Multiple Sklerose: Ein umfassender Überblick über Behandlungsmethoden

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die das Gehirn und das Rückenmark betrifft. Sie wird auch Encephalomyelitis disseminata (ED) genannt. MS ist eine Autoimmunerkrankung, die meist im frühen Erwachsenenalter beginnt, wobei Frauen etwa zwei- bis dreimal häufiger betroffen sind als Männer. Bei MS werden Nervenstrukturen zerstört, was verschiedene Symptome auslöst. Die Erkrankung verläuft in der Mehrzahl der Fälle schubförmig, aber das ist von Patient zu Patient sehr verschieden.

Obwohl MS derzeit nicht heilbar ist, können moderne Behandlungsmethoden den Verlauf der Erkrankung oft hinauszögern und verbessern. Pharma-Unternehmen entwickeln deshalb neue Präparate, die noch wirksamer und sicherer sind bzw. auch bei Anwendung und Monitoring für betroffene Patient:innen zusätzliche Vorteile bieten.

Wie sich MS äußert: Symptome, Verlauf und Diagnose

Multiple Sklerose tritt häufig unvermittelt und unerwartet auf, vorwiegend im jungen Erwachsenenalter. Oftmals ist zunächst nur ein einzelnes Symptom vorhanden, bei manchen Patienten sind es jedoch sofort mehrere. Beschwerdebild und Verlauf der Krankheit können dabei ganz unterschiedlich ausfallen. Häufige Symptome der Multiplen Sklerose sind:

• Sehstörungen (z.B. mit Verschwommen- oder Nebelsehen, Sehausfall)
• Krämpfe, Muskelzuckungen, Schwerfälligkeit, spastische Lähmungserscheinungen, die vor allem die Beine betreffen, teils auch die Hände
• Müdigkeit, allgemeine Mattigkeit oder Konzentrationsstörungen („Fatigue“)
• Gefühlsstörungen der Haut (z.B. Kribbeln, Taubheitsgefühl)
• Unsicherheiten beim Gehen, Störungen der Bewegungskoordination
• Lähmungen oder Störungen beim Entleeren von Darm oder Blase

Meist verläuft die Erkrankung in Schüben, also Phasen mit Symptomen, die sich dann wieder zurückbilden. Das ist die sogenannte schubförmig remittierende MS. Anders als beim schubförmigen Verlauf schreitet bei rund 10 % der Patienten MS von Beginn an unaufhaltsam fort - auch primär progrediente MS genannt. Dies ist die schwerste Verlaufsform der Krankheit. Es gibt noch eine Mischform, die sekundär progrediente MS. Diese entwickelt sich aus der schubförmigen MS, wenn sich die Symptome nach einem Schub kaum noch oder gar nicht mehr zurückbilden.

Therapieansätze bei Multipler Sklerose

Die Behandlung von Multipler Sklerose-Patienten umfasst drei Zielbereiche:

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• Therapie des akuten Schubes
• Therapie des Krankheitsverlaufs
• Symptomorientierte Therapie

Hierfür stehen medikamentöse und nichtmedikamentöse Behandlungen zur Verfügung, die individuell ausgewählt und ambulant oder stationär durchgeführt werden.

1. Schubtherapie

Ein akuter Multiple Sklerose Schub wird in der Regel mit einer intravenösen Kortisontherapie über drei bis fünf Tage behandelt. Bei dieser kurzzeitigen Gabe ist Kortison meist gut verträglich. Bei fehlender Rückbildung der Symptome der MS kann eine noch höhere Dosierung von Kortison oder eine Blutwäsche (Plasmapherese) versucht werden.

Während eines akuten MS-Schubes wird in der Regel zur Entzündungs­hemmung hochdosiertes Cortison (in Form so genannter Corticosteroide wie Methyl­prednisolon) eingesetzt. Bei unzureichender Rückbildung der Beschwerden wird die Cortisonbehandlung in höherer Dosis wiederholt.

Bei sehr schweren, nicht auf Cortison reagierenden Schubsymptomen, bieten wir ein Plasmareinigungsverfahren, die Immunadsorption, an. Bei diesem Verfahren handelt es sich um eine Art „Blutwäsche“: Das Blut wird von Antikörpern, die gegen das Nervensystem gerichtet sind, sowie weiteren Eiweißmolekülen gereinigt und anschließend in den Körper zurückgeführt.

2. Verlaufsmodifizierende Therapie

Der Einsatz von Medikamenten, die den Verlauf der schubförmig remittierenden MS abmildern oder sogar „ausbremsen“ können (Immunmodulatoren), wird heute meist möglichst früh nach der Diagnose empfohlen. Ziel ist es, prophylaktisch weitere Schübe zu verhindern und eine Zunahme von Behinderung zu vermeiden. Dazu stehen Medikamentengruppen mit unterschiedlichen Wirkstärken, aber auch verschiedenen Nebenwirkungsprofilen zur Verfügung.

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Die sogenannte verlaufsmodifizierende Therapie kann diesen Prozess verlangsamen, die Zahl der Schübe vermindern und das Fortschreiten der Beeinträchtigungen bei MS verzögern. Wenn sich bei Ihnen trotz der MS-Therapie Krankheitsaktivität zeigt, sollten Sie frühzeitig eine Therapieoptimierung in Betracht ziehen.

Die in den folgenden Absätzen genannten Medikamente können nur einen allgemeinen Überblick über das medikamentöse Behandlungsspektrum geben. Ihr behandelnder Arzt berät Sie gerne über in einem persönlichen Gespräch über spezifische Wirkungen und Nebenwirkungen.

Medikamente für schubförmige MS

Für Patientinnen und Patienten mit schubförmig verlaufender Erkrankung stehen mehrere Medikamente zur Verfügung, die den Angriff des Immunsystems auf die Nervenzellen abschwächen. Zu den schon am längsten verfügbaren Basistherapeutika zählen die Betainterferon-Präparate und das synthetische Peptidgemisch Glatirameracetat; sie alle müssen regelmäßig gespritzt werden. Schlägt eins dieser Basistherapeutika an, kann das etwa ein Drittel bis die Hälfte aller neuen Schübe verhindern und die Schwere vermindern.

Schon seit 2011 kamen aber auch Basistherapeutika in Tablettenform heraus, mit den Wirkstoffen Fingolimod, Siponimod, Ponesimod, Ozanimod, Teriflunomid, Dimethylfumarat und Cladribin. Diese neueren Medikamente eliminieren bestimmte Zellen des Immunsystems oder dämpfen ihre Aktivität, damit deren Angriffe im ZNS unterbleiben.

Leiden Patienten trotzdem an einer hohen Schubrate, kann auch ein Antikörperpräparat oder ein Chemotherapeutikum (zur Schub- oder Dauerbehandlung) eingesetzt werden, was jedoch mit höheren Risiken für die Patienten durch belastende, in Einzelfällen auch schweren Nebenwirkungen verbunden sein kann. Drei Antikörperpräparate (Natalizumab, Ocrelizumab und Ofatumumab) werden in Dauertherapie eingesetzt, für ein weiteres (Alemtuzumab) genügen zwei kurze Behandlungsphasen für eine langanhaltende Wirkung.

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Medikamente bei schubförmiger MS mit hoher Entzündungsaktivität:

Bei schweren oder häufig auftretenden Schüben ist ein rasches und massives Unterdrücken des Immunsystems erforderlich - dabei kann es im Einzelfall gerechtfertigt sein auch ein höheres Nebenwirkungsrisiko in Kauf zu nehmen. Einige der Medikamente werden als Infusion verabreicht, die meisten zählen zur Gruppe der sogenannten „Immunsuppressiva“. Alle genannten Medikamente (Reihenfolge alphabetisch) können nicht nur die Schubfrequenz, sondern auch das Fortschreiten der Erkrankung verhindern:

• Alemtuzumab: Dabei handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper mit langandauernden immunsuppressiven Eigenschaften. Ziel ist, die Anzahl reifer Lymphozyten (Untergruppe der weißen Blutkörperchen, Leukozyten) im Blut zu verringern.
• Cladribin: Dieser in Tablettenform erhältlich Wirkstoff führt ebenso zu einer langandauernden Unterdrückung von Teilen des Immunsystems, den B- und T-Lymphozellen.
• Fingolimod: Dieses Medikament hält einen Großteil der normalerweise im Blut zirkulierenden Lymphozyten im Lymphknoten zurück ohne sie zu zerstören. Dieses Medikament wird in Kapselform eingenommen.
• Natalizumab: Dieser Wirkstoff ist ein monoklonaler Antikörper, der ein Eiweißmolekül auf der Zelloberfläche von weißen Blutkörperchen blockiert und damit das Einwandern von Entzündungszellen in das Gehirn hemmt.
• Ocrelizumab: Dies ist ein weiterer monoklonaler Antikörper, der spezifisch die Zahl der B-Lymphozyten verringert.

Medikamente bei schubförmiger MS mit milderem Verlauf:

Liegt ein milderer Verlauf vor, kann auf Medikamente mit einem besonders gut bekannten Sicherheitsprofil zurückgegriffen werden. Diese sogenannte „Basistherapie“ ist oft mit einem etwas günstigeren Nebenwirkungsprofil verbunden - daher empfehlen wir einige der Medikamente (Beta-Interferone, Glatirameracetat) auch Patientinnen, die eine Schwangerschaft planen. Folgende Medikamente kommen dabei zum Einsatz (Reihenfolge alphabetisch):

• Beta-Interferone (IFN-ß): Dabei handelt es sich um eine Spritzentherapie, die die Aktivität von Entzündungszellen einschränken kann. Außerdem hindern Beta-Interferone Entzündungszellen am Durchtritt durch die „Blut-Hirn-Schranke“.
• Dimethylfumarat: Auch dieses als Tablette eingenommene Präparat beeinflusst die Funktion von Entzündungszellen und hat möglicherweise zusätzlich einen gewebeschützenden Effekt auf Nervenzellen in Gehirn und Rückenmark.
• Glatirameracetat: Dieses als Spritze verabreichte Medikament beeinflusst die Funktion von Entzündungszellen, sodass diese weniger aktiv gegen körpereigenes Gewebe vorgehen.
• Teriflunomid: Dieses Arzneimittel in Tablettenform ist nahe verwandt mit dem Rheuma-Basistherapeutikum Leflunomid. Es reduziert die Wahrscheinlichkeit einer Teilung und Vermehrung aktivierter weißer Blutkörperchen, indem ein hierfür erforderliches Enzym in den Zellen gehemmt wird.

Weitere zugelassene Medikamente zur Behandlung der schubförmig-remittierenden MS:

• Azathioprin (Imurek®)

Medikamente für primär-progredienter MS

Für Patienten mit primär-progredienter MS (PPMS) gab es lange Zeit trotz intensiver Forschung kein zugelassenes Basis-Medikament. Im Jahr 2018 kam erstmals ein solches Medikament heraus; das Präparat enthält den Antikörper Ocrelizumab und kann die Krankheitsaktivität dämpfen. Besonders bei jüngeren Betroffenen mit kürzerer Erkrankungsdauer und nachweisbarer Krankheitsaktivität kann das Fortschreiten der Erkrankung durch die Behandlung mit Ocrelizumab gebremst werden.

Medikamente bei primär progredientem Verlauf:

Seit Anfang 2018 gibt es mit Ocrelizumab erstmals ein zugelassenes Medikament für Patienten mit primär progredientem Verlauf der MS. Ocrelizumab neutralisiert bestimmte B-Lymphozyten und verzögert nachweislich das Fortschreiten der Erkrankung. Die Behandlung besteht aus einer alle sechs Monate durchgeführten Infusion.

Medikamente bei sekundär chronisch progredientem Verlauf:

Bei einem Verlauf mit drastischer Beschwerdezunahme in kurzer Zeit ist das Immunsuppressivum Mitoxantron eine bewährte Option. Mitoxantron wird üblicherweise alle drei Monate als Infusion verabreicht.

Medikamente bei Sonderformen der MS:

Wenn die Abgrenzung zu anderen Autoimmunerkrankungen schwierig ist oder wenn andere MS-Medikamente nicht angewendet können, kann Azathioprin eingesetzt werden. Dieses Präparat ist für viele Autoimmunerkrankungen zugelassen und hemmt als Immunsuppressivum die Vermehrung und Aktivität von B- und T-Lymphozyten.

3. Symptomorientierte Therapie

Trotz aller neuer immunmodulierender Medikamente hat die Behandlung von Symptomen bei Multiple Sklerose nach wie vor eine zentrale Bedeutung. Entscheidend ist dabei, zusammen mit den Betroffenen zu erarbeiten, welche Symptome individuell besonders störend für die Lebensqualität sind, um daran die Behandlung auszurichten. Medikamente sind hierbei nur ein Teil des Behandlungskonzepts bei Multiple Sklerose.

Beispiele für Medikamente bei spezifischen Symptomen:

• Fampridin bei Gangstörung
• Cannabis-Mundspray bei Spastik und Schmerz
• Amantadin bei Fatigue
• Antiepileptika bei neuropathischen Schmerzen
• Antidepressiva bei Depression

Nichtmedikamentöse Behandlungsansätze:

Umfassen aktivierende bzw. rehabilitative Therapien bei Multipler Sklerose. Ein Teil von ihnen hat in Studien einen klaren Wirknachweis bei MS erbracht. Möglicherweise verbessern sie nicht nur Symptome, sondern können auch den Verlauf der Krankheit günstig beeinflussen.

Wichtige Therapiebereiche:

• Physiotherapie
• Ergotherapie
• Logopädie
• Neuropsychologie / Psychotherapie

Allerdings sind auch multimodale, achtsamkeitsbasierte Therapieansätze, z. B. Tai-Chi, therapeutisches Klettern oder tiergestützte Therapie, individuell ausgewählt vorteilhaft.

MS-Forschung und neue Medikamente für die Multiple Sklerose-Therapie

Im Jahr 2024 kann keines der Basistherapeutika alle Schübe verhindern. Und für die Behandlung bestimmter Formen der Krankheit sind erst wenige Medikamente wie Mayzent oder Ocrevus zugelassen. Deshalb versuchen Pharmaforscher weiterhin, für die Patienten Medikamente zu entwickeln, die noch wirksamer und noch besser verträglich sind. Und sie arbeiten an weiteren Medikamenten gegen die stetig fortschreitende (die sogenannte "primär-progrediente" oder "sekundär-progrediente“) MS.

Ein wichtiger Schwerpunkt der klinischen Forschung liegt 2024 wie auch in den vergangenen Jahren auf der Weiterentwicklung von immunmodulatorischen Substanzen, die das Voranschreiten der Behinderung effektiver unterbinden sollen. Durch Immunmodulatoren kann die Immunantwort im Körper beeinflusst und neu ausgerichtet werden. Sie können beispielsweise Botenstoffe sein, die therapeutisch eingesetzt werden, um die Kommunikation zwischen den Immunzellen zu beeinflussen.

Ein weiterer Fokus liegt auf der Erforschung der Zelle, insbesondere der Rolle von T-Zellen und B-Zellen, um die Mechanismen der Autoimmunreaktion besser zu verstehen. Andere Studien zielen darauf ab, den Anwendungskomfort durch längere Anwendungsintervalle oder eine orale Verabreichung zu erhöhen.

Beispiele für Wirkstoffe in Erprobung oder Zulassungsverfahren (Stand 2024):

• Siponimod (BAF-312): Wird zum Schlucken eingenommen und verhindert die Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten. Mayzent ist in der EU seit 01/2020 gegen sekundär progrediente MS zugelassen.
• Ozanimod: Wird zum Schlucken eingenommen und verhindert als S1P1- und S1P5-Rezeptorantagonist die Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten.
• Ponesimod: Wird zum Schlucken eingenommen und verhindert die Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten. Befindet sich in klinischer Erprobung, Phase III.
• Immunoglobulin Octagam: (Wirkungsweise und Stand des Projekts nicht näher spezifiziert)

Die Rolle der MRT-Untersuchung

Die MRT-Untersuchung ist eine der wichtigsten Untersuchungen, um eine MS-Diagnose zu stellen und die Entwicklung der Erkrankung im Laufe der Jahre zu überwachen. Vor allem die herdförmigen fokalen Läsionen, die mit der Zerstörung der Myelinschicht der Nervenfasern einhergehen, sind auf dem MRT-Bild klar erkennbar. Nicht darstellbar sind bisher kleinste Schädigungen im ZNS, die als Mikroläsionen bezeichnet werden. Diese Mikroläsionen sind Folge der Entzündungsmechanismen, die sich bei Fortschreiten der Erkrankung verändern.

Auch wenn es Entzündungen gibt, die sich nicht mittels einer MRT feststellen lassen, ist es dennoch für Sie wichtig, regelmäßig MRT-Untersuchungen durchführen zu lassen. Denn dadurch kann Ihr Arzt feststellen, wie aktiv Ihre Erkrankung ist. Ist die MS-Therapie nicht ausreichend wirksam, kann er bei Anzeichen von Krankheitsaktivität die Therapie frühzeitig optimieren.

Leben mit Multipler Sklerose: Wichtige Aspekte

Die Diagnose Multiple Sklerose ist meist ein großer Schock. Betroffene und Angehörige fühlen sich daher häufig gerade am Anfang überfordert, wenn es um die Therapiemöglichkeiten geht. Hinzu kommt, dass die MS Therapie sehr komplex und für jede:n Betroffene:n unterschiedlich ausfällt. Dies kommt daher, dass die Erkrankung bei allen Betroffenen einen anderen Verlauf nehmen kann.

Wichtige Aspekte im Überblick:

• Die regelmäßige Einnahme von Medikamenten
• Die Anfertigung von regelmäßigen Bildgebungen des Gehirns und Rückenmarks zur Kontrolle des Krankheitsverlaufes, ebenso wie Kontrolluntersuchungen bei einem Neurologen oder einer Neurologin
• Im Falle eines Schubs eine kurzzeitige Cortison-Stoßtherapie, in der Regel im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes oder bei Unwirksamkeit alternative Therapieformen
• Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Hilfsmittelversorgung
• Psychotherapie, Selbsthilfegruppen

Die komplexe MS Behandlung müssen Sie selbstverständlich nicht alleine koordinieren. In der Regel übernimmt Ihr behandelnder Neurologe bzw. Ihre Neurologin, oder Ihre hausärztliche Praxis, die Koordination für die Verordnung sämtlicher Therapien.

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