Motorische Unruhe bei Demenz: Ursachen und Behandlungsansätze

Einführung

Motorische Unruhe ist ein häufiges und belastendes Symptom bei Menschen mit Demenz. Zwischen 76 und 96 % der Betroffenen entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung Verhaltensauffälligkeiten wie Aggressivität, Unruhe, Enthemmung, Affektlabilität oder Apathie. Diese sogenannten "Verhaltensstörungen bei Demenz" (auch bekannt als "nicht-kognitive Symptome" oder "herausforderndes Verhalten") treten zusätzlich zu den kognitiven Einschränkungen auf und können die Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehörigen erheblich beeinträchtigen. Die neuen S3-Leitlinien zur Demenz (2) stärken besonders die nichtmedikamentösen Therapieverfahren der Verhaltensstörung bei Demenz.

Definition und Erscheinungsformen motorischer Unruhe

Unter Agitation (auch Agitiertheit genannt) versteht man eine Form innerer Erregung, die mit einem unstillbaren Bewegungsdrang einhergeht. Betroffene laufen rastlos umher, zappeln, hantieren mit Gegenständen oder zupfen ständig an ihrer Kleidung. Auch Zittern kann ein Zeichen gesteigerter Psychomotorik sein, ein Begriff aus der Psychologie, der diese ungerichteten Bewegungen zusammenfasst.

Die motorische Unruhe kann sich auf unterschiedliche Weise äußern:

• Rastloses Umherlaufen: Betroffene wandern stundenlang umher, oft ohne erkennbares Ziel.
• Zappeligkeit: Betroffene können nicht still sitzen und haben den Drang, sich ständig zu bewegen.
• Hantieren mit Gegenständen: Betroffene nesteln an Gegenständen herum oder führen ziellose Handlungen aus.
• Nächtliche Unruhe: Betroffene sind nachts aktiv und unruhig, was zu Schlafstörungen führt.

Ursachen motorischer Unruhe bei Demenz

Die Ursachen für motorische Unruhe bei Demenz sind vielfältig und komplex. Es ist wichtig zu beachten, dass Verhaltensstörungen nicht nur Begleiter der Demenzerkrankung sind, sie haben auch nachvollziehbare und oft behandelbare Ursachen. Häufig spielen mehrere Faktoren zusammen, darunter:

Biologische Faktoren

• Metabolische Hypothese: Eine Dysregulation der Hypophysen-Hypothalamus-Nebennierenrinden-Achse ("Stress-Achse") und eine daraus resultierende Imbalance im Transmittersystem (Dopamin, Serotonin) können zu Wahnvorstellungen, Depressionen und Unruhe führen.
• Atrophie des Gehirns: Die Atrophie bestimmter Hirnbereiche, wie des Nucleus raphe dorsalis (Serotoninmangel) oder des paralimbischen Systems, kann affektive Symptome, Aggressivität und Enthemmungsphänomene verursachen.
• Neuroinflammation: Entzündliche Prozesse im Gehirn können ebenfalls zur Entstehung von Verhaltensstörungen beitragen.

Somatische Faktoren

• Schmerzen: Unerkannte oder unzureichend behandelte Schmerzen (z.B. durch Stürze, Frakturen, Osteoporose, Zahnprobleme) können zu unspezifischem Gequältsein und Aggressivität führen.
• Internistische Erkrankungen: Hyperthyreose, Harnwegsinfekte oder andere internistische Erkrankungen können Unruhe und Aggressivität auslösen.
• Medikamente: Neuroleptika-Überdosierung oder Polypharmazie können paradoxe Reaktionen hervorrufen und Verhaltensstörungen verstärken. Anticholinerg wirksame, sedierende und muskelrelaxierende Medikamente sollten gemieden werden (20), ebenso Medikamente mit hohem Interaktionspotenzial (PRISCUS-Liste) (21) (Tabelle 2).
• Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen: Dekompensierte Herzinsuffizienz mit Nykturie, nächtliche Hypoglykämien oder Psychopharmakaüberdosierung können Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen verursachen, die zu nächtlicher Unruhe führen.

Psychologische und umfeldbezogene Faktoren

• Defizitorientierter Umgang: Eine kontinuierliche Konfrontation mit krankheitsbedingten Einschränkungen durch ungeschultes Pflegepersonal oder Angehörige kann zu Aggressivität, Depressivität und Minderung des Selbstwertgefühls führen.
• Psychosoziale Belastungen: Verlust, Umzug ins Heim oder andere schwierige psychosoziale Situationen können Verhaltensstörungen verstärken.
• Traumatisierungen: Posttraumatische Belastungsstörungen, z.B. als Ergebnis von Traumatisierungen durch den Zweiten Weltkrieg, können zu Angstzuständen, Schlafstörungen und Aggressivität führen.
• Prämorbide Persönlichkeit: Bereits vor der Demenzerkrankung bestehende affektive und psychotische Störungen oder Persönlichkeitsakzentuierungen können Verhaltensstörungen hervorrufen oder verstärken.
• Einsamkeit und Langeweile: Mangelnde soziale Kontakte und Beschäftigung können zu Unruhe und dem Bedürfnis nach Bewegung führen.
• Neugier und Verunsicherung: Neu oder fremd erscheinende Umgebungen können Verunsicherung und den Drang, diese zu erkunden, auslösen.
• Schwierigkeiten in der Kommunikation: Nachlassende Kommunikationsfähigkeit kann zu Frustration, Verunsicherung und dem Rückzug in vertraute Aktivitäten wie das Laufen führen.
• Zielgerichtetes Hinlaufen oder Weglaufen: Menschen mit Demenz können ein Ziel vor Augen haben, das sie nicht mehr einordnen können (z.B. zur Arbeit gehen, Kinder abholen) oder sich unwohl und überfordert fühlen und weglaufen wollen.
• Zu viele Reize: Schon ein nebenbei laufender Fernseher, Radio oder Gespräche von mehreren Personen gleichzeitig wie auch unsere Missbilligung und Kritik am Tun oder Lassen der Erkrankten, können zu Unruhe und heftigen Reaktionen der Betroffenen führen.

Diagnostik motorischer Unruhe bei Demenz

Eine sorgfältige Diagnostik ist entscheidend, um die Ursachen der motorischen Unruhe zu identifizieren und eine geeignete Behandlung einzuleiten. Die Diagnostik umfasst:

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• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, einschließlich Informationen zu Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme, psychosozialen Faktoren und dem genauen Verlauf der Verhaltensstörungen. Fremdanamnese ist wichtig, um auslösende Faktoren und Situationen konkret zu identifizieren.
• Körperliche Untersuchung: Um somatische Ursachen wie Schmerzen, Infektionen oder internistische Erkrankungen auszuschließen.
• Neurologische Untersuchung: Zur Beurteilung der kognitiven Funktionen, der Motorik und der sensorischen Fähigkeiten.
• Psychiatrische Untersuchung: Zur Erfassung von Wahnerleben, Stimmungsschwankungen, Appetitverlust und Schlafstörungen.
• Demenztyp beachten: Alzheimerkranke zeigen durch die limbische und paralimbische Atrophie Wahnsymptome oder Halluzinationen und durch frühzeitige Involvierung der hinteren Raphekerne Depressivität. An fronto-temporaler Demenz Erkrankte erleiden frühzeitig Enthemmungsphänomene und emotionale Indifferenz. Vaskuläre Demenzerkrankungen können durch Affektlabilität imponieren, Lewy-Körperchen-Demenzen durch ausgeprägte, wenig affektbeladene, szenische Halluzinationen (16).
• Differenzialdiagnostik: Abgrenzung von anderen Erkrankungen, die ähnliche Symptome verursachen können, wie z.B. Delir (Verwirrtheitszustand mit organischer Ursache, Bewusstseinsänderung, gestörter Aufmerksamkeit, vegetativen Symptomen und anderen kognitiven Defiziten). Ein Kriterium der Abgrenzung von Verhaltensstörungen ist die Unfähigkeit, Aufmerksamkeit auf etwas zu richten, sie zu verlagern oder aufrechtzuerhalten (17).
• Spezifische Skalen: Einsatz von Skalen zur Beurteilung von Ursachen (z.B. Schmerzen, Depression) und Schweregrad der Verhaltensstörungen (siehe eTabelle).

Therapie motorischer Unruhe bei Demenz

Die Therapie motorischer Unruhe bei Demenz sollte individuell auf die Bedürfnisse des Betroffenen zugeschnitten sein und ein multimodales Konzept umfassen. Hilfreich sind pflegerische Verfahren zur Prävention eines Delirs bei Demenz (18). Im ersten Schritt erfolgt die Psychoedukation aller beteiligten Personen in validierendem, ressourcenorientiertem Umgang (19). Dann müssen auslösende Faktoren und Situationen erkannt und vermieden werden.

Nicht-medikamentöse Therapieverfahren

Nicht-medikamentöse Maßnahmen sollten immer die erste Wahl sein, da sie in vielen Fällen eine deutliche Linderung der Symptome bewirken können. Zu den wichtigsten nicht-medikamentösen Therapieverfahren gehören:

• Psychoedukation und Schulung: Alle Personen, die an der Betreuung des Patienten beteiligt sind, sollten eine Psychoedukation und Schulung erhalten, um einen defizitorientierten Umgang zu vermeiden. Mögliche Auslöser der Verhaltensstörungen durch das Verhalten der Bezugspersonen müssen reduziert werden.
• Umfeldanpassung: Schaffung einer sicheren, vertrauten und reizarmen Umgebung. Vermeidung von Stolperfallen, Anbringen von Handläufen, Reduzierung von Lärm und visuellen Reizen.
• Beziehungsgestaltung: Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zum Betroffenen. Validierender und wertschätzender Umgang, Akzeptanz derRealität des Betroffenen.
• Kommunikation: Klare, einfache und prägnante Kommunikation. Verwendung kurzer Sätze, flexible Wortwahl und eine sonore, angenehme Stimmlage.
• Aktivierung und Beschäftigung: Regelmäßige Aktivierung und Beschäftigung, die den Interessen und Fähigkeiten des Betroffenen entsprechen. Spaziergänge, Sitztanz, Seniorengymnastik, gemeinsames Singen oder auch biografisch verankerte Tätigkeiten, die den Charakter von Arbeit haben (und deshalb als sinnvoll erlebt werden) können zeitweise das Laufen unterbrechen.
• Erinnerungstherapie: Einsatz von Erinnerungsarbeit, um positive Emotionen und Erinnerungen zu wecken.
• Ergotherapie: Entwicklung von Aktivitäten, die sowohl stimulierend als auch beruhigend wirken.
• Körperliche Aktivität: Förderung von körperlicher Aktivität, um den Bewegungsdrang zu reduzieren und die Stimmung zu verbessern.
• Musiktherapie: Einsatz von Musik zur Entspannung und Aktivierung. Auch Ablenkung durch eine emotionale Stimulation wie zum Beispiel das Anhören einer Lieblingsmusik, das Anschauen eines Gottesdienstes oder Kontakte mit kleinen Kindern und Haustieren können dazu führen, dass ein Mensch mit Demenz länger sitzen bleibt.
• Aromatherapie: Verwendung von beruhigenden Düften wie Lavendel oder Vanille.
• Tiergestützte Therapie: Einsatz von Tieren zur Förderung von Entspannung und Wohlbefinden. In manchen Fällen kann der Umgang mit Tieren eine beruhigende Wirkung haben.
• Strukturierung des Tagesablaufs: Etablierung eines regelmäßigen Tagesablaufs mit festen Zeiten für Mahlzeiten, Aktivitäten und Ruhephasen.
• Schaffung von Wahlmöglichkeiten: Ermöglichung von Wahlmöglichkeiten, um dem Betroffenen ein Gefühl von Kontrolle und Selbstbestimmung zu geben.
• Beruhigende Maßnahmen: Anwendung von beruhigenden Maßnahmen wie Massagen, warmen Bädern oder Schaukeln. Weil Schaukeln Menschen mit Demenz beruhigt, gelingt es manchmal, einen Teil ihrer nervösen Energie mithilfe eines im Hinblick auf die Sturzgefahr sicheren Reha-Schaukelstuhls abzubauen.
• Bei Weglauftendenz: Verfügbare Kleidungsstücke reduzieren - Legen Sie nur ausgewählte, der Jahreszeit entsprechende Kleidung in greifbare Nähe. Nicht benötigte Kleidungsstücke sollten aussortiert oder eingelagert werden.
• Sicherheitsmaßnahmen: Um zu verhindern, dass orientierungslose und weglaufgefährdete Menschen mit Demenz unbemerkt das Haus verlassen, kann die Haustür durch einen Alarm gesichert werden, welcher entweder unaufdringlich und wohltönend wie ein Glockenspiel ist oder am besten nur von den Pflegeverantwortlichen gehört werden kann.
• GPS-Ortung: Der Einsatz von Ortungssystemen wie GPS-Trackern ist ethisch umstritten; versorgende Personen befürworten den Einsatz teilweise. GPS-Sender in Schuhsohlen oder Kleidung - Diese können als Uhr oder anderweitig integriert sein. Allgemeine GPS-Sender an Schlüssel oder Uhren - Diese erfordern, dass die betroffene Person den Gegenstand bei sich trägt - was nicht immer der Fall ist. Daher empfiehlt es sich, verschiedene Ortungsmöglichkeiten zu kombinieren. Beachten Sie, dass Tracking-Systeme, Kameraüberwachung und Bewegungs- oder Trittsensoren nur mit Zustimmung der betroffenen Person erfolgen dürfen.
• Raumgestaltung: Die Angehörigen können versuchen, eine demenzgerechte Raumgestaltung einzusetzen, so dass Verlockungen wie Türen weniger einladend wirken. Zum Beispiel kann eine Tür mit einem großformatigen Bild eines Bücherregals verdeckt werden. Angenehme Beleuchtung, stille Umgebung und bequeme Sitzmöbel (möglichst fernab der Ausgänge) laden ebenfalls zum Verweilen ein.

Medikamentöse Therapie

Psychopharmaka sollten dann eingesetzt werden, wenn die nichtmedikamentösen Interventionen nicht effektiv waren (2). Zuvor muss eine gründliche somatische Abklärung erfolgen. Es sollte nicht vordergründig gefragt werden „Welches Medikament soll der Patient bekommen?“, sondern „Was hat er eigentlich?“.

Eine medikamentöse Behandlung sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn die nicht-medikamentösen Maßnahmen ausgeschöpft sind und die motorische Unruhe eine erhebliche Belastung für den Betroffenen oder seine Umgebung darstellt. Dabei ist zu beachten, dass Medikamente immer unter ärztlicher Aufsicht erfolgen sollten, da sie Nebenwirkungen haben können. Auch die Wechselwirkung mit anderen Medikamenten bedarf der genauen ärztlichen Überprüfung. Beobachten Sie bitte, ob verordnete Psychopharmaka die gewünschte Wirkung bei den Patienten zeigen. Gegebenfalls muss die medikamentöse Behandlung verändert werden. Manche Psychopharmaka wirken auch paradox, das heißt sie führen nicht zur Beruhigung, sondern verstärken das aufgeregte Verhalten der Patienten. Wie erwähnt, muss immer hinterfragt und abgeklärt werden, ob Medikamente tatsächlich die Ursachen der Symptome von Unruhe, Angst und bedrohlichem Verhalten zugrunde liegende Ursache der Aggression oder Angst behandeln können oder ob für das herausfordernde Verhalten andere Ursachen vorliegen. Risperidon und Haloperidol sind Medikamente, die bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz eingesetzt werden können, insbesondere wenn die Person sehr streitsüchtig oder aggressiv ist. Haloperidol kann auch eingesetzt werden, wenn der Patient falsche Vorstellungen von der Realität hat oder Stimmen hört. Medikamente bei Demenz sollten nur eingesetzt werden, wenn andere Behandlungen ohne Medikamente nicht geholfen haben und wenn die Gefahr besteht, dass die Person mit Demenz sich selbst oder andere gefährdet. Es sollte ein Plan mit nicht-medikamentösen und medikamentösen Methoden erstellt werden. Die medikamentöse Behandlung sollte nicht nur das Problem, zum Beispiel die Aggressivität, behandeln, sondern auch die Ursache. Bevor Medikamente für die Psyche gegeben werden, sind andere Krankheiten zu behandeln. Diese Medikamente sollten nur für eine begrenzte Zeit eingesetzt werden, wenn andere Hilfen versagt haben oder wenn ernsthafte Probleme wie Wahnvorstellungen oder Gefährdung bestehen. Der Einsatz von Psychopharmaka und Medikamente aller Art bei Demenz bedarf der fachärztlichen Erfahrung und Kompetenz. Die medizinische Wissenschaft hat dafür eine spezielle Regel erstellt (S3-Behandlungsleitlinie „Demenzen“ der medizinischen Fachgesellschaften).

Folgende Medikamentengruppen können in Betracht gezogen werden:

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• Antidementiva: Antidementiva (Galantamin d = 0,14, p = 0,004; Donepezil d = 0,07, p = 0,001; Rivastigmin p = 0,002; Memantin p = 0,004) und Psychopharmaka sind bei Verhaltensstörungen wirksam (2, e11-e16) (Tabelle 1a und 1b). Der Einsatz von Antidementiva als individueller Heilversuch kann jedoch hilfreich sein (e20).
• Neuroleptika: Atypische Neuroleptika wie Risperidon (0,25 bis maximal 2 mg/Tag; p = 0,002) (24), Olanzapin, Quetiapin und Aripiprazol können bei Agitiertheit, Aggressivität und psychotischen Symptomen eingesetzt werden. Mittel der Wahl ist Risperidon (0,25 bis maximal 2 mg/Tag; p = 0,002) (24). Olanzapin, Quetiapin und Aripiprazol wirken auf Aggressivität, nicht jedoch auf Wahnsymptome (e17, e18). Olanzapin hat anticholinerge Nebenwirkungen (15). Klassische Neuroleptika wie Haloperidol (erhöhtes Risiko für extrapyramidal motorische Nebenwirkungen) (25) oder niederpotente Neuroleptika wie Melperon (Sedierung, Sturzrisiko) sollten kritisch verwendet werden. Als Neuroleptika bei Demenz mit Lewy-Körperchen sind Clozapin und Quetiapin ohne Verschlechterung der Parkinsonsymptomatik geeignet (26). Eine langsame Aufdosierung („start low go slow“) über 1-2 Wochen und ein kurzfristiger Einsatz aufgrund zerebro- und kardiovaskulärer Risiken (22) sowie erhöhter Mortalität (23) sind zu beachten.
• Antidepressiva: Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Citalopram (32) können bei depressiven Symptomen und Angstzuständen eingesetzt werden. Fluoxetin und Paroxetin (hohes Interaktionspotenzial) oder Trizyklika (anticholinerge Nebenwirkungen) sollten gemieden werden (31). Keine randomisierten kontrollierten Studien existieren zu Mirtazapin, Escitalopram, Venlafaxin (e19), Reboxetin und Duloxetin. Der Einsatz erfolgt als individueller Heilversuch. Trazodon (33) und MAO-Hemmer (34) zeigen in Einzelstudien eine Wirksamkeit. Trazodon hat einen positiven Effekt auf Angstzustände (33). Risiken sind Sedierung, hypertone Entgleisung und Priapismus.
• Benzodiazepine: Benzodiazepine wie Oxazepam oder Lorazepam sollten allenfalls kurzfristig eingesetzt werden, da sie ein Abhängigkeitspotenzial, erhöhte Sturzgefahr sowie Depressiogenität (27) bergen. Wenn notwendig, sollten Oxazepam oder Lorazepam, die ihre Halbwertszeit im Alter nicht erhöhen, verwendet werden.
• Antikonvulsiva: Carbamazepin wirkt auf agitiertes und aggressives Verhalten (28), hat aber auch ein hohes Interaktionspotenzial. Valproinsäure zeigt keine Effekte bei agitiertem oder aggressivem Verhalten (29).

Umgang mit Eskalationssituationen

Aggressive Situationen bei Menschen mit Demenz können für alle Beteiligten potenziell gefährlich werden. Wenn die Situation eskaliert, sollte eine Zwangseinweisung in Erwägung gezogen werden. Oberste Regel ist, bei entstehender Eskalation, die Handlung zu beenden bzw. die Situation zu verlassen. Und nach einigen Minuten noch einmal zu versuchen, die die anstehende Aktion umzusetzen. Natürlich gibt es Situationen, wo das nicht möglich sein wird, weil etwas unerlässlich getan oder unterlassen werden muss. Dann versuchen Sie bitte nach den folgenden Tipps zu handeln. Und bedenken Sie bitte, dass wenn Sie aufgeregt und nervös sind, Ihr Erkrankter das spüren wird, auch wenn Sie sich noch so viel Mühe geben, es zu verbergen. Menschen mit Demenz haben sehr feine „Antennen“ und spüren unsere emotionale Verfasstheit. Beruhigen Sie bitte sich selbst und versuchen Sie, von Anfang an souverän zu agieren. In einem solchen Extremfall müssen Sie professionelle Hilfe in Anspruch nehmen, um das Wohl aller Beteiligten zu gewährleisten.

Präventive Maßnahmen

Um motorischer Unruhe bei Demenz vorzubeugen, können folgende Maßnahmen ergriffen werden:

• Frühe Diagnose und Behandlung von Demenz: Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung der Demenz kann dazu beitragen, den Krankheitsverlauf zu verlangsamen und Verhaltensstörungen vorzubeugen. Wirken können derartige Therapien nur, wenn sie zum richtigen Zeitpunkt zum Einsatz kommen. Voraussetzung ist eine frühe Diagnose. Doch daran hapert es in Deutschland all zu oft.
• Förderung eines gesunden Lebensstils: Eine gesunde Ernährung, regelmäßige körperliche Aktivität und soziale Kontakte können dazu beitragen, das Risiko für Demenz und Verhaltensstörungen zu senken.
• Schulung von Angehörigen und Pflegekräften: Angehörige und Pflegekräfte sollten im Umgang mit Menschen mit Demenz geschult werden, um einen validierenden und ressourcenorientierten Umgang zu gewährleisten.
• Anpassung des Wohnumfelds: Das Wohnumfeld sollte an die Bedürfnisse von Menschen mit Demenz angepasst werden, um Sicherheit und Orientierung zu gewährleisten.

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