Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die vorwiegend im jungen Erwachsenenalter beginnt. Frauen sind dabei etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. Die MS kann zu vielfältigen neurologischen Symptomen und Behinderungen führen, die das Leben der Betroffenen in Familie, Partnerschaft, Beruf und im seelischen Bereich erheblich beeinträchtigen können. Glücklicherweise haben sich die Behandlungsmöglichkeiten in den letzten Jahren jedoch rasant weiterentwickelt, sodass der Krankheitsverlauf günstig beeinflusst und die Lebensqualität der Patienten verbessert werden kann.
Multiple Sklerose: Eine Übersicht
Die Multiple Sklerose zählt zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Während andere Leiden wie Epilepsie und Schlaganfälle bereits seit der Frühzeit der Menschheitsgeschichte bekannt sind, stammen die ersten plausiblen Fallbeschreibungen einer MS erst aus dem späten Mittelalter. Seitdem hat die Zahl der Erkrankungen zugenommen.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Ursachen der Multiplen Sklerose sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird jedoch angenommen, dass ein Autoimmunprozess eine zentrale Rolle spielt. Dabei greift ein fehlgeleitetes Immunsystem, insbesondere Lymphozyten (B-Zellen und T-Zellen), nach Störung der Blut-Hirn-Schranke das eigene Nervengewebe im zentralen Nervensystem an und verursacht chronische Entzündungen. Im weiteren Verlauf der Erkrankung kommt es zudem zu einem zunehmenden Verlust von Nervenzellen (Neurodegeneration).
Jüngere Studien haben gezeigt, dass Umweltfaktoren eine größere Rolle bei der Entstehung von MS spielen als genetische Risiken. Eine durchgemachte Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV-Infektion) scheint ein häufiger, aber allein nicht hinlänglicher Risikofaktor zu sein. Weitere Risikofaktoren sind Vitamin-D-Mangel (einschließlich eines niedrigen Vitamin-D-Spiegels), verminderte Sonnenexposition, Ernährungsgewohnheiten mit Übergewicht, Rauchen und eine ungünstige Zusammensetzung der Darmbakterien.
Symptome und Verlauf
Die Multiple Sklerose kann sich durch sehr unterschiedliche neurologische und neuropsychologische Symptome äußern. Dies hängt davon ab, welche Regionen des zentralen Nervensystems von der Erkrankung betroffen sind. Zu den offensichtlichen Symptomen gehören Gangstörungen, Koordinationsstörungen, Zittern, Sprechstörungen, Augenbewegungsstörungen, Lähmungen und Muskelverkrampfungen (Spastik). Für die Lebensqualität der Betroffenen spielen aber auch "unsichtbare" Symptome eine wichtige Rolle, wie z. B. vermehrter Harndrang und Inkontinenz, Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Seh- bzw. Wahrnehmungsstörungen sowie emotionale und kognitive Probleme. Eines der häufigsten Symptome ist die Fatigue, eine hohe körperliche und/oder mentale Erschöpfbarkeit, die manchmal bei Temperatursteigerung besonders ausgeprägt ist. Die MS führt auch oft zu mangelnder Konzentrations- und Merkfähigkeit.
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Der Verlauf der Krankheit ist individuell unterschiedlich. Die Lebenserwartung ist statistisch kaum reduziert. Zum weit überwiegenden Teil beginnt die MS mit einem schubförmig remittierenden Verlauf (RRMS). Dabei entwickeln die Patienten neue Symptome, die sich im Verlauf von Wochen meist mehr oder weniger vollständig wieder zurückbilden können. Nur ein kleiner Teil der MS-Patienten hat von Beginn an einen schleichend fortschreitenden, primär progredienten Verlauf (PPMS). Etwa die Hälfte der Patienten mit anfänglichen Schüben geht nach mehreren Jahren ebenfalls zu einem chronisch progredienten Verlauf über (SPMS), bei dem sich eine zunehmende Behinderung ausbilden kann. Es gibt auch einzelne Fälle einer "gutartigen" MS, bei der auch ohne Behandlung ein Leben lang nur gelegentliche Schübe ohne verbleibende wesentliche Behinderungen auftreten.
Diagnose
Die Diagnose Multiple Sklerose (MS) ist heute anhand klarer klinischer sowie technischer Diagnosekriterien meist schnell und sicher zu stellen. Differenzialdiagnostisch müssen andere Erkrankungen erwogen werden, die der MS ähneln. Für die Diagnose sind eine Befragung des Betroffenen nach MS-Symptomen (Anamnese), eine neurologische Untersuchung, eine Kernspintomografie des zentralen Nervensystems (von Gehirn und Rückenmark) sowie eine Nervenwasseruntersuchung (Lumbalpunktion) von zentraler Bedeutung.
Behandlung der Multiplen Sklerose
Die Multiple Sklerose ist zwar bis jetzt noch nicht heilbar, aber es existiert ein großes therapeutisches Instrumentarium, um Lebensqualität und Verläufe zu verbessern. Die Behandlung von MS-Patienten umfasst drei Zielbereiche:
- Therapie des akuten Schubes
- Therapie des Krankheitsverlaufs
- Symptomorientierte Therapie
Hierfür stehen medikamentöse und nichtmedikamentöse Behandlungen zur Verfügung, die individuell ausgewählt und ambulant oder stationär durchgeführt werden.
Therapie des akuten Schubes: Kortisonbehandlung
Ein akuter MS-Schub wird in der Regel mit einer intravenösen Kortisontherapie über drei bis fünf Tage behandelt. Bei dieser kurzzeitigen Gabe ist Kortison meist gut verträglich. Kortison hemmt MS-bedingte, akute Entzündungen in Rückenmark und Gehirn, die die Nervenzellen schädigen. Das Ziel der Therapie ist es, Schübe zu verkürzen und die Krankheitsanzeichen zu bekämpfen. Viele Menschen fürchten die Nebenwirkungen der Kortison-Infusion. Diese fallen jedoch bei einer Schubtherapie eher gering aus, da das Kortison nur für eine kurze Dauer angewendet wird. Da Magenbeschwerden zu den möglichen Therapiefolgen gehören, erhalten Betroffene meistens vorbeugend ein Präparat zum Schutz des Magens.
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Der Standardwirkstoff zur Schubtherapie ist Methylprednisolon (MP), ein sogenanntes Glukokortikosteroid (GKS). Methylprednisolon kann statt einer Infusion auch als Tablette eingenommen werden.
Wichtige Hinweise zur Kortisonbehandlung:
- Kortison zu Tagesbeginn: Versuchen Sie, die tägliche Kortisongabe möglichst früh auf den Morgen zu legen. Denn zu dieser Tageszeit produziert der Körper selbst am meisten Kortison. Außerdem können Sie so Schlafstörungen vorbeugen, da Kortison eine anregende Wirkung hat.
- Ernährung anpassen: Kortison erhöht den Bedarf an bestimmten Vitaminen und Mineralien - beugen Sie daher am besten mit einer angepassten Ernährung Mangelerscheinungen vor. Als vorteilhaft gilt eine ausgewogene Ernährung, die Antioxidantien, Vollkornprodukte, Vitamin D und Kalzium umfasst und arm an tierischen Fetten ist.
- Infekten vorbeugen: Da Kortison das Immunsystem beeinträchtigt, können Sie während der Therapie eventuell besonders anfällig für Infekte sein. Achten Sie daher auf eine gute Hygiene und meiden Sie Menschenmengen. Eine gute Mundhygiene hilft, einem Pilzbefall der Mundschleimhaut vorzubeugen.
- Therapie einhalten: Brechen Sie Ihre Kortison-Therapie auf keinen Fall eigenmächtig ab! Der Erfolg Ihrer Behandlung hängt unter anderem davon ab, ob Sie den Anordnungen der Ärztin oder des Arztes folgen. Melden Sie sich sofort bei Ihrem Arzt, wenn größerer Durst, verstärktes Wasserlassen, Fieber oder andere Hinweise auf einen Infekt auftreten.
Bei fehlender Rückbildung der Symptome der MS kann eine noch höhere Dosierung von Kortison oder eine Blutwäsche (Plasmapherese) versucht werden.
Bleibt ein Behandlungserfolg aus bzw. ist die Rückbildung der MS-Symptome deutlich verzögert, kann die Therapie mit hochdosiertem Kortison - bei schweren Schüben gegebenenfalls mit ultrahoher Dosis (2 000 mg Methylprednisolon i. v. pro Tag) - nach 14 Tagen über 5 Tage wiederholt werden. Für eine Plasmapherese müssen Sie sich ins Krankenhaus begeben. Die Behandlung erfolgt in der Regel stationär über 10 Tage in 5 bis 7 Zyklen. Auf diese Weise werden Substanzen aus Ihrem Blut entfernt, die für die Schädigung der Myelinscheide verantwortlich sind. Die Behandlung sollte möglichst 4 bis 6 Wochen nach Auftreten des MS-Schubes beginnen.
Therapie des Krankheitsverlaufs: Immuntherapie
Der Einsatz von Medikamenten, die den Verlauf der schubförmig remittierenden MS abmildern oder sogar "ausbremsen" können (Immunmodulatoren), wird heute meist möglichst früh nach der Diagnose empfohlen. Ziel ist es, prophylaktisch weitere Schübe zu verhindern und eine Zunahme von Behinderung zu vermeiden. Dazu stehen Medikamentengruppen mit unterschiedlichen Wirkstärken, aber auch verschiedenen Nebenwirkungsprofilen zur Verfügung. Neben den klassischen, als Spritzen verabreichten MS-Medikamenten (Beta-Interferone, Glatirameroide) werden Tabletten (Teriflunomid, Dimethylfumarat, Cladribin, S1P-Rezeptormodulatoren) und - bis auf eine Ausnahme - als intravenöse Infusion verabreichte monoklonale Antikörper (Natalizumab, Ocrelizumab, Rituximab, Alemtuzumab, Ofatumumab) eingesetzt.
Die Entscheidung, welches Medikament ausgewählt wird, erfolgt nach eingehender Aufklärung zusammen mit der Patientin oder dem Patienten. Dabei spielen die Abwägung der Schwere des bisherigen Verlaufs der MS (Schubhäufigkeit, Schubschwere, Rückbildung, MS-Herde im Kernspintomogramm), individuelle Risiken von Nebenwirkungen (einschl. des Themas Kinderwunsch bei weiblichen MS-Betroffenen) und persönliche Prioritäten der Patientin oder des Patienten eine Rolle.
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Für die Behandlung von primär und sekundär progredienten Verläufen sind derzeit nur wenige der oben genannten Medikamente formal zugelassen. Sie wirken wahrscheinlich auch lediglich in frühen Phasen der Krankheit mit Zeichen der entzündlichen Aktivität.
Symptomorientierte Therapie: Behandlung von Spastik
Trotz aller neuer immunmodulierender Medikamente hat die Behandlung von Symptomen bei Multipler Sklerose nach wie vor eine zentrale Bedeutung. Entscheidend ist dabei, zusammen mit den Betroffenen zu erarbeiten, welche Symptome individuell besonders störend für die Lebensqualität sind, um daran die Behandlung auszurichten. Medikamente sind hierbei nur ein Teil des Behandlungskonzepts bei MS.
Eines der häufigsten und oft sehr belastenden Symptome der MS ist die Spastik. Sie äußert sich durch erhöhte Muskelspannung, Muskelkrämpfe und unwillkürliche Muskelzuckungen, die die Bewegungsfähigkeit einschränken und Schmerzen verursachen können.
Behandlungsmöglichkeiten der Spastik:
- Medikamentöse Therapie: Zur Behandlung der Spastik stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, die die Muskelspannung reduzieren und die Beschwerden lindern können. Dazu gehören:
- Baclofen
- Tizanidin
- Diazepam
- Cannabis-Mundspray (bei Spastik und Schmerz)
- Nichtmedikamentöse Therapie: Neben der medikamentösen Therapie spielen auch nichtmedikamentöse Maßnahmen eine wichtige Rolle bei der Behandlung der Spastik. Dazu gehören:
- Physiotherapie: Durch gezielte Übungen können die Muskeln gedehnt und gekräftigt werden, um die Beweglichkeit zu verbessern und die Spastik zu reduzieren.
- Ergotherapie: Die Ergotherapie hilft den Betroffenen, ihreAlltagsaktivitäten trotz der Spastik möglichst selbstständig auszuführen.
- Wärme- und Kälteanwendungen: Wärme kann die Muskeln entspannen, während Kälte die Spastik reduzieren kann.
- Hilfsmittel: In manchen Fällen können Hilfsmittel wie Gehstöcke oder Orthesen die Bewegungsfähigkeit verbessern und die Spastik reduzieren.
- Vermeidung spastikauslösender Ursachen (z.B. Schmerzen, Harnwegsinfekte, Verstopfung)
Bei funktionell beeinträchtigender Spastik ist zusätzlich eine medikamentöse Therapie mit Antispastika (z.B. Baclofen) möglich; wenn diese nicht ausreichend wirksam ist, kann ggf. Botulinumtoxin eingesetzt werden.
Zur Verbesserung der Mobilität helfen z.B. Gang- und Ausdauertraining (am Boden oder auf dem Laufband), gezieltes Muskeltraining und ggf. Gleichgewichtstraining (z.B. auf einem Therapiekreisel). Spezielle Trainingsformen (z.B. Bobath, PNF) können ebenfalls hilfreich sein. Nach physio- bzw. ergotherapeutischer Erprobung können auch Eisanwendungen und Gewichte (z.B. Gewichtsmanschetten) eingesetzt werden. Bei starkem Tremor, der nicht medikamentös behandelt werden kann, ist auch eine tiefe Hirnstimulation (sog. DBS) möglich.
Weitere Symptomorientierte Therapien
Neben der Spastik gibt es noch eine Reihe weiterer Symptome, die bei MS auftreten können und einer gezielten Behandlung bedürfen. Dazu gehören:
- Fatigue: Amantadin bei Fatigue, aktivierende bzw. rehabilitative Therapien, Energiemanagement-Programme, kognitive Verhaltenstherapie, Achtsamkeitstraining und Aufmerksamkeitstraining, körperliche Übungen (Ausdauertraining und Muskelaufbau) sowie kühlende Maßnahmen
- Kognitive Einschränkungen: Informationen über kognitive Einschränkungen und ggf. Kompensationstraining, achtsamkeitsbasierte Therapien
- Sexuelle Funktionsstörungen: sexualmedizinische Therapie
- Blasenstörungen: Nicht-medikamentöse Therapie, medikamentöse Behandlung, invasive und operative Maßnahmen
- Schmerzen: Antiepileptika bei neuropathischen Schmerzen oder Antidepressiva bei Depression
Alternative Behandlungsansätze
Da MS bisher nicht geheilt werden kann und Nebenwirkungen bei der "schulmedizinischen" Therapie auftreten können, ist das Interesse an alternativen Behandlungsmöglichkeiten groß. Das Spektrum alternativer Ansätze reicht von Homöopathie über Nahrungsergänzungsmittel bis hin zu Diäten. Es werden auch unangenehme, sehr teure oder gefährliche alternative Behandlungen, z.B. mit Schlangentoxin, angeboten. Von solch riskanten Verfahren sollten Betroffene unbedingt Abstand nehmen.
Die Rolle der Patientenleitlinie
Um Patienten bei der Entscheidungsfindung im Zusammenhang mit ihrer MS-Behandlung zu unterstützen, wurde eine Patientenleitlinie entwickelt. Diese Leitlinie basiert auf der ärztlichen Leitlinie zur Diagnose und Therapie der MS und enthält leicht verständliche Informationen zu allen wichtigen Aspekten des Krankheitsmanagements. Die Patientenleitlinie soll Betroffenen ermöglichen, zu verstehen, warum Ärzte ein bestimmtes Vorgehen vorschlagen und auch, welche Alternativen es gibt. Nur so können die eigenen Vorlieben, Wünsche und Ängste mit in den Entscheidungsprozess einfließen.