Multiple Sklerose: Eine weltweite Betrachtung der geographischen Verteilung

Einführung

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die durch eine Schädigung der Nervenfasern und ihrer Myelinscheiden gekennzeichnet ist. Diese Schädigung wird durch fehlgesteuerte Autoimmunprozesse verursacht. Das klinische Erscheinungsbild der MS ist vielfältig und kann schubweise oder kontinuierlich fortschreitend verlaufen. Weltweit sind schätzungsweise 2,8 Millionen Menschen von MS betroffen. Die Prävalenz variiert jedoch stark je nach geographischer Lage. Dieser Artikel beleuchtet die geographische Verteilung der MS weltweit, mögliche Ursachen für diese Unterschiede und die Bedeutung sozioökonomischer Faktoren.

Was ist Multiple Sklerose?

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), bei der es infolge fehlgesteuerter Autoimmunprozesse zu einer Schädigung von Nervenfasern und ihrer Myelinscheiden kommt. Das Myelin, eine fetthaltige Schutzschicht, unterstützt die elektrische Signalübertragung im Nervensystem. Neben der Demyelinisierung kommt es auch zur Schädigung der Axone selbst und der Zellkörper im Bereich der grauen Substanz. Mit fortschreitender Erkrankung kann die kortikale Hirnsubstanz schrumpfen - ein Prozess, der als kortikale Atrophie bezeichnet wird und Parallelen zu anderen neurodegenerativen Erkrankungen aufweist.

Das ZNS umfasst Nervenbahnen in Gehirn und Rückenmark. Fachleute bezeichnen die Erkrankung auch als Encephalomyelitis disseminata, was so viel wie "verstreute Hirn- und Rückenmarksentzündung" bedeutet. Fachleute nehmen an, dass die Krankheit auf eine Fehlregulation des körpereigenen Abwehrsystems zurückzuführen ist. Deshalb zählt Multiple Sklerose zu den Autoimmunerkrankungen.

Die Autoimmunerkrankung äußert sich nicht immer gleich stark, sondern verläuft typischerweise in Krankheitsschüben. Ein akuter Multiple-Sklerose-Schub liegt vor, wenn bisher unbekannte Beschwerden auftreten, frühere Symptome wiederkehren oder diese sich mindestens über 24 Stunden lang verstärken und in einem zeitlichen Abstand von mehr als 30 Tagen zum Beginn eines vorangegangenen Schubs auftreten und nicht durch Fieber, Infektionen oder andere körperliche Ursachen (z. B. Uhthoff-Phänomen) erklärbar sind. Typische Schubsymptome sind u. a.: Optikusneuritis, inkomplette Myelitis, fokale supratentorielle, zerebelläre oder Hirnstammsyndrome.

Prävalenz und Inzidenz der Multiplen Sklerose

Schätzungen zufolge leben weltweit etwa 2,5 bis 2,8 Millionen Menschen mit MS. Die Erkrankung tritt bevorzugt im jungen Erwachsenenalter auf, meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Seltener beginnt die Erkrankung bereits in der Kindheit oder erst im höheren Erwachsenenalter. Erstdiagnosen nach dem 60. Lebensjahr sind möglich, stellen jedoch Ausnahmen dar. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer - insbesondere bei der schubförmig remittierenden Verlaufsform. Das Geschlechterverhältnis liegt bei etwa 2:1 bis 3:1. In Deutschland leben über 200.000 bis 280.000 MS-Erkrankte. Pro Jahr werden mehr als 15.000 Neuerkrankungen diagnostiziert. Die Prävalenz betrug im Jahr 2019 etwa 0,34% der gesetzlich versicherten Bevölkerung.

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Geographische Verteilung der MS

Weltweite Unterschiede

Die geographische Verteilung der MS ist ungleichmäßig: Die Erkrankungshäufigkeit nimmt mit zunehmender Entfernung vom Äquator zu. Diese Beobachtung führte zur Entwicklung der "Breitengrad-Hypothese". Demnach ist MS vor allem in kühleren, nicht tropischen oder subtropischen Gegenden zwischen dem 40. und 60. Breitengrad der nördlichen Halbkugel verbreitet. Verantwortlich scheint dafür der genetische Hintergrund zu sein. Mittlerwiele ist bekannt, dass fast nur Angehörige der kaukasischen Bevölkerung an MS erkranken. Vor allem Skandinavier sind übermäßig häufig betroffen. Afroamerikaner hingegen haben ein zehnfach geringeres Risiko, an Multipler Sklerose zu erkranken. Selbst innerhalb Frankreichs ließ sich ein deutliches Nord-Süd-Gefälle nachweisen.

Mögliche Erklärungen für die geographischen Unterschiede

Vitamin D und Sonneneinstrahlung

Als mögliche Ursache für die Breitengrad-Hypothese wird unter anderem die reduzierte Sonneneinstrahlung in höheren Breitengraden diskutiert. In Untersuchungen wurde festgestellt, dass Menschen, die in Regionen mit starker Sonneneinstrahlung leben, seltener an MS erkranken. Wenn die Sonne auf die Haut trifft, bildet der Körper Vitamin D. Dieses Vitamin kann der Mensch in der Haut selbst herstellen, wenn er genügend Sonne abbekommt, andernfalls muss man es mit der Nahrung aufnehmen. Ein Zusammenhang mit niedrigen Vitamin-D-Spiegeln wird vermutet, da Vitamin D eine immunmodulierende Wirkung besitzt. Personen mit höheren Spiegeln oder regelmäßiger Sonnenlichtexposition zeigen nicht nur ein geringeres Risiko, sondern auch einen milderen Verlauf.

Genetische Faktoren

Die Häufigkeit der Erkrankung hängt auch von der geographischen Entfernung vom Äquator ab: Je weiter ein Land vom Äquator entfernt liegt, desto häufiger leiden seine Bewohner an MS. Verantwortlich scheint dafür der genetische Hintergrund zu sein. Mittlerwiele ist bekannt, dass fast nur Angehörige der kaukasischen Bevölkerung an MS erkranken. Vor allem Skandinavier sind übermäßig häufig betroffen. Afroamerikaner hingegen haben ein zehnfach geringeres Risiko, an Multipler Sklerose zu erkranken.

Umweltfaktoren

Bestimmte Umweltfaktoren könnten Auslöser von Multipler Sklerose (MS) sein. Dein Wohnort, die klimatischen Bedingungen und auch Umweltgifte könnten das Auftreten Deiner MS mit beeinflusst haben. Eine Studie mit eineiigen Zwillingen belegt, dass trotz gleichen Erbguts nur in 30 Prozent der untersuchten Fälle beide Geschwister an MS erkrankt sind. Die weltweit ungleiche Verteilung von MS belegt: Klima und die geographische Lage können offenbar das Auftreten der Autoimmunkrankheit begünstigen.

Infektionen

Auch Infektionskrankheiten, denen die Betroffenen im Laufe ihres Lebens ausgesetzt waren, werden in Zusammenhang mit MS gebracht. Hier wird diskutiert, ob bestimmte Krankheitserreger, darunter z.B. das Epstein-Barr-Virus, eine Rolle spielen. Eine Auseinandersetzung mit verschiedenen Pathogenen in späteren Lebensjahren könnte in einkommensstarken Ländern das Risiko für immunbedingte Störungen, wie der MS, erhöhen. Dazu passt die Vermutung, dass eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus später im Leben, was in reicheren Ländern häufig der Fall ist, das MS-Risiko deutlich erhöht.

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Lebensstil

Darüber hinaus erforschen Wissenschaftler zur Zeit intensiv den Zusammenhang zwischen Lebensgewohnheiten wie zum Beispiel der Ernährung, sportlicher Aktivität und Rauchen mit dem MS-Risiko. Hier gilt als belegt, dass Rauchen das MS-Risiko erhöht und den Verlauf verschlechtern kann.

Sozioökonomische Faktoren

Die mit dem Breitengrad zunehmende Häufigkeit der multiplen Sklerose könnte auch mit den nationalen Gesundheitsausgaben zusammenhängen. So haben ärmere, oft näher am Äquator liegende Länder weniger Mittel für die Diagnostik und viele Betroffene bleiben demnach unerkannt. Reichere, weiter vom Äquator entfernte Länder könnten mehr in das Gesundheitssystem und Technologie investieren, etwa hinsichtlich der Facharztausbildung oder der Bereitstellung von MRT-Geräten. Die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben tragen ebenfalls deutlich zu den Unterschieden in der MS-Prävalenz bei. Es wird vermutet, dass andere Faktoren in Verbindung mit dem sozioökonomischen Status und dem Zugang zum Gesundheitssystem wahrscheinlich nicht unerheblich zu den Differenzen beitragen.

Aktuelle Forschungsergebnisse

Eine Forschungsarbeit überprüfte, inwieweit die MS-Prävalenz mit soziodemografischen, Gesundheitssystem-, neurologiespezifischen, Lebensstil- und geografischen Faktoren zusammenhängt. Zu den analysierten Parametern gehörten Bruttoinlandsprodukt, Bruttonationaleinkommen, Gesundheitsausgaben, Zahl der Ärzte und Neurologen (alle pro Kopf), weiterhin Universal Health Coverage (UHC-)Index, MRT-Verfügbarkeit, Adipositas, Tabakkonsum und Breitengrad. Die Analysen erfolgten auf verschiedenen Ebenen: national, nach den durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierten Regionen sowie dem Einkommen der Länder entsprechend der Weltbankdefinitionen.

Univariate Analysen auf nationaler Ebene zeigten signifikante Assoziationen zwischen der MS-Prävalenz und fast allen untersuchten Parametern. Nur auf die Lebensstilfaktoren Adipositas und Tabakkonsum traf dies nicht zu. Weiterhin waren der UHC-Index in 5 WHO-Regionen sowie der Breitengrad in allen 6 WHO-Regionen signifikant mit der MS-Häufigkeit verbunden. Für Länder mit hohem Einkommen ergaben sich für fast alle Faktoren signifikante Assoziationen mit der MS-Prävalenz, das galt nicht für die MRT-Dichte und Lebensstilfaktoren. Kein einziger Zusammenhang ließ sich dagegen für Länder mit niedrigem Einkommen nachweisen.

In einer multivariaten Analyse, die die Faktoren aktuelle Gesundheitsausgaben pro Kopf, Breitengrad, MRT-Dichte und Zahl der Neurologen pro Kopf berücksichtigte, blieben nur die signifikanten Zusammenhänge zwischen nationaler MS-Prävalenz und aktuellen Gesundheitsausgaben pro Kopf sowie Breitengrad bestehen. Die Ergebnisse unterstützen die gut etablierte Hypothese zwischen MS-Prävalenz und Breitengrad. Jedoch zeigen wir zusätzlich, dass die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben ebenfalls deutlich zu den Unterschieden in der MS-Prävalenz beitragen.

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Symptome der Multiplen Sklerose

Die durch Multiple Sklerose bedingten Symptome sind sehr vielfältig und unspezifisch. Darum wird MS im Volksmund auch als "Krankheit mit tausend Gesichtern" bezeichnet. Bestimmte Frühsymptome treten bei MS jedoch vergleichsweise oft auf. Als häufigste frühe Multiple-Sklerose-Symptome gelten folgende:

• Gefühlsstörungen und Empfindungsstörungen: Oft beginnen die Missempfindungen in den Fingerspitzen oder in den Füßen und breiten sich dann auf Arme und Beine aus. Empfindungsstörungen äußern sich unter anderem durch ein Taubheitsgefühl oder ein Kribbeln (Ameisenlaufen) an Armen und Beinen, Spannungsgefühle um die Gelenk- und Hüftregion (wie ein eiserner Handschuh oder Gürtel), Schmerzen oder auch eine verminderte Empfindlichkeit (etwa bei der Temperaturwahrnehmung). Ein bei Multipler Sklerose verbreitetes Anzeichen ist auch das sogenannte Nackenbeugezeichen: Beugen die Betroffenen den Kopf nach vorne, verspüren sie häufig einen blitzartigen Schlag entlang der Wirbelsäule - manchmal bis in die Hände und Füße.
• Sehstörungen: In etwa drei Viertel aller Fälle führt Multiple Sklerose zu Sehstörungen - allerdings können diese unterschiedlich ausgeprägt sein. Hinter den Beschwerden steckt meist ein entzündeter Sehnerv (eine sogenannte Optikusneuritis). Typisch hierfür sind zu Beginn Augenschmerzen, die sich bei einer Bewegung der Augäpfel verstärken, eine verschwommene Sicht auf einem Auge wie durch einen Schleier oder Nebel, eine Beeinträchtigung des Farbensehens oder Lichtblitze oder Ausfälle des Gesichtsfelds (Skotom). Meist bilden sich die Symptome innerhalb von wenigen Wochen bis sechs Monaten nach Abklingen der Entzündung wieder zurück. Wenn Multiple Sklerose eine Lähmung der Augenmuskulatur hervorruft, kann eine andere Form von Sehstörung auftreten: Dann sehen die Betroffenen Doppelbilder (Diplopie).
• Muskellähmungen: Kraftlose Muskeln, die schnell ermüden, angespannt (spastisch) und steif sind: Dieses Symptom tritt bei vielen MS-Betroffenen auf. Weitere mögliche Beschwerden sind Lähmungserscheinungen in den Armen und Beinen. Häufig setzt die Lähmung nur in einem Bein ein. Auch die Arme sowie die Körperseiten können betroffen sein. In akuten Phasen können einige Erkrankte nicht mehr eigenständig laufen, sodass ein Rollstuhl nötig wird. Bei vielen Betroffenen verstärken sich die Beschwerden durch Hitze, Fieber oder Anstrengung.

Weitere MS-Symptome können sein:

• Lähmungen (Fazialisparese) oder Schmerzen (Trigeminusneuralgie) im Gesicht
• Geschmacksstörungen (Dysgeusie) und Gleichgewichtsstörungen
• Unsicherheiten beim Gehen, zitternde Hände und Sprachstörungen
• Blasenfunktionsstörung (Inkontinenz oder Harnverhalt)
• Gestörte Stuhlentleerung (meist Verstopfung)
• Gestörte Sexualfunktionen und gestörte Schweißabsonderung
• Psychische Beschwerden wie Stimmungsschwankungen und depressive Symptome (Traurigkeit, Schlafstörungen und Antriebslosigkeit)

Diagnose der Multiplen Sklerose

Die Diagnose der Multiplen Sklerose (MS) beruht auf den McDonald-Kriterien von 2017. Dabei wird der Nachweis einer zeitlichen (DIT) und räumlichen Dissemination (DIS) von Läsionen im zentralen Nervensystem gefordert - entweder anhand klinischer Befunde oder mittels bildgebender bzw. laborchemischer Verfahren. Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt eine zentrale Rolle in der MS-Diagnostik. Sie ermöglicht den strukturellen Nachweis typischer Läsionen in Gehirn und Rückenmark. Besonders aussagekräftig ist die Darstellung sowohl kontrastmittelaufnehmender als auch nicht aufnehmender Läsionen, da dies Hinweise auf unterschiedliche Entzündungszeitpunkte liefert und damit den DIT-Nachweis unterstützt. Zusätzlich dient die MRT dem Ausschluss anderer neurologischer Erkrankungen. Die Diagnose darf nur gestellt werden, wenn keine besser passende alternative Erklärung („no better explanation“) für die Symptome oder paraklinischen Befunde vorliegt.

Weitere Verfahren zur MS-Diagnostik sind zum Beispiel:

• Elektroenzephalographie (EEG)
• Liquorpunktion (zum Nachweis liquorspezifischer oligoklonaler Banden (OKB), die eine intrathekale Immunaktivität anzeigen)

Behandlung der Multiplen Sklerose

Die gegen Multiple Sklerose eingesetzte Therapie gliedert sich in drei verschiedene Bereiche:

• Verlaufsmodifizierende Therapie: Diese Dauerbehandlung bildet die Basistherapie von MS. Sie soll langfristig das Fortschreiten der Erkrankung hemmen. Gegen Multiple Sklerose kommt eine dauerhafte Therapie mit Medikamenten zum Einsatz, die das Immunsystem beeinflussen (sogenannte Immuntherapeutika) und so das Fortschreiten von MS hemmen. Im Einzelnen soll diese Immuntherapie weitere MS-Schübe verhindern oder abschwächen, das Fortschreiten der Behinderung durch Multiple Sklerose verlangsamen und die Lebensqualität der Betroffenen erhalten. Wichtig ist, mit der Basistherapie zu beginnen, sobald Multiple Sklerose diagnostiziert ist.
• Schubtherapie: Diese bei einem akuten MS-Schub eingesetzten kurzfristigen Maßnahmen sollen die akuten Symptome bekämpfen und die Schubdauer verkürzen. Die während eines MS-Schubs eingesetzte Schubtherapie besteht im Wesentlichen darin, die Prozesse des Immunsystems durch Medikamente günstig zu beeinflussen. Sie zielt darauf ab, die mit dem Schub verbundenen Symptome zu bekämpfen und die Schubdauer zu verkürzen. Kommt es zu einem Schub, sollte möglichst schnell - das heißt innerhalb von zwei bis fünf Tagen nach Schubbeginn - mit der Schubtherapie begonnen werden. Je nach Schwere kann eine Therapie mit hoch dosierten Entzündungshemmern (Glukokortikoiden) helfen.
• Symptomatische Therapie: Diese zusätzlichen Maßnahmen sollen störende oder einschränkende MS-Beschwerden lindern und so die Lebensqualität verbessern. Die symptomatische MS-Therapie soll die Funktionseinschränkungen verringern, die aufgrund der Beschwerden entstanden sind. Einer Gehbehinderung oder Koordinationsstörung lässt sich zum Beispiel durch Physiotherapie entgegenwirken. Auch Störungen der Blasenfunktion und Sexualität sowie Zittern, Schwindel oder Schmerzen, die durch Multiple Sklerose bedingt sind, sind behandelbar: teils du

Neue Erkenntnisse und Therapieansätze

Es gab neue Erkenntnisse zur Ätiologie und Pathogenese sowie vielversprechende Therapieinnovationen, von denen MS-Patienten in naher Zukunft profitieren können.

• Den Ursprüngen der MS auf der Spur: Wissenschaftler haben prähistorische menschliche Knochenproben aus der ganzen Welt analysiert und darin die heute bekannten Risiko-Gene für Multiple Sklerose verglichen. Die MS-Gene lagen und liegen in chromosomaler Nachbarschaft zu immunologischen Genvarianten, die wiederum damals einen Selektionsvorteil durch eine bessere Immunabwehr bestimmter Erreger bedeuteten.
• OCR-Therapie: Früher hilft besser: Eine früher begonnene Therapie mit Ocrelizumab (OCR) führt zu besseren Langzeitergebnissen (Schubratenreduktion und weniger Behinderungen).
• Therapie-Fortschritte könnten Änderungen im Studiendesign nötig machen: Vielversprechend sind auch Bruton-Tyrosin-Kinase-Inhibitoren (BTKi) aus der onkologischen Therapie. Der Vorteil der BTKi ist, dass es „small molecules“ sind, die anders als Antikörper das Blut verlassen können und auch in Gewebe gelangen, wo sie neben der B-Zell-Hemmung weitere Immunzellen modifizieren, wie z. B. die Mikroglia im Gehirn.
• CAR-T-Zell-Therapie: Hoher Nutzen, hohes Risiko: Eine hochinnovative, zielgerichtete Immuntherapie ist die CAR-T-Zell-Therapie. Diese in der Onkologie bereits eingesetzte Therapie kann prinzipiell Autoimmunerkrankungen sogar heilen.
• Entdeckung von MS-Subtypen öffnet neue Möglichkeiten für personalisierte Therapien: In einer prospektiven, multizentrischen Kohorte von mehr als 1.200 therapienaiven Patienten mit früher MS konnten drei immunologische Subtypen der frühen MS identifiziert werden, die möglicherweise eine unterschiedliche Pathogenese haben.

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