Multiple Sklerose Schub Symptome im Alter: Besonderheiten und Herausforderungen

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, die typischerweise im jungen Erwachsenenalter beginnt. Jedoch nimmt die Prävalenz der MS bei älteren Menschen stetig zu, was auf verbesserte Früherkennung und fortschrittliche therapeutische Möglichkeiten zurückzuführen ist. Dies stellt die medizinische und soziale Betreuung vor besondere Herausforderungen.

Zunehmende Prävalenz von MS im Alter

Die steigende Prävalenz der MS bei älteren Menschen lässt sich auf zwei Hauptfaktoren zurückführen:

1. Verbesserte Diagnostik: Früher wurde die Diagnose einer MS bei Personen über 50 Jahre oft vermieden. Heute wird sie als Late-Onset-MS (LOMS) bezeichnet und macht bis zu 5 % aller MS-Diagnosen aus. Fortschritte in der MRT-Diagnostik und die revidierten McDonald-Kriterien erleichtern die Diagnosestellung auch bei älteren Menschen.
2. Höhere Lebenserwartung: Dank verbesserter medizinischer Versorgung und moderner Immuntherapien erreichen MS-Patienten heute ein höheres Lebensalter. In Deutschland sind schätzungsweise 280.000 Menschen von MS betroffen, wobei das Durchschnittsalter laut GKV-Daten bei 49 Jahren liegt. Etwa 40 % der Patienten im Register der DMSG sind älter als 50 Jahre.

Immunseneszenz und Inflamm-Aging

Das Immunsystem verändert sich im Alter. Immunseneszenz beschreibt das Altern und die veränderte Aktivität des angeborenen und adaptiven Immunsystems. Immunseneszenz wird heute als Adaptation und Umbau des Immunsystems verstanden, ohne die ein hohes Alter des Menschen nicht möglich wäre. Trotzdem geht mit Immunseneszenz eine verminderte Regenerationsfähigkeit sowie chronische Entzündung („Inflamm-Aging“) einher. Immunseneszenz und Inflamm-Aging spielen bei den meisten Krankheiten älterer Menschen wie Infektionen, Krebs, Autoimmunerkrankungen und chronische Entzündungskrankheiten eine wesentliche Rolle. Sie bilden auch den biologischen Hintergrund der Patientengruppe von älteren Menschen mit MS. Im Kontext der MS sind eine geringere Immunkompetenz, die Abnahme von naiven T-Zellen und die Zunahme zytotoxischer T-Zellen sowie von Zellen der angeborenen Immunität und eine kontinuierliche Zytokin-Ausschüttung von Bedeutung. Die reduzierte Regenerationsfähigkeit von neuronalen Vorläuferzellen verstärkt die Behinderung.

Diagnostische Aspekte bei älteren Menschen mit MS

Die klinische Präsentation einer LOMS unterscheidet sich von der AOMS. Häufiger treten motorische Defizite auf, gefolgt von sensiblen und Hirnstammsymptomen. Visuelle Symptome sind seltener. Auch das Geschlechterverhältnis verschiebt sich zugunsten von Männern. Schubförmige Verlaufsformen (RRMS) sind weniger häufig, während primär progrediente (PPMS) oder sekundär progrediente (SPMS) Formen häufiger vorkommen. Schübe zeigen bei älteren Menschen mit MS eine deutlich schlechtere Rückbildung als bei jungen.

In Bezug auf Biomarker ist zu beachten, dass der Serum Neurofilament Leichtketten (sNfL)-Wert mit dem Alter korreliert und ansteigt. Daher sind alters- und gewichtsadaptierte Z-Scores erforderlich. Der sGFAP-Wert aus astrozytären Gliosen etabliert sich zudem als Biomarker für Progression.

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Differenzialdiagnostische Abgrenzung von Altersmorbidität

Bei der Diagnose einer LOMS und bei neuen neurologischen Defiziten müssen Alterskomorbiditäten sorgfältig abgegrenzt werden. Wichtige Differenzialdiagnosen sind:

1. Schlaganfall: Symptome können mit denen eines Schubes verwechselt werden. Bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko ist eine rasche Schlaganfallabklärung erforderlich.
2. Demenz: Abgrenzung von kognitiven Einschränkungen bei chronischer MS durch neuropsychologische Testung.
3. Blasenentleerungsstörung: Neuro-urologische Mitbetreuung, insbesondere bei Prostatahyperplasie.
4. Progrediente spastische Gangstörung: Differenzierung von Motoneuronerkrankung mit Beteiligung des 1. Motoneurons.

Schubabhängige und schubunabhängige Progression

Bei der Krankheitsprogression (Confirmed Disease Worsening - CDW) wird heute eine schubabhängige (Relapse Associated Worsening - RAW) und eine schubunabhängige (Progression Independent of Relapse Activity - PIRA) Form unterschieden. PIRA ist in der Ära von hochaktiven Therapien der größte Treiber für Krankheitsprogression. Immunseneszenz, lange Krankheitsverläufe und vaskuläre/metabolische Komorbiditäten fördern PIRA. Alter ist ein unabhängiger Risikofaktor für inkomplette Rückbildung von Schubsymptomen.

Besonderheiten der Therapie von älteren Menschen mit MS

Bei älteren Patienten ist ein ganzheitlicher Ansatz wichtig. Medikamente können Komplikationen verursachen und eine Anpassung der Therapie von Begleiterkrankungen erfordern. Progressionstreibende Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertension oder Hyperlipidämie sollten konsequent behandelt werden.

Integration von Begleiterkrankungen in die Therapieplanung

• Tumorerkrankungen: Abstimmung mit Onkologen bezüglich des Einflusses der Immuntherapie auf die Tumorabwehr.
• Erhöhte Infektneigung: Berücksichtigung von chronischen Wunden, Infekten, Schluckstörungen und rezidivierenden Harnwegsinfekten.
• Erhöhter Impfbedarf: Konsequente Umsetzung von Impfempfehlungen vor Therapieeinleitung (Pertussis, Herpes zoster, Pneumokokken, Grippe, COVID-19).

Herausforderungen bei krankheitsmodifizierenden Therapien (DMTs)

Das größte Problem ist, dass alle bisherigen Zulassungsstudien der DMTs Patienten bis maximal 60 Jahre einschlossen. Es fehlen Daten zur Wirksamkeit moderner MS-Therapeutika bei älteren Menschen. DMTs können mit zunehmendem Alter eine schlechtere Wirksamkeit haben, da die adaptive Immunität schlechter reagiert.

Praktische Fragen der spezifischen MS-Therapie im Alter

1. Sollte man eine Therapie bei älteren Menschen mit MS überhaupt beginnen? Ja, die zur Verfügung stehenden Therapien verhindern nachweislich auch im höheren Alter Schübe und schubassoziierte Behinderungszunahme.
2. Sollte man eine Therapie bei älteren Menschen mit stabiler MS fortsetzen oder diese beenden? Dies lässt sich mit dem heutigen Stand der Evidenz nicht abschließend beantworten. Nur individuell unter Berücksichtigung des Patientenwunsches bei älteren Menschen mit MS und sowohl klinischer als auch paraklinischer Stabilität kann das Absetzen einer Therapie erwogen werden und ist keine generelle Empfehlung.

Hocheffektive Therapien sollten jedoch nicht unmittelbar abgesetzt werden. Es gibt Zentren, die einen sogenannten Switch-Stop-Algorithmus zur Deeskalation entwickelt haben. Dabei werden Therapien mit hohem Risiko für einen Rebound wie Natalizumab oder S1P-Modulatoren zunächst auf eine Anti-CD20-Therapie umgestellt. Wenn darunter weiter Stabilität zu verzeichnen ist, kann die weitere Deeskalation erwogen werden. In jedem Fall gilt, dass nach dem Absetzen weiterhin engmaschig aktiv nach Krankheitsaktivität gesucht werden muss.

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Rehabilitation und nichtmedikamentöse Therapieansätze

Die Rehabilitationstherapie hat einen besonderen Stellenwert, um Resilienz zu stärken, schleichender Progression entgegenzuwirken oder der spontan schlechteren Rückbildungstendenz nach Schüben aktiv zu begegnen. Die Studienlage zur Evidenz von Rehabilitationstherapien bei Menschen mit MS ist im Vergleich zu Immuntherapien deutlich limitiert.

Symptome der Multiplen Sklerose im Alter

Die Symptome der MS sind vielfältig und können von Patient zu Patient unterschiedlich sein. Im Alter können sich die Symptome von denen jüngerer Menschen unterscheiden. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Spastische Lähmungen: Schwierigkeiten beim Gehen und Treppensteigen aufgrund steifer, verkrampfter Muskulatur oder Muskelschwäche.
• Sensibilitätsstörungen: Taubheitsgefühl, Kribbeln in Armen, Rumpf oder Beinen.
• Sehstörungen: Sehausfall, verschwommenes Sehen und Sehen von Doppelbildern (seltener im Alter).
• Blasenprobleme: Inkontinenz, Restharnbildung, nicht kontrollierbarer Harndrang.
• Koordinationsstörungen: Schwierigkeiten bei der Koordination von Armen und Beinen.
• Fatigue: Rasche Ermüdung, Abgeschlagenheit und Energiemangel.
• Kognitive Störungen: Gedächtnisprobleme, verlangsamtes Denken, Konzentrationsstörungen.
• Psychische Störungen: Depressionen.
• Sprach- und Schluckstörungen.
• Schlafstörungen.
• Gestörte Sexualfunktionen.
• Schwindel.
• Zittern der Hände.
• Verändertes Temperaturempfinden.

Im Alter stehen eher Gangstörungen und Gleichgewichtsstörungen im Vordergrund.

Leben mit MS im Alter

Mit Multipler Sklerose zu leben und „alt“ zu werden, bietet auch seine Vorzüge. Zum einen kennt man seinen eigenen Körper, die Reaktion auf MS-Symptome, den Verlauf und die damit einhergehenden Veränderungen. Oft können wir mit Unsicherheiten und Vorhersehbarkeiten - gerade in Bezug auf eine chronische Erkrankung MS - jenseits der 50 besser umgehen. Es geht darum, sich auch im Alter eine positive Einstellung zu bewahren und den Prozess der Vergänglichkeit anzunehmen.

Umgang mit Symptomen und Therapie

• Persönlicher Umgang mit Symptomen: Ein erster Schritt ist das Akzeptieren der Veränderungen im Körper und der Psyche.
• Therapiemöglichkeiten: Physio-, Ergo- und Logotherapie können bei verschiedenen MS-Symptomen unterstützen. Bei Depressionen ist es wichtig, sich Hilfe zu suchen. Alternative Therapien wie Hippotherapie, Entspannungstechniken oder gesunde Ernährung können ausprobiert werden.
• Hilfsmittel: Hilfsmittel schränken nicht ein, sondern geben Lebensqualität zurück. Gehstock, Rollator, Rollstuhl, Flaschenöffner, Knopfschließer, Anziehhilfen, Duschhocker und Halterungen können den Alltag erleichtern.

Lebensstil und Unterstützung

• Gesunder Lebensstil: Ausgewogene Ernährung, körperliche Aktivitäten und Ruhe im Alltag sind wichtig. Ein guter Schlaf-/Wachrhythmus ist essenziell.
• Soziales Umfeld: Unterstützung durch Familie, Kinder, Freunde und Nachbarn spielt eine entscheidende Rolle.
• Selbsthilfegruppen: bieten die Möglichkeit, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen.

Diagnose der MS im höheren Lebensalter

Die international verwendeten Diagnosekriterien der MS (die sogenannten McDonald-Kriterien) gelten für alle Altersstufen. Ein wichtiger Diagnose-Baustein sind u.a. die Entzündungsherde in der Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns. Für eine MS-Diagnose müssen auch andere in Frage kommende Diagnosen, sogenannte Differenzialdiagnosen, d.h. Krankheitsbilder, die zu ähnlichen Erscheinungen wie bei der MS führen, in allen Altersstufen beachtet und, soweit möglich und sinnvoll, ausgeschlossen werden. Im Alter stellt dies jedoch eine besondere Herausforderung dar.

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So kann die Abgrenzung, v.a. zu Gefäßerkrankungen, beispielsweise die kleinen Blutgefäße im Gehirn betreffend (die sogenannte Mikroangiopathie), problematisch sein. Denn im Alter steigt das Risiko für das Auftreten von Läsionen durch Gefäßerkrankungen - unabhängig von der MS - an. Auch bei einer MRT-Verlaufsuntersuchung muss jeweils beachtet werden, ob es sich um neue MS- oder evtl. gefäßbedingte Läsionen handelt.

Was ist typisch für eine späte MS-Diagnose und was macht die spät einsetzende MS aus?

Beginnt die MS später, sind die Betroffenen häufiger als sonst männlich (Verhältnis Frauen zu Männern bei spät einsetzender MS 2 : 1 statt 3 : 1 bei allen MS-Betroffenen). Die Häufigkeit eines schubförmig-remittierenden Krankheitsverlaufs nimmt ab, die Personen haben häufiger eine primär progrediente MS, zeigen häufiger motorische Beschwerden und erreichen schneller eine Behinderung. Zu den Faktoren für eine schlechtere Prognose gehören ein erhöhtes Vorkommen von Begleiterkrankungen (sogenannte Komorbiditäten) wie Fettstoffwechselstörungen, der seltenere Einsatz und eine geringere Wirksamkeit krankheitsmodifizierender Immuntherapien (s.u.), altersbedingte Abbauprozesse sowie die sogenannte Immunoseneszenz.

Therapie der MS im Alter

Die Therapie der MS stützt sich altersunabhängig auf die drei Säulen: Schubtherapie, symptombezogene Therapie sowie krankheitsmodifizierende Immuntherapie. Sie soll idealerweise zu einem kompletten Stillstand der Krankheitsaktivität in Form von Krankheitsschüben, Behinderungszunahme sowie MRT-Aktivität führen. Dieses Ziel wird jedoch leider oft nicht erreicht. Die heute verfügbaren Immuntherapien, die sich in Anwendung, Effektivität und Nebenwirkungsprofil deutlich unterscheiden, können dann die größten Effekte entfalten, wenn Zeichen entzündlicher Krankheitsaktivität, also Schübe und / oder MRT-Aktivität nachweisbar sind. Ältere Menschen mit MS haben jedoch häufig einen chronisch fortschreitenden Krankheitsverlauf, für den nur wenige Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen.

In vielen Zulassungsstudien wurden Probandinnen und Probanden mit einem Alter über 55 Jahren nicht oder aber nur zu einem geringen Anteil eingeschlossen. Daher liegen nur wenige Daten zu Behandlung und zu Effekten, aber auch Nebenwirkungen der verschiedenen krankheitsmodifizierenden Therapien bei MS-Erkrankten über 55 Jahre bzw. keine Daten zu Personen über 65 Jahre vor. Trotz der daher geringen bis zum Teil fehlenden Evidenz für Immuntherapien im Alter aus Zulassungsstudien gibt es kaum Altersbeschränkungen. Der Einsatz von Immuntherapien im Alter stellt daher eine Herausforderung dar.

Studien konnten zeigen, dass es bei der MS im Alter zu weniger Schüben und auch seltener zu aktiven MRT-Läsionen kommt. Diese abnehmende entzündliche Krankheitsaktivität kann dazu führen, dass die Effektivität der vor allem bei entzündlicher Aktivität wirksamen Immuntherapien im Alter ebenfalls abnimmt, wie in mehreren Arbeiten gezeigt werden konnte. In den hierfür ausgewerteten Studien war jedoch die Anzahl der Behandelten mit einem Alter über 50 Jahren gering. Auf der anderen Seite ist zu bedenken, dass im Alter die Anfälligkeit für Infektionen erhöht ist. Daher erfordert der Einsatz der derzeit verfügbaren krankheitsmodifizierenden Immuntherapien bei älteren MS-Kranken eine sorgfältige Abwägung des wahrscheinlichen Nutzens gegenüber den Risiken durch die Therapie.

Wichtig zu beachten ist außerdem, dass bei MS-Erkrankten im Alter auch zunehmend andere Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) wie Bluthockdruck, Herzerkrankungen, Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes vorkommen, von denen z.B. Fettstoffwechselstörungen und Übergewicht mit einem schlechteren Verlauf der MS verbunden sein können. Daneben gibt es MS-Präparate, deren Einsatz bei gewissen Begleiterkrankungen riskanter sein kann und die in einigen Fällen dann auch nicht oder nur unter strengen Kontrollen zum Einsatz kommen dürfen. Da es im Alter zu Veränderungen kommt, wie der Körper ein Medikament aufnimmt, verteilt, verstoffwechselt und schließlich ausscheidet, ferner wie ein Medikament auf den Körper wirkt, können andere Unverträglichkeiten, Risiken und Nebenwirkungen auftreten. Daher ist eine engmaschigere Überwachung im Alter notwendig.

Trotz all dieser Fakten und Überlegungen ist es sehr wichtig zu betonen, dass der Umstand eines höheren Alters bei Auftreten der Erkrankung nicht dazu führen darf, dass bei einer aktiven MS keine Immuntherapie begonnen wird. Bei aktivem Verlauf der Erkrankung ist eine Immuntherapie unabhängig vom Alter anzuraten, die Auswahl muss neben der Aktivität der Erkrankung oben genannte Aspekte berücksichtigen. Hierbei handelt es sich immer um sehr individuelle Entscheidungen, in die MS-Kranke nach sehr ausführlicher und ggf. wiederholter Aufklärung mit einbezogen werden müssen.

Bei MS-Kranken im Alter mit rein schleichendem Fortschreiten der Behinderung nach schubförmigem Beginn (sekundär progrediente MS), jedoch fehlenden Hinweisen für eine entzündliche Aktivität in Form von Schüben und MRT-Aktivität ist eine Immuntherapie sehr kritisch zu sehen. Zugelassene Therapien stehen in dieser Konstellation nicht zur Verfügung.

Wie lange soll eine Immuntherapie im Alter fortgesetzt werden?

Zur Beendigung einer krankheitsmodifizierenden Immuntherapie im Alter gibt es keine allgemeingültigen Empfehlungen. Aufgrund der oben genannten Aspekte (Nutzen versus Risiken einer Immuntherapie, Besonderheiten im Alter) stellt diese Frage, die in Expertengremien häufig diskutiert wird, eine große Herausforderung dar. Ein wichtiger Aspekt beim Thema Absetzen ist unter anderem, zu welcher Wirksamkeitskategorie die Therapie des Patienten gehört.

Prinzipiell sind Immuntherapien im Falle einer guten Verträglichkeit und bei Stabilität der MS als Langzeittherapien zu sehen. Unabhängig vom Alter findet sich die Empfehlung, dass bei Personen, die vor Einleiten der Immuntherapie eine geringe Krankheitsaktivität aufwiesen und unter der bisherigen Therapie mit einem Medikament der Wirksamkeitskategorie 1 keine Krankheitsaktivität zeigen, bei entsprechendem Wunsch der oder des Behandelten nach einem Zeitraum von mindestens fünf Jahren eine Therapiepause erwogen werden kann. Eine Therapiepause setzt immer den Wunsch des Patienten voraus. Der Zeitraum von fünf Jahren ist jedoch nicht durch Studien unterstützt und Patienten müssen aufgeklärt werden, dass es mit dem Absetzen der Therapie wieder zu Krankheitsaktivität kommen kann.

Anders sieht es für MS-Kranke aus, die höher wirksame Präparate der Wirksamkeitskategorie 2 oder 3 erhalten. Vor allem dann, wenn eine hohe Krankheitsaktivität vor Therapiebeginn vorlag. Die Therapiedauer bei Patienten ohne Krankheitsaktivität unter sogenannten S1P-Modulatoren (z.B. Fingolimod), Natalizumab oder B-Zell-Antikörpern muss individuell entschieden werden, da hierzu bisher keine Studien vorliegen. Beim Absetzen einiger Substanzen wie beispielsweise Natalizumab ist besondere Vorsicht geboten, da häufig eine frühe Rückkehr entzündlicher Aktivität beobachtet wird.

Je nach Wirkmechanismus kann bei höher effektiven Substanzen (Wirksamkeitskategorie 2 oder 3) und langjähriger Krankheitsstabilisierung bei Menschen im höheren Alter ein Wechsel auf eine Therapie der Wirksamkeitskategorie 1 erwogen werden. Hiernach sind engmaschige Kontrollen der Krankheitsaktivität, wie im Übrigen auch nach Absetzen einer Substanz, verpflichtend. Jegliche Entscheidung hinsichtlich einer Therapieunterbrechung oder einer Präparate-Änderung muss nach ausführlicher Aufklärung der Patienten unter ihrer Einbeziehung getroffen werden.

Es gibt jedoch auch Studien, die zeigen, dass Personen, die nach einem stabilen Verlauf ihre Therapie abgesetzt hatten, in der Folge nicht vermehrt unter Schüben litten.

Wann eine Therapie im Alter abgesetzt werden sollte, dafür gibt es kein definiertes Alter und auch keinen allgemeinen Konsens. Nach Meinung des Autors dieses Artikels kann dies bei einem stabilen Krankheitsverlauf von über fünf Jahren unter einer Therapie der Wirksamkeitskategorie 1 ab dem etwa 60. Lebensjahr zusammen mit dem Patienten in Betracht gezogen werden. Dieses Alter ist eine nur sehr grobe Orientierung, viele individuelle Faktoren können eine Rolle spielen, die die Entscheidung beeinflussen.

Schlussfolgerung

Die MS im Alter unterscheidet sich von der früher im Erwachsenenalter beginnenden MS und stellt eine Herausforderung unter anderem hinsichtlich der Immuntherapie dar. Eine individuelle und umfassende Betreuung ist entscheidend, um die Lebensqualität älterer MS-Patienten zu erhalten und zu verbessern.

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