phäochromozytom.
• Thyreotoxikose: Metoprolol kann die Symptome einer Schilddrüsenüberfunktion maskieren.
• Psoriasis: Bei Patienten mit Psoriasis in der Eigen- oder Familienanamnese sollte Metoprolol nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung verordnet werden.
• Anästhesie: Vor einer Allgemeinanästhesie muss der Anästhesist über die Metoprolol-Behandlung informiert werden.

Propranolol

Propranolol ist ein weiterer Betablocker, der häufig zur Migräneprophylaxe eingesetzt wird. Es wirkt ähnlich wie Metoprolol, indem es die Beta-Adrenozeptoren blockiert und so die Wirkung von Stresshormonen reduziert.

Alternativen zu Betablockern in der Migräneprophylaxe

Neben Betablockern gibt es eine Reihe anderer Medikamente, die zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden können. Dazu gehören:

• Antidepressiva: Amitriptylin ist ein trizyklisches Antidepressivum, das zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden kann. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel und Gewichtszunahme.
• Antiepileptika: Topiramat hat sich als wirksam in der Prophylaxe der episodischen als auch der chronischen Migräne erwiesen. Häufig auftretende Nebenwirkungen bei der Einnahme von Topiramat sind Müdigkeit, kognitive Störungen, Gewichtsabnahme und Parästhesien. Absolute Kontraindikationen umfassen Niereninsuffizienz und -steine.
• Kalziumkanalblocker: Der einzige Kalziumkanal-Blocker mit nachgewiesener Wirkung ist Flunarizin. Häufige Nebenwirkungen sind Depression oder Gewichtszunahme. Flunarizin sollte zudem nicht bei fokaler Dystonie, Depressionen oder während der Schwangerschaft und Stillzeit eingenommen werden.
• CGRP-Antikörper: Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab sind monoklonale Antikörper gegen Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), und Erenumab, ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor, sind in der prophylaktischen Therapie der episodischen und chronischen Migräne einer Behandlung mit Placebo überlegen.

In bestimmten Fällen kann auch der Angiotensin-II-Rezeptorblocker Candesartan eine Alternative zu Betablockern sein. Eine Studie zeigte, dass Candesartan die Anzahl der Migränetage ebenso effektiv reduzierte wie der Betablocker Propranolol. Candesartan ist besonders für Patienten geeignet, die Betablocker nicht vertragen, beispielsweise Asthmatiker.

Nicht-medikamentöse Migräneprophylaxe

Neben der medikamentösen Migräneprophylaxe gibt es eine Reihe von nicht-medikamentösen Maßnahmen, die zur Vorbeugung von Migräneattacken beitragen können. Dazu gehören:

• Akupunktur: Wissenschaftlich belegt ist, dass Akupunktur zur Vorbeugung von episodischer Migräne beitragen kann.
• Biofeedback-Therapie: Ziel ist es, über die Rückmeldung (Feedback) der eigenen Körperfunktionen auf bestimmte Situationen zu reagieren und diese bewusst zu beeinflussen.
• Progressive Muskelentspannung: Menschen erlernen dabei, die wichtigsten Muskeln ihres Körpers kontrolliert anzuspannen und daraufhin wieder zu entspannen.
• Autogenes Training: Hilft dabei, den Körper durch die Kraft der Gedanken zu beeinflussen und einen Entspannungszustand herzustellen.
• Kognitive Verhaltenstherapie: Psychologische Faktoren wie Stress spielen bei herkömmlichen Kopfschmerzen eine wesentliche Rolle.
• Regelmäßiger Ausdauersport: Schwimmen, Walken oder Radfahren (mindestens dreimal wöchentlich).
• Stressreduktion: Regelmäßige Pausen im hektischen Alltag.
• Ausreichend Schlaf.
• Vermeiden individueller Migräne-Auslöser (Trigger).

Die Rolle digitaler Gesundheitsanwendungen (DiGA)

Digitale Anwendungen wie Apps und Telemedizin können die Diagnostik und Therapie der Migräne insbesondere durch Verlaufs- und Erfolgskontrollen unterstützen. Integrierte Kopfschmerzkalender sind von zentraler Bedeutung, da sie Migräne-Betroffenen helfen, auf Begleitsymptome zu achten und diese zu dokumentieren.

Die DiGA sinCephalea kombiniert beispielsweise eine niedrig-glykämische Ernährung mit einem personalisierten Ansatz, basierend auf individuellen postprandialen Blutzuckerreaktionen. Die App bietet personalisierte Ernährungsempfehlungen, um den Blutzucker möglichst stabil zu halten bzw. Blutzuckerschwankungen vorzubeugen und somit Migräne vorzubeugen.

Multimodale Therapieansätze

Es ist wichtig zu betonen, dass die Migräneprophylaxe idealerweise einen multimodalen Ansatz verfolgt, der sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Maßnahmen kombiniert. Die Auswahl der geeigneten Therapie sollte individuell auf die Bedürfnisse und Begleiterkrankungen des Patienten abgestimmt werden.

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