Depressive Erkrankungen sind komplexe psychische Störungen, die weit mehr als nur die Gemütslage und den Antrieb beeinträchtigen. Bis zu 80 Prozent der Betroffenen leiden auch unter körperlichen Symptomen, vor allem Schmerzen im Bereich des Muskel- und Skelettsystems sowie Kopfschmerzen. Diese physischen Symptome können die Diagnosestellung erschweren und auch dann, wenn die psychische Erkrankung erkannt und behandelt wird, einer vollständigen Genesung im Wege stehen.
Die Rolle von Neurotransmittern
Eine Schlüsselrolle in der Entstehung depressiver Erkrankungen spielen die Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin. Diese Botenstoffe sind nicht nur für die psychische Verfassung wichtig, sondern auch für die Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerzen im zentralen Nervensystem (ZNS). Ihr Hauptwirkort ist das limbische System, eine wesentliche Schaltstelle der Schmerzwahrnehmung. Diese Tatsache erklärt die Vielfalt der psychischen und physischen Symptome, die viele depressive Patienten zeigen.
Serotonin und Noradrenalin im Detail
Serotonin ist ein Botenstoff, der Informationen von einer Nervenzelle zur nächsten weitergibt und sich an verschiedene Rezeptoren auf der Oberfläche von Zellen im Körper binden kann. Jeder Serotonin-Rezeptor führt zu einer anderen Reaktion. Im zentralen Nervensystem beeinflusst Serotonin vielfältige Prozesse wie Körpertemperatur, Appetit, Emotionen, das Belohnungssystem, Stimmung, Antrieb, Bewusstseinslage, Schlaf-Wach-Rhythmus und Schmerzbewertung.
Noradrenalin ist ein wichtiger Bestandteil der Stressreaktion und der Hochregulierung der Aktivierung des Nervensystems. Eine zu geringe Aktivität des Locus Coeruleus, einer Gehirnstruktur mit der größten Ansammlung noradrenerger Neuronen im zentralen Nervensystem, kann zu Antriebslosigkeit führen, einem häufig beobachteten Symptom bei Depressionen.
Die Serotonin-Hypothese
Die sogenannte Serotonin-Hypothese, die depressive Symptome auf einen Mangel an Serotonin im Gehirn zurückführt, wird in Fachkreisen zunehmend angezweifelt. Eine neue Überblicksstudie, die die Ergebnisse von 17 zusammenfassenden Studien auswertete, kommt zu dem Schluss, dass die Serotonin-Aktivität am Rezeptor bei den meisten gesunden und depressiven Menschen gleich ist, bei einem kleinen Teil der depressiven Patienten sogar höher. Zudem verursacht ein künstlich hervorgerufener Serotonin-Mangel keine depressiven Symptome.
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Antidepressiva und ihre Wirkungsweisen
Antidepressiva zielen darauf ab, Depressionen durch eine Beeinflussung des Stoffwechsels von Serotonin und anderen Botenstoffen zu behandeln. Allerdings wirken sie vor allem bei weniger stark ausgeprägter depressiver Symptomatik oft nur geringfügig. Die ersten Antidepressiva wurden zufällig entdeckt, und bis heute ist nicht vollständig geklärt, wie sie die Krankheit mildern.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) induzieren deutlich weniger Nebenwirkungen als ältere Antidepressiva wie Trizyklika und MAO-Hemmer, deren therapeutischer Effekt aber häufig nicht ausreicht und die Schmerzen kaum beeinflusst. Der antidepressive Effekt der SSRI setzt erst nach mehreren Wochen bis zu zwei Monaten voll ein, und nur wenige Patienten erreichen unter der Medikation eine komplette Remission.
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI)
Ein selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) wie Duloxetin besitzt ein ausbalancierendes Wirkprofil, das sowohl die psychischen als auch die körperlichen Symptome gleichzeitig eliminiert. Durch das duale Wirkprinzip wird nicht nur eine hohe Rate an Vollremissionen erreicht und damit das Rückfallrisiko deutlich gesenkt, sondern es werden auch körperliche Beschwerden im Rahmen der Depression beseitigt oder zumindest minimiert.
Trizyklische Antidepressiva
Trizyklika wirken unspezifisch und unselektiv auf den Neurotransmitter-Stoffwechsel im ZNS, weshalb sie erhebliche unerwünschte Nebeneffekte provozieren. Jedoch scheinen sie eine stärkere analgetische Wirksamkeit als SSRI zu haben.
MAO-Hemmer
MAO-Hemmer wirken unspezifisch und unselektiv auf den Neurotransmitter-Stoffwechsel im ZNS, weshalb sie erhebliche unerwünschte Nebeneffekte provozieren. Der Wirkstoff hemmt das Enzym Monoaminoxidase (MAO), das normalerweise eine Gruppe chemischer Verbindungen namens Amine abbaut. Dazu gehören auch Tyramin und Histamin, die zum Beispiel in Käse und Rotwein enthalten sind. Achteten Patienten bei der Ernährung nicht genau darauf, solche Lebensmittel zu vermeiden, konnten sich diese Stoffe im Körper anhäufen und sogar zum Tod führen.
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Weitere Faktoren bei der Entstehung von Depressionen
Führende Experten sind sich einig, dass eine Depression meist eine komplexe Erkrankung mit mehreren Ursachen ist, die auf ein wechselseitiges Zusammenwirken von Genen, negativen Lebensereignissen und veränderten Gehirnfunktionen zurückgeht. Neben psychosozialen Auslösern gibt es auch immer körperliche Ursachen für das Entstehen einer Depression, d.h. Veränderungen im Körper und insbesondere neurobiologische Veränderungen im Gehirn. Hierzu zählen z.B. vererbte Faktoren, die das Risiko zu erkranken beeinflussen.
Das Stresssystem
Das Stresssystem spielt bei der Entstehung von Depressionen eine entscheidende Rolle. Bei manchen depressiven Menschen ist das Stresshormonsystem besonders aktiv, was sich in größeren Mengen des Stresshormons Cortisol im Blut äußert. Bei depressiven Patienten sind die Glucocorticoidrezeptoren im Gehirn offenbar herunterreguliert, weshalb sie immer mehr Cortisol produzieren.
Synaptische Plastizität
Die synaptische Plastizität, die Fähigkeit des Gehirns, die Übertragung zwischen Nervenzellen an neue Reize anzupassen, ist bei depressiven Patienten gemindert. Dies könnte ein Grund für die Symptome einer Depression sein. Vorangegangene Untersuchungen an Tiermodellen und auch weitere Indizien beim Menschen sprechen für eine ursächliche Rolle.
Genetische Faktoren
Studien haben gezeigt, dass Depressionen in Familien gehäuft auftreten, was auf eine erbliche Veranlagung hinweist. Es gibt jedoch kein einzelnes "Depressionsgen", das hauptverantwortlich für die Erkrankung ist.
Entzündungen
Einige Studien deuten darauf hin, dass Entzündungen im Körper eine Rolle bei der Entstehung von Depressionen spielen könnten. So wurde beispielsweise eine hohe Infektionsrate mit dem Humanen Herpesvirus 6 (HHV-6) in den Purkinje-Neuronen des Gehirns von Patienten mit bipolaren und schweren depressiven Störungen nachgewiesen.
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Weitere Risikofaktoren
Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, die das Risiko für die Entstehung einer Depression erhöhen können, darunter:
- Lebensalter (gehäuftes Auftreten im Alter, erstmaliges Auftreten > 60 J.)
- Komorbide somatische Erkrankungen (z. B. Chronisch-obstruktive Lungenkrankheit (COPD), Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion))
- Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Antihypertensiva, Proteaseinhibitoren)
- Hormonelle Veränderungen (z. B. Prä- und Perimenopause, Einnahme hormoneller Kontrazeptiva)
- Ungesunde Ernährung (z. B. erhöhte Zufuhr von Trans-Fettsäuren)
- Schlafstörungen und gestörte zirkadiane Rhythmik
- Belastung durch Mobbing und Viktimisierung im Jugendalter
- Einsamkeit
- Kritische Erkrankungen
Diagnostik und Behandlung
Die Diagnose einer Depression erfolgt in der Regel durch ein persönliches Gespräch und den Ausschluss anderer Erkrankungen. Die Behandlung erfolgt gemäß Leitlinien psychotherapeutisch, bei schwerer depressiver Episode zusätzlich medikamentös. Insbesondere aufgrund eines häufigen Auftretens von Todesgedanken ist rasche professionelle Hilfe notwendig.
Pupillometrie
Die Pupillometrie, die Messung der Pupillenreaktion, könnte als ergänzende Methode zur Diagnosestellung eingesetzt werden. Sie könnte auch dazu beitragen, individualisierte Behandlungsstrategien für Depression zu entwickeln.
Elektrokrampftherapie (EKT)
Die Elektrokrampftherapie (EKT) wird in deutschen Leitlinien zwar stets nur als Ultima Ratio genannt, wenn andere Verfahren nicht geholfen haben, aber sie ist immer noch das wirksamste antidepressive Verfahren. Inzwischen bekommen Patienten ein Muskelrelaxans und eine Narkose verabreicht, den Krampfanfall von etwa 25 Sekunden nehmen sie gar nicht wahr.
Depressionen und Schmerzen
Depressionen und Schmerzen stehen sich nahe. Depressionen gehören zu den Faktoren, die eine Chronifizierung von Schmerzen begünstigen, und chronische Schmerzen können wahrscheinlich zu komorbiden Depressionen führen.
Pathophysiologische Gemeinsamkeiten
In den Gehirnarealen für die affektiv-emotionale Prozessierung findet man bei Patienten mit chronischen Schmerzen häufig Veränderungen, wie z. B. Atrophien. Depressionen sind ebenfalls häufig mit Atrophien der Amygdala und des Hippocampus sowie des präfrontalen Cortex und des anterioren cingulären Cortex assoziiert. Darüber hinaus beobachtete man bei depressiven Patienten eine stark gesteigerte Aktivität des limbischen Systems.
Eine weitere Gemeinsamkeit von chronischem Schmerz und Depression ist die verminderte Genexpression des Wachstumsfaktors Brain-derived-neurotrophic-factor (BDNF) im Hippocampus.
Antidepressiva in der Schmerzmedizin
Bei verschiedenen Neurotransmittersystemen (Serotonin, Noradrenalin, Glutamat und GABA) findet man nicht nur bei Patienten mit Depressionen, sondern auch bei Menschen mit chronischen Schmerzen Veränderungen gegenüber Gesunden. Insbesondere Noradrenalin hat inhibierende Effekte auf die Schmerzweiterleitung im Rückenmark. Antidepressiva, die als reine Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wirken, haben in der Regel keine analgetischen Effekte.
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