Ein Schlaganfall ist eine der häufigsten Ursachen für Tod und Behinderung in der westlichen Welt. Er entsteht meist durch den Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn, was zu einer Ischämie führt. Eine schnelle Behandlung ist entscheidend, um bleibende Schäden zu vermeiden. Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt eine zentrale Rolle bei der Diagnose und Behandlungsplanung von Schlaganfällen.
Bedeutung der MRT in der Schlaganfalldiagnostik
Die MRT ist eine kombinierte morphologische und funktionelle Methode, die in den Schlaganfallszentren zunehmend verfügbar ist. Sie hat sich bei der Untersuchung von akuten Schlaganfallpatienten bewährt. Mit den vier Elementen der Schlaganfall-MRT kann der Blutungs- und Tumorausschluss geführt und der ursächliche Gefäßverschluss nachgewiesen werden. Zudem gelingt die Darstellung des bereits ischämisch geschädigten Hirnareals, und die Größe des von einer fortschreitenden Infarzierung bedrohten Hirngewebes kann abgeschätzt werden. Damit liefert die Schlaganfall-MRT alle notwendigen Informationen für ein individuell angepasstes differenzialtherapeutisches Konzept in der akuten Ischämiesituation.
Die vier Elemente der Schlaganfall-MRT
Das Protokoll der Schlaganfall-MRT setzt sich aus vier verschiedenen Elementen zusammen, die alle entscheidende Informationen zur akuten Durchblutungssituation des Gehirns liefern:
- Magnetresonanzangiographie zum Nachweis von Gefäßverschlüssen im Circulus Willisii einschließlich der proximalen Abschnitte der großen Arterien.
- Schnelle T2-gewichtete Standardaufnahmen zum Ausschluss nichtischämischer Pathologien (zum Beispiel Tumor).
- Diffusionsgewichtete Sequenz (DWI) zum Nachweis des Infarktkerns.
- Perfusionsgewichtete Sequenz (PWI) zum Nachweis des minderperfundierten Hirnareals.
Da die Einzelschichtbilder dieser perfusionsgewichteten Sequenz T2*-gewichtete Aufnahmen und daher sehr sensitiv gegenüber Suszebtibilitätsartefakten sind, können diese Aufnahmen auch zum Ausschluss akuter intrazerebraler Blutungen herangezogen werden.
Die Rolle der FLAIR-Sequenz in der MRT-Diagnostik
Eine spezielle MRT-Technik, die Fluid-Attenuated Inversion Recovery (FLAIR)-Bildgebung, spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose und Behandlung von Schlaganfällen. Die FLAIR-Sequenz ist besonders nützlich, um das Alter des Infarkts zu bestimmen und somit die Entscheidung für oder gegen eine Thrombolyse zu unterstützen.
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Was ist die FLAIR-Sequenz?
Die FLAIR-Sequenz ist eine spezielle Art der T2-gewichteten MRT-Bildgebung, bei der das Signal von freiem Wasser unterdrückt wird. Dies ermöglicht eine bessere Darstellung von pathologischen Veränderungen im Gehirn, insbesondere von Ödemen, die sich als Folge eines Schlaganfalls bilden.
Wie hilft FLAIR bei der Bestimmung des Infarktalters?
Nach einem Schlaganfall kommt es zu einer Kaskade von Ereignissen, die letztendlich zu einer Schädigung des Hirngewebes führen. Eines dieser Ereignisse ist die Bildung eines Ödems, also einer Flüssigkeitsansammlung im Gewebe. Dieses Ödem ist in der FLAIR-Sequenz sichtbar.
Die Zeit, die es dauert, bis ein Ödem in der FLAIR-Sequenz sichtbar wird, beträgt in der Regel mehrere Stunden. Dies bedeutet, dass ein Schlaganfall, der in der DWI sichtbar ist, aber noch nicht in der FLAIR-Sequenz, wahrscheinlich weniger als 4,5 Stunden alt ist. Dies ist entscheidend, da die Thrombolyse, eine medikamentöse Behandlung zur Auflösung von Blutgerinnseln, nur innerhalb dieses Zeitfensters wirksam und sicher ist.
Das DWI/FLAIR-Mismatch-Konzept
Das Konzept des DWI/FLAIR-Mismatchs ist ein wichtiger Bestandteil der Schlaganfalldiagnostik. Es basiert auf dem Vergleich der DWI- und FLAIR-Sequenzen. Wenn in der DWI ein Schlaganfall erkennbar ist, nicht aber in der FLAIR, spricht man von einem Mismatch. Dieser Mismatch deutet darauf hin, dass der Schlaganfall wahrscheinlich weniger als 4-5 Stunden zurückliegt.
Die WAKE-UP-Studie hat gezeigt, dass die Thrombolyse auch bei Patienten mit unklarem Beginn der Schlaganfallsymptome wirksam und sicher ist, wenn sie im MRT ein DWI-FLAIR-Mismatch aufweisen. Dies eröffnet neue Behandlungsmöglichkeiten für Patienten, bei denen der genaue Zeitpunkt des Schlaganfalls unbekannt ist, beispielsweise weil sie mit Schlaganfallsymptomen aufwachen.
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Erweiterte Behandlungsmöglichkeiten durch MRT-basierte Diagnostik
Die MRT-Diagnostik ermöglicht nicht nur die Auswahl von Patienten für die Thrombolyse, sondern auch für die mechanische Thrombektomie, ein Verfahren, bei dem der Thrombus mechanisch entfernt wird.
Mechanische Thrombektomie
Die mechanische Thrombektomie ist mittlerweile eine etablierte Behandlungsoption bei Patienten mit akutem Schlaganfall durch Verschluss eines großen hirnversorgenden Gefäßes. Das Behandlungsfenster kann in bestimmten Fällen auf bis zu 24 Stunden ausgeweitet werden.
Bildgebende Kriterien für die mechanische Thrombektomie
Die Entscheidung für oder gegen eine mechanische Thrombektomie hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter der NIHSS-Score (National Institute of Health Stroke Scale Score), die Zeit seit dem Auftreten der Symptome und die Ergebnisse der Bildgebung.
Infarktgrösse
Die Größe des bereits demarkierten Infarktes bzw. des irreversibel geschädigten Hirngewebes spielt eine wesentliche Rolle in der Entscheidung, ob ein Patient noch mechanisch thrombektomiert wird oder nicht. Neben der bereits erwähnten Quantifizierung unter Angabe des Infarktvolumens kann das Infarktgebiet sowohl im Nativ-CT als auch in der MRT mit Diffusionsbildgebung entsprechend dem ASPECTS-Score angegeben werden.
Kollateraldarstellung
Das Vorliegen guter leptomeningealer Kollateralen ist mit einem besseren klinischen Outcome verbunden. Umgekehrt ist die Wahrscheinlichkeit eines guten klinischen Outcomes bei Patienten mit schlechten Kollateralen gering.
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Automatisierte Auswertesysteme
Moderne Softwarelösungen ermöglichen eine automatisierte und quantifizierte Darstellung des Infarktkerns und des Mismatchs. Dadurch werden die rasche interdisziplinäre Beurteilung und die Therapieentscheidung erleichtert.
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