Morbus Bechterew: Neurologische Symptome, Ursachen, Diagnose und Behandlung

Morbus Bechterew, auch bekannt als Spondylitis ankylosans, ist eine chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung, die hauptsächlich die Wirbelsäule betrifft. Die Erkrankung gehört zu den Spondyloarthritiden (SpA), einer Gruppe entzündlich-rheumatischer Erkrankungen. Sie kann zu erheblichen Einschränkungen im Alltag und der Lebensqualität führen. Die Behandlung sollte individuell angepasst werden. Aufgrund der eingesteiften Wirbelsäule sind das Frakturrisiko und das Risiko für neurologische Komplikationen deutlich erhöht. Daraus resultiert ein großer Anspruch an den Chirurgen.

Was ist Morbus Bechterew?

Morbus Bechterew betrifft vor allem die Wirbelsäule und deren Verbindungen zum Becken. Dort können sich Entzündungen bilden und das Knochengewebe sowie die Gelenke angreifen. Typisch sind chronische, tiefsitzende Rückenschmerzen. Bis zu 1 % der Bevölkerung ist erkrankt. Meist erkranken die Betroffenen in jungen Jahren, insbesondere zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr. Die Erkrankung beginnt schleichend, sodass sie oft erst nach Jahren erkannt wird.

Ursachen von Morbus Bechterew

Bisher gibt es keine eindeutigen Ursachen der Erkrankung. Expert:innen gehen von einer Fehlfunktion des Immunsystems aus, die zu einer überschießenden Entzündungsreaktion führt. Eine Annahme ist unter anderem, dass das eigene Immunsystem gestört ist im Sinne einer Autoimmunerkrankung. Weiterhin ist die Vererbung als weitere Ursache naheliegend. Bei einem Großteil der Erkrankten liegt eine genetische Veranlagung vor. So besitzen etwa 90 Prozent aller Erkrankten ein spezielles Eiweiß, namens HLA-B27. Das Gen HLA-B27 steht stark im Verdacht, Mitauslöser von Morbus Bechterew zu sein. Aktuelle Forschungsergebnisse lassen darauf schließen, dass das Gen direkt an den entzündlichen Prozessen beteiligt ist. Eine gewisse Anfälligkeit für die Bechterew’sche Erkrankung ist vererbbar. Eine solche stellt das HLA-B27-Antigen dar, eine genetische Mitursache gilt somit als gesichert. Allein das Vorhandensein von HLA-B27 bedeutet aber noch nicht, dass man auch tatsächlich an Morbus Bechterew erkrankt ist. Dazu sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Symptome von Morbus Bechterew

Morbus Bechterew entwickelt sich grundsätzlich schleichend über Jahre oder gar Jahrzehnte. Typisch für die Erkrankung ist der schleichende Beginn mit unspezifischen Schmerzen im Becken im Bereich der Kreuzbein-Darmbein-Gelenke (Iliosakralgelenke). Im Frühstadium äußert sich die Erkrankung vor allem in der Lendenwirbelsäule sowie im Gesäß (Kreuzdarmbeingelenk) in Form von dumpfen Schmerzen. Diese treten besonders nachts auf, wodurch Betroffene oft geweckt werden. Hinzu kommt eine morgendliche Steifheit. Die Symptome lassen meist im Tagesverlauf bei Bewegung nach. Im weiteren Verlauf können die Schmerzen über die Brust- bis in die Halswirbelsäule ausstrahlen. Daneben können Entzündungen an Gelenken oder Sehnen auftreten. Die Entzündungsprozesse an der Wirbelsäule können im Laufe der Jahre zu einer teilweisen oder vollständigen Versteifung führen.

Die Betroffenen leiden an chronischen Schmerzen im Teil der betroffenen Wirbelsäule, die bis ins Gesäß oder zu den Oberschenkeln ausstrahlen können - besonders, wenn sie länger sitzen. Hinzu kommen eine morgendliche Steifheit, Fersenschmerzen durch Entzündung der Sehnenansätze (Enthesitiden) am Fuß. Tiefes Ein- und Ausatmen kann ebenfalls schmerzhaft sein.

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Im Spätstadium schwerer Verläufe verändert sich auch das Skelett. Die Wirbelsäule verknöchert und verbiegt sich. Die Lendenwirbelsäule flacht ab, die Brustwirbelsäule bildet einen Buckel. Gleichzeitig können entzündliche Veränderungen an Knie, Sprunggelenken, Schulter, vor allem aber der Hüfte entstehen. Die Veränderungen können auch Sehnen, Augen und den Herzmuskel betreffen.

Geschlechtsunterschiede

Die rheumatische Erkrankung galt lange als Männerkrankheit. Dennoch sind Frauen etwa gleich häufig betroffen. „Die Symptome unterscheiden sich bei Frauen nicht wesentlich. Die typische Versteifung der Wirbelsäule verläuft bei Frauen meist langsamer. Bei Frauen zeigen sich die ersten Symptome häufiger an den Gelenken außerhalb der Körperachse. Zu Beginn sind eher die Halswirbel als der untere Rücken betroffen. Auch Entzündungen von Sehnenansätzen und Schleimbeuteln treten an für Morbus Bechterew eher untypischen Körperstellen auf.

Schub bei Morbus Bechterew

Ein Schub bei Morbus Bechterew ist durch tiefsitzende, dumpfe Rückenschmerzen, insbesondere im Gesäßbereich sowie der Wirbelsäule ohne Einstrahlung in die unteren Extremitäten gekennzeichnet. „Die Symptome können über mehrere Wochen anhalten und schränken die Lebensqualität sowie Leistung im beruflichen und privaten Umfeld ein. Zudem verschlechtert sich oft die Stimmungslage“, sagt Prof. Feist.

Diagnose von Morbus Bechterew

Bis die Diagnose gestellt wird, vergehen meist mehrere Jahre. Wer bei sich typische Symptome eines Morbus Bechterew feststellt, sollte eine:n Ärzt:in aufsuchen. Um die Diagnose „Morbus Bechterew“ zu sichern, werden spezielle Blutwerte und radiologische Befunde hinzugezogen. Hierbei wird insbesondere das Becken sowie die Wirbelsäule betrachtet. In seltenen Fällen wird ebenfalls eine MRT angeordnet. Im Durchschnitt vergehen erfahrungsgemäß sechs Jahre nach Symptombeginn bis eine sichere Diagnose gestellt werden kann.

Zur Abklärung einer möglichen Erkrankung erfolgt die Anamnese (Krankengeschichte) der Patient:innen. Hält der Kreuzschmerz bereits länger an (mehr als drei Monate)?Sind die Beschwerden vor dem 45. Lebensjahr aufgetreten? Ausgehend von den Antworten können weitere Tests und Diagnoseverfahren durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Wirbelsäulen-Erkrankung vorliegt. Eine frühe Diagnose ist mittels MRT möglich, da bereits im frühen Krankheitsstadium entzündliche Veränderungen in den Kreuz-Darmbein-Gelenken erkennbar sind.

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Ärztliche Untersuchung und Tests

Wegweisend für den behandelnden Arzt sind die Schilderungen des Patienten über Art, Zeitpunkt und Verlauf seiner Rückenschmerzen sowie weiterer Beschwerden. Bei Verdacht auf Morbus Bechterew nutzt der Facharzt genormte Fragebögen, die ihm helfen, die Schwere der Krankheit und die bisher bestehenden körperlichen Einschränkungen einzuschätzen. Die Fragebögen ‒ auch als BASFI- bzw. BASDAI-Index bekannt ‒ dienen als Maß für die Krankheitsschwere und erfassen das Ausmaß der Funktionseinschränkungen beim Patienten.

Bei der körperlichen Untersuchung werden mittels klinischer Tests insbesondere die Beweglichkeit und die Provokation von Schmerzen an Wirbelsäule und den Gelenken untersucht. Dabei gilt es auch durch eine neurologische Untersuchung andere Ursachen für die Schmerzsymptomatik auszuschließen.

• Mennell-Zeichen: Der Orthopäde fixiert das Kreuzbein des Patienten auf der Unterlage und überstreckt ein Bein. Entstehen dabei Schmerzen, ist das Mennell-Zeichen positiv. Ein positives Mennell-Zeichen lässt sich meist schon im frühen Stadium auslösen.
• Schober-Test: Mit dem Schober-Test prüft der Arzt die Beweglichkeit der Wirbelsäule im unteren Rücken. Er setzt Markierungen in Höhe des Kreuzbeins sowie 10 cm weiter oben. Beugt sich nun der Patient so weit nach vorne, wie es ihm möglich ist, dann sollte der Abstand der beiden Markierungspunkte um etwa 5 cm zugenommen haben.
• Ott-Test: Der Arzt setzt auch bei diesem Test zwei Hautmarkierungen: in Höhe des 7. Halswirbels und 30 cm weiter Richtung Gesäß. Beugt sich der Patient maximal nach vorne, nimmt die Strecke zwischen den beiden Punkten beim Gesunden um 3 bis 4 cm zu.

Bildgebende Verfahren

• MRT/CT: Die typischen Entzündungen (sogenannte Knochenödeme) im Bereich der Wirbelsäule oder den Kreuzbein-Darmbein-Gelenken stellen sich erfahrungsgemäß in der MRT oder im CT am deutlichsten und zu einem sehr frühen Zeitpunkt dar.
• Röntgen: Weiter fortgeschrittene Veränderungen wie z. B. neu entstandene Knochenbrücken und Knochenspangen zwischen den Wirbelkörpern sind in Röntgenuntersuchungen gut sichtbar.
• Ultraschall: Leidet der Patient unter Entzündungen in weiteren Gelenken des Körpers oder im Bereich von Sehnenansätzen, ist eine Ultraschall-Untersuchung hilfreich.

Laboruntersuchungen

• HLA-B27-Test: Das genetische Merkmal HLA-B27 wird im Labor aus einer Blutprobe des Patienten bestimmt. Die Untersuchung erfolgt über molekularbiologische oder immunologische Methoden.
• Blutwerte: Im Blut von Morbus Bechterew-Patienten lassen sich z. B. häufig erhöhte Entzündungswerte (CRP, BSG, erhöhte Anzahl von Leukozyten) feststellen.

Knochendichtemessung

Viele Patienten mit Morbus Bechterew erleiden in einem fortgeschrittenen Stadium Brüche (Frakturen) in Wirbelkörpern oder anderen Gelenken. Um die Gefahr von Wirbelbrüchen möglichst frühzeitig zu erkennen, empfehlen Experten Bechterew-Patienten eine regelmäßige Kontrolle ihrer Knochendichte. Die Knochendichtemessung nach der DXA-Methode ist schmerzfrei und geht mit einer geringen Strahlungsbelastung einher.

Therapie von Morbus Bechterew

Morbus Bechterew ist nicht heilbar. Die Therapieansätze bremsen lediglich das Fortschreiten der Krankheit und lindern Beschwerden. Die Behandlung soll Symptome lindern und das Fortschreiten der Erkrankung bremsen. Eine Heilung gibt es bislang nicht. Da Morbus Bechterew unheilbar, aber behandelbar ist, sollten Betroffene abseits einer medikamentösen Behandlung weitere physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen durchführen. Eine medizinische Rehabilitation, welche vielfältige Behandlungen vereint, ist dabei ein wichtiger Therapie-Baustein.

Die Entzündungen in den Knochen und Sehnen eindämmen, die Schmerzen lindern und die Beweglichkeit der Wirbelsäule erhalten ‒ dies sind die Hauptziele bei der Behandlung des Morbus Bechterew. Üblich ist eine Kombination aus medikamentöser und Bewegungstherapie. Nur selten ist ein operativer Eingriff notwendig.

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Medikamentöse Therapie

• NSAR: In einem ersten Schritt verschreibt der behandelnde Arzt einem Bechterew-Patienten zunächst Schmerzmittel aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Zu den Wirkstoffen zählen u. a. Diclofenac und Ibuprofen. Im Gegensatz zu einer akuten Schmerztherapie kann es in manchen Fällen notwendig sein, die Präparate über mehrere Wochen oder sogar als Dauertherapie einzunehmen. Treten Problemen mit dem Magen auf, werden meist magenschützende Medikamente dazu verordnet.
• Biologika: Reicht die Wirkung der NSAR nicht aus, kommen Biologika ins Spiel. Sie greifen gezielt in die Immunabwehr ein und hemmen z. B. den Tumornekrosefaktor (TNF-Blocker) oder Interleukin-17 (IL-17-Inhibitoren). Dadurch wird die Entzündung eingedämmt, aber auch das Risiko für Infektionen erhöht. Bei Verläufen, die auf die Behandlung nicht anschlagen, werden Biologika oft mit sehr gutem Erfolg eingesetzt.
• Kortikosteroide: Eine Kortisontherapie kommt nur bei schweren Schüben zum Einsatz. Sind periphere Gelenke entzündet, kann man es auch intraartikulär injizieren. Kortikosteroide wirken vergleichsweise schnell, greifen aber gravierend in den Hormonstoffwechsel des Körpers ein.
• Weitere Medikamente: Neben den genannten Wirkstoffen verschreibt der Arzt manchmal ergänzend reine Schmerzmittel (Opioide) oder muskelentspannende Medikamente.

Nicht-medikamentöse Therapie

• Physiotherapie: Bei einer Bechterew-Erkrankung sind die Patienten in der Regel ab Diagnosestellung ihr Leben lang in physiotherapeutischer Behandlung. Der Krankengymnast gibt dem Patienten auch einen ausführlichen und angepassten Trainingsplan für zu Hause an die Hand. mobilisierende Weichteiltechniken, um Muskelverspannungen und verhärtetes Bindegewebe, v. a. Auch Atemübungen helfen den Betroffenen, ihren Brustkorb beweglich zu halten. Techniken aus der PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation) verbessern die Stabilität des Rumpfes. Dies wird in dreidimensionalen Bewegungsmustern geübt, die sich an Bewegungen aus Alltag und Sport orientieren.
• Wärme- und Kältetherapie: Wärme fördert die Durchblutung und entspannt verspannte Muskelgruppen. Besonders bei akuten Schüben empfinden Bechterew-Patienten Kälteanwendungen in Form von sogenannten Cryo-Cuff-Geräten als schmerzlindernd.
• Elektrotherapie: Unterschiedliche Arten elektrischen Stroms kommen bei der Schmerzbehandlung von Bechterew-Patienten zur Anwendung: schwacher Gleichstrom bei der Iontophorese, nieder- und mittelfrequenter Reizstrom oder Hochfrequenzstrom im Mikrowellenbereich.
• Bewegungstherapie: Bewegungstherapie (einzeln, Kleingruppen, Bewegungsbad, MTT, Atemgymnastik), Muskelentspannende, detonisierende Maßnahmen, Physikalische Maßnahmen, insbesondere Kältetherapie (z. B. Kältekammer), Sporttherapie (Walking, Ausdauertraining).
• Ernährungsberatung und Krankheitsschulungen

Operative Eingriffe

Operative Eingriffe spielen bei Morbus Bechterew nur eine untergeordnete Rolle. Allerdings können sie als sogenannte Aufrichte-Operation bei schweren Verläufen die letzte Therapieoption sein. Im Extremfall können manche Patienten keinen Blickkontakt mehr mit anderen Menschen herstellen und sich nicht gefahrlos im Straßenverkehr bewegen. Eine Aufrichte-Operation ist in diesen Fällen unbedingt angeraten, um die Lebensqualität zu verbessern.

Haben die Entzündungen das Hüft- oder Kniegelenk des Patienten bereits deutlich geschädigt, kann der Einsatz eines künstlichen Gelenkersatzes notwendig sein, entweder als Teilprothese oder Totalendoprothese.

Korrekturosteotomie

Die operative Korrektur von Patienten mit Mb. Bechterew sollte mittels Pedikelsubtraktionsosteotomie (PSO) und einer langstreckigen dorsalen Instrumentierung erfolgen. Hierbei handelt es sich um eine „Closing wedge“-Technik, wodurch man den Zug auf die Gefäße und das Myelon mit den Spinalnerven vermeidet.

Zu den Nachteilen dieser Operation zählen das hohe Blutungsrisiko und eine relativ hohe Rate an Pseudarthrosen und Stabbrüchen (je nach Studie bis zu 30 % ). Die Operation sollte unter ständiger Messung der motorisch evozierten Potenziale (MEP) und der somatosensorisch evozierten Potenziale (SEP) mittels Neuromonitoring durchgeführt werden.

Frakturversorgung

Die Mehrzahl der Patienten wird von dorsal stabilisiert und bei Bedarf dekomprimiert. Reviewarbeiten zeigen, dass international nur 54 % der Patienten mit Mb. Bechterew chirurgisch behandelt werden, während 46 % einer konservativen Therapie zugeführt werden. Als Gründe werden das hohe OP-Risiko oder die Weigerung des Patienten angeführt. Bei der konservativen Therapie kommen Zervikalstützen, Halo-Traktion und diverse Mieder zum Einsatz.

Rehabilitation

In der Regel dauert die Reha bei Morbus Bechterew drei Wochen, bei Bedarf und je nach Krankheitsstadium optional auch länger. Die Rehabilitation bis zum Wiedererlangen der Gehfähigkeit dauert bei diesen Patienten meist mehrere Monate. Insbesondere müssen hierbei die Kontrakturen der Hüft- und Kniegelenke langsam aufgedehnt werden, welche durch den Verlust der sagittalen Balance entstanden sind.

Neurologische Komplikationen bei Morbus Bechterew

Aufgrund der zunehmenden strukturellen Veränderungen an der Wirbelsäule erleiden Patienten mit Mb. Bechterew starke Einschränkungen in der Lebensqualität, mit Verlust der Geh- und Stehfähigkeit, eingeschränkter Blickweite und Druck auf die Viszeralorgane mit Einschränkung der respiratorischen Funktion. Durch die Versteifung der Wirbelsäule erhöht sich das Risiko für Frakturen und neurologische Komplikationen deutlich.

Neurologische Defizite wurden in einer größeren Arbeit mit 232 Bechterew-Patienten bei 67 % zum Zeitpunkt der Einlieferung festgestellt. Die Verzögerung der Diagnose kann so weit gehen, dass die richtige Behandlung erst dann eingeleitet wird, wenn bereits neurologische Symptome eingetreten sind, die wiederum die Prognose deutlich verschlechtern. Das Ausmaß an neurologischen Ausfällen durch die Fraktur selbst, durch inadäquate Lagerung und Transport, verzögerte Diagnosestellung und Einleitung der richtigen Behandlung ist bei Patienten mit Mb. Bechte…

Frakturen und neurologische Ausfälle

Die großteils versteifte und unbewegliche Wirbelsäule bei Mb. Bechterew ist besonders anfällig, was Frakturen betrifft. Das Frakturrisiko liegt bei Patienten mit Mb. Bechterew statistisch gesehen viermal höher als in der Normalbevölkerung. Typisch ist das Auftreten von Frakturen im Rahmen von Niedrigenergietraumata, wie beispielsweise ein Sturz aus der stehenden oder sitzenden Position.

Nicht selten gibt es Fälle, bei denen eine Fraktur festgestellt wurde, ohne dass ein Trauma erinnerlich gewesen wäre. Typisch ist auch, dass die Frakturen meist als instabil zu betrachten sind, was damit zusammenhängt, dass die oft stabilisierenden Weichteile (Ligamente) im Rahmen der Grunderkrankung ossifiziert sind und daher bei einer Fraktur ebenso betroffen sind und zur sekundären Stabilisierung nicht mehr zur Verfügung stehen. In weiterer Folge neigen die Frakturen zur Dislokation beziehungsweise Subluxation, wodurch es gehäuft zum Auftreten neurologischer Störungen kommt. Dies ist insbesondere beim Patiententransport, bei der Lagerung und Transfers zu beachten.

Leben mit Morbus Bechterew

Bis heute ist Morbus Bechterew nicht heilbar. Patienten, die ihr Leben so aktiv wie möglich gestalten und regelmäßig physiotherapeutische Übungen in ihren Alltag einbauen, haben gute Aussichten, kleinere Entzündungsgeschehen zurückzudrängen und ihre Mobilität lange zu erhalten. Sporttherapie verhindert eine schnelle Verknöcherung und die Verhärtung und Verkürzung von Sehnenansätzen. Wassergymnastik ist eine effektive Sportart, die auch für Menschen mit Morbus Bechterew geeignet ist.

Abhängig davon, wie stark die Beschwerden sind, kann ein Patient mit Morbus Bechterew als schwerbehindert eingestuft werden. Ab einem Grad der Behinderung (GdB) von 50 Prozent gilt ein Erkrankter als schwerbehindert und hat Anspruch auf finanzielle und steuerliche Entlastungen.

Viele Betroffene merken mit Fortschreiten der Erkrankung, dass es immer schwerer wird, ihren Arbeitsalltag mit Morbus Bechterew zu bewältigen. Die Patienten werden immer häufiger Überlegungen anstellen, ob für sie die Möglichkeit besteht, zu einem früheren Zeitpunkt als dem regulären Eintrittsalter in Rente zu gehen. Es ist jederzeit möglich, Rente wegen Erwerbsminderung zu beantragen, wenn der Pati…

Tipps für Betroffene

• Spezialgymnastik regelmäßig durchführen - das wirkt der Versteifung entgegen
• Auf eine möglichst aufrechte und gerade Körperhaltung achten
• Ernährung mit hohem pflanzlichen Anteil (Gemüse, Obst, Vollkornprodukte), Milchprodukte und Lebensmittel mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren (zum Beispiel Fisch). Diesen Lebensmitteln wird eine entzündungshemmende Wirkung zugesprochen - und nur wenig Fleisch und Wurstwaren, die als entzündungsfördernd gelten.
• Übergewicht reduzieren - das entlastet die Gelenke
• Auf Alkohol verzichten - Alkohol wirkt entzündungsfördernd
• Nicht rauchen - Tabakrauchen verschlimmert rheumatische Erkrankungen

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