Multiple Sklerose: Therapieoptionen zur Linderung und Verlangsamung des Fortschreitens

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die Nervenstrukturen zerstört und verschiedene Symptome auslöst. Obwohl MS bis heute nicht ursächlich heilbar ist, gibt es vielfältige Therapieansätze, die darauf abzielen, das Risiko für Schübe zu reduzieren, das Fortschreiten der Erkrankung einzudämmen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.

Einführung in die Multiple Sklerose

Multiple Sklerose (MS), auch Encephalomyelitis disseminata (ED) genannt, ist die häufigste autoimmune, chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems. Sie betrifft Gehirn und Rückenmark und verläuft meist in Schüben, kann aber je nach betroffenem Hirnareal unterschiedliche Verlaufsformen haben, weshalb sie auch als „Krankheit der 1000 Gesichter“ bezeichnet wird. Die Krankheit beginnt meist im frühen Erwachsenenalter, wobei Frauen etwa 2-3mal häufiger betroffen sind als Männer.

Bei Multipler Sklerose werden die Nervenscheiden beschädigt, was zu einer gestörten Weiterleitung elektrischer Signale führt. Die Ursachen für eine Erkrankung sind nicht klar. Es gibt wohl keinen Einzelfaktor, der alleine MS auslöst. Eher wird ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren angenommen. Manche könnten in den ererbten Genen liegen, andere in Virus-Infektionen (z.B. mit Masern-, Herpes- oder Epstein-Barr-Viren), in Vitamin D-Mangel oder Rauchen. Auch das Geschlecht scheint einen Einfluss zu haben; denn es leiden 2 bis 3 mal so viele Frauen wie Männer an MS.

Therapieansätze bei Multipler Sklerose

Die Behandlungsstrategie bei MS ruht auf drei Säulen:

1. Schubtherapie: Behandlung akuter Schübe, damit Beschwerden sich schnell zurückbilden.
2. Verlaufsmodifizierende Therapie (= Basistherapie): Reduktion der Schwere und Häufigkeit der Schübe, um die beschwerdefreie oder -arme Zeit zu verlängern.
3. Symptomatische Therapie: Linderung von MS-Beschwerden und Vorbeugung möglicher Komplikationen.

Schubtherapie: Gezielt und hochdosiert gegen akute Entzündungen

Während eines akuten MS-Schubes wird in der Regel zur Entzündungs­hemmung hochdosiertes Cortison (in Form so genannter Corticosteroide wie Methyl­prednisolon) eingesetzt. Beim akuten Schub ist die hochdosierte Cortison-Pulstherapie das Mittel der Wahl. Dabei berücksichtigt man, ob bei dem Patienten aktuell Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Cortison-Pulstherapie verhindern.

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Bei einer Cortison-Pulstherapie werden üblicherweise an drei bis fünf aufeinanderfolgenden Tagen mittels einer Infusion Glukokortikoide (Cortison) verabreicht. Diese wirken direkt auf die beim MS-Schub vorliegenden immunologischen Störungen ein und hemmen so den akuten Entzündungsprozess. Bei sehr schweren, nicht auf Cortison reagierenden Schubsymptomen, kann ein Plasmareinigungsverfahren, die Immunadsorption, angeboten werden. Bei diesem Verfahren handelt es sich um eine Art „Blutwäsche“: Das Blut wird von Antikörpern, die gegen das Nervensystem gerichtet sind, sowie weiteren Eiweißmolekülen gereinigt und anschließend in den Körper zurückgeführt. Bei unzureichender Rückbildung der Beschwerden wird die Cortisonbehandlung in höherer Dosis wiederholt.

Verlaufsmodifizierende Therapie: Immuntherapie zur Vorbeugung neuer Entzündungsherde

Die immunologische Therapie wirkt direkt auf Bestandteile des Immunsystems ein, reduziert neue Entzündungsaktivitäten im zentralen Nervensystem und trägt zur Besserung von Krankheitssymptomen bei. Alle von uns angebotenen medikamentösen Immuntherapien zielen darauf ab, den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen. Das bedeutet, weitere Schübe und Entzündungsaktivität im Gehirn und Rückenmark, die sogenannten „Herde“, möglichst zu verhindern und somit die Krankheitsaktivität zu kontrollieren. Der überwiegende Teil der Medikamente dient der Verhinderung von Schüben, einige eignen sich auch zur Eindämmung der Krankheitsverschlechterung (genannt primäre oder sekundäre Progression).

Alle Medikamente der MS-Therapie wirken, indem sie außer Kontrolle geratene Komponenten des Immunsystems (u. a. T-Lymphozyten, B-Lymphozyten und ihre Antikörper sowie Makrophagen, sogenannte „Fresszellen“) in Schach halten: Einerseits unterdrücken sie die Anzahl oder Aktivität der überaktiven Immunzellen, andererseits versperren sie Immunzellen den Weg in das zentrale Nervensystem - sie „dichten“ also die Blut-Hirn-Schranke ab. Durch die „immunprophylaktische Therapie“ wird sowohl die Anzahl als auch die Schwere von Schüben reduziert. Sie hat zum Ziel, eine mögliche spätere Behinderung zu verhindern bzw. zu verzögern.

Die richtige Immuntherapie für jede Verlaufsform

Das für Sie geeignete Medikament zur Schubvorbeugung versuchen wir stets mit Ihnen gemeinsam auszuwählen. Dabei berücksichtigen wir Ihre medizinischen Voraussetzungen (Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Risikofaktoren), aber auch Ihre persönlichen Wünsche (Lebenssituation, Lebensplanung, Einstellung zu Medikamenten und Risiken). Bevor wir eine Therapie beginnen, klären wir Sie über die Stärken, aber auch Grenzen des Medikaments auf und besprechen mit Ihnen mögliche Nebenwirkungen. Je nach Krankheitsverlauf unterstützen wir Sie mit unterschiedlichen medikamentösen Strategien.

Bei einer milden/moderaten Verlaufsform werden so genannte Beta-Interferone oder Glatirameracetat eingesetzt. Diese immunmodulatorischen Medikamente hemmen schädigende und fördern aber z. T. auch schützende Prozesse des Immunsystems. Darüber hinaus sind seit 2013/14 die Substanzen Teriflunomid und Dimethylfumarat (DMF) als Behandlungsoption für MS-Patienten mit schubförmigem Verlauf zugelassen. Beide Substanzen haben vorwiegen entzündungshemmende Eigenschaften, wirken aber unterschiedlich. Das Immunsuppressivum Azathioprin kommt nur noch in absoluten Ausnahmefällen als Alternative zum Einsatz.

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Die in den folgenden Absätzen genannten Medikamente können nur einen allgemeinen Überblick über das medikamentöse Behandlungsspektrum geben. Ihr behandelnder Arzt berät Sie gerne über in einem persönlichen Gespräch über spezifische Wirkungen und Nebenwirkungen.

Schubförmige MS mit hoher Entzündungsaktivität

Bei schweren oder häufig auftretenden Schüben ist ein rasches und massives Unterdrücken des Immunsystems erforderlich - dabei kann es im Einzelfall gerechtfertigt sein auch ein höheres Nebenwirkungsrisiko in Kauf zu nehmen. Einige der Medikamente werden als Infusion verabreicht, die meisten zählen zur Gruppe der sogenannten „Immunsuppressiva“. Alle genannten Medikamente (Reihenfolge alphabetisch) können nicht nur die Schubfrequenz, sondern auch das Fortschreiten der Erkrankung verhindern:

• Alemtuzumab: Dabei handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper mit langandauernden immunsuppressiven Eigenschaften. Ziel ist, die Anzahl reifer Lymphozyten (Untergruppe der weißen Blutkörperchen, Leukozyten) im Blut zu verringern.
• Cladribin: Dieser in Tablettenform erhältlich Wirkstoff führt ebenso zu einer langandauernden Unterdrückung von Teilen des Immunsystems, den B- und T-Lymphozellen.
• Fingolimod: Dieses Medikament hält einen Großteil der normalerweise im Blut zirkulierenden Lymphozyten im Lymphknoten zurück ohne sie zu zerstören. Dieses Medikament wird in Kapselform eingenommen.
• Natalizumab: Dieser Wirkstoff ist ein monoklonaler Antikörper, der ein Eiweißmolekül auf der Zelloberfläche von weißen Blutkörperchen blockiert und damit das Einwandern von Entzündungszellen in das Gehirn hemmt.
• Ocrelizumab: Dies ist ein weiterer monoklonaler Antikörper, der spezifisch die Zahl der B-Lymphozyten verringert.

In sehr seltenen und dann gut begründeten Ausnahmefällen (z. B. Bei Patienten mit einem (hoch)aktiven Verlauf (d. h. viele, schwerwiegende Schubereignisse in kurzer Zeit oder/und (hoch)aktives MRT) bzw. bei Patienten die nicht ausreichend auf die Basisimmuntherapeutika ansprechen, notwendig werden. Infrage kommt hier die monatliche Infusionstherapie mit dem monoklonalen Antikörper Natalizumab. Dieser verhindert - über Neutralisierung eines Integrinmoleküls - das Einwandern von Immunzellen (weiße Blutkörperchen) in die Entzündungsherde des ZNS (zentrales Nervensystem, bestehend aus Gehirn und Rückenmark). Seit 2011 ist mit Fingolimod ein weiteres Medikament als Eskalationstherapie zugelassen. Durch die Blockade eines bestimmten Rezeptors auf Immunzellen, dem Sphingosin-1-Phosphat (S1P)-Rezeptor, werden die Immunzellen in den Lymphknoten zurückgehalten und damit ebenfalls an der Einwanderung ins ZNS gehindert. Seit 2013 ist der Wirkstoff Alemtuzumab zur Therapie der schubförmigen Muliplen Sklerose bei erwachsenen Patienten zugelassen. Dabei handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper, dessen Wirkung in einer nachhaltigen Elimination von T- und B-Zellanteilen (Immunzellen) im Immunsystem führt. Selten und nur alternativ kommen auch Immunsuppressiva in Frage, wie sie bei einer Krebserkrankung (z. B. Mitoxantron oder Cyclophosphamid) eingesetzt werden.

Schubförmige MS mit milderem Verlauf

Liegt ein milderer Verlauf vor, kann auf Medikamente mit einem besonders gut bekannten Sicherheitsprofil zurückgegriffen werden. Diese sogenannte „Basistherapie“ ist oft mit einem etwas günstigeren Nebenwirkungsprofil verbunden - daher empfehlen wir einige der Medikamente (Beta-Interferone, Glatirameracetat) auch Patientinnen, die eine Schwangerschaft planen. Folgende Medikamente kommen dabei zum Einsatz (Reihenfolge alphabetisch):

• Beta-Interferone (IFN-ß): Dabei handelt es sich um eine Spritzentherapie, die die Aktivität von Entzündungszellen einschränken kann. Außerdem hindern Beta-Interferone Entzündungszellen am Durchtritt durch die „Blut-Hirn-Schranke“.
• Dimethylfumarat: Auch dieses als Tablette eingenommenes Präparat beeinflusst die Funktion von Entzündungszellen und hat möglicherweise zusätzlich einen gewebeschützenden Effekt auf Nervenzellen in Gehirn und Rückenmark.
• Glatirameracetat: Dieses als Spritze verabreichte Medikament beeinflusst die Funktion von Entzündungszellen, sodass diese weniger aktiv gegen körpereigenes Gewebe vorgehen.
• Teriflunomid: Dieses Arzneimittel in Tablettenform ist nahe verwandt mit dem Rheuma-Basistherapeutikum Leflunomid. Es reduziert die Wahrscheinlichkeit einer Teilung und Vermehrung aktivierter weißer Blutkörperchen, indem ein hierfür erforderliches Enzym in den Zellen gehemmt wird.

Sekundär chronisch progredientem Verlauf

Zur Verhinderung des weiteren Voranschreitens einer sekundär progredienten Multiplen Sklerose kommt die Gabe von Mitoxantron infrage. Bei weiter bestehenden Schüben werden auch Beta-Interferone eingesetzt. Bei einem Verlauf mit drastischer Beschwerdezunahme in kurzer Zeit ist das Immunsuppressivum Mitoxantron eine bewährte Option. Mitoxantron wird üblicherweise alle drei Monate als Infusion verabreicht.

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Primär progredientem Verlauf

Seit Anfang 2018 gibt es mit Ocrelizumab erstmals ein zugelassenes Medikament für Patienten mit primär progredientem Verlauf der MS. Ocrelizumab neutralisiert bestimmte B-Lymphozyten und verzögert nachweislich das Fortschreiten der Erkrankung. Die Behandlung besteht aus einer alle sechs Monate durchgeführten Infusion.

Einige Sonderformen der MS

Wenn die Abgrenzung zu anderen Autoimmunerkrankungen schwierig ist oder wenn andere MS-Medikamente nicht angewendet können, kann Azathioprin eingesetzt werden. Dieses Präparat ist für viele Autoimmunerkrankungen zugelassen und hemmt als Immunsuppressivum die Vermehrung und Aktivität von B- und T-Lymphozyten.

Medikamente in Erprobung oder Zulassungsverfahren

Ein wichtiger Schwerpunkt der klinischen Forschung liegt wie auch in den vergangenen Jahren auf der Weiterentwicklung von immunmodulatorischen Substanzen, die das Voranschreiten der Behinderung effektiver unterbinden sollen. Durch Immunmodulatoren kann die Immunantwort im Körper beeinflusst und neu ausgerichtet werden. Sie können beispielsweise Botenstoffe sein, die therapeutisch eingesetzt werden, um die Kommunikation zwischen den Immunzellen zu beeinflussen. Ein weiterer Fokus liegt auf der Erforschung der Zelle, insbesondere der Rolle von T-Zellen und B-Zellen, um die Mechanismen der Autoimmunreaktion besser zu verstehen. Andere Studien zielen darauf ab, den Anwendungskomfort durch längere Anwendungsintervalle oder eine orale Verabreichung zu erhöhen.

Beispiele für Wirkstoffe in Erprobung oder im Zulassungsverfahren:

• Siponimod (BAF-312): Verhindert die Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten. Mayzent ist in der EU seit 01/2020 gegen sekundär progrediente MS zugelassen.
• Ozanimod: Verhindert als S1P1- und S1P5-Rezeptorantagonist die Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten. OCREVUS ist in der EU seit 05/2020 gegen schubförmige MS zugelassen.
• Ponesimod: Verhindert Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten. In klinischer Erprobung, Phase III
• Immunoglobulin Octagam: In klinischer Erprobung.

Symptomatische Therapie: Linderung von Beschwerden und Steigerung der Lebensqualität

Ergänzend zur Immuntherapie werden im Rahmen der symptomatischen Therapie weitere Strategien eingesetzt, um Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu steigern. Trotz aller neuer immunmodulierender Medikamente hat die Behandlung von Symptomen bei Multiple Sklerose nach wie vor eine zentrale Bedeutung. Entscheidend ist dabei, zusammen mit den Betroffenen zu erarbeiten, welche Symptome individuell besonders störend für die Lebensqualität sind, um daran die Behandlung auszurichten. Medikamente sind hierbei nur ein Teil des Behandlungskonzepts bei Multiple Sklerose.

Auch bei der Fatigue, dieser bleiernen Müdigkeit, helfen vor allem nicht medikamentöse Maßnahmen. Es geht darum, den Tag gut zu planen, Aktivität und Ruhe gleichmäßig zu dosieren. Ausdauer- oder Kraftsport wirken auch gut auf die Leistungsfähigkeit. Da Wärme oft Auslöser für eine Fatigue ist, helfen eine kühle Umgebung und leichte Kleidung. Störungen des Darms zeigen sich über Verstopfung oder Inkontinenz. Abhängig von der Störung eignen sich nicht medikamentöse Maßnahmen - z. B. den Speiseplan geschickt gestalten und etwa blähende oder stopfende Speisen meiden.

Beispiele für Medikamente bei spezifischen Symptomen: Fampridin bei Gangstörung, Cannabis-Mundspray bei Spastik und Schmerz, Amantadin bei Fatigue, Antiepileptika bei neuropathischen Schmerzen oder Antidepressiva bei Depression.

Nichtmedikamentöse Behandlungsansätze umfassen aktivierende bzw. rehabilitative Therapien bei Multipler Sklerose. Ein Teil von ihnen hat in Studien einen klaren Wirknachweis bei MS erbracht. Möglicherweise verbessern sie nicht nur Symptome, sondern können auch den Verlauf der Krankheit günstig beeinflussen. Wichtige Therapiebereiche sind Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie sowie Neuropsychologie / Psychotherapie. Allerdings sind auch multimodale, achtsamkeitsbasierte Therapieansätze, z. B. Tai-Chi, therapeutisches Klettern oder tiergestützte Therapie, individuell ausgewählt vorteilhaft.

Frühzeitiger Behandlungsbeginn für optimale Ergebnisse

Für eine optimale medikamentöse Behandlung der MS ist es wichtig, dass Sie sich für einen frühzeitigen Behandlungsbeginn entscheiden. Wir begleiten Sie im Verlauf der Erkrankung und führen regelmäßige Befundkontrollen durch. Die Therapie und Behandlung der Multiplen Sklerose hat in den vergangenen Jahren große Fortschritte gemacht. Die Forschung erzielte viele neue Erkenntnisse darüber, was im Detail bei einer MS-Erkrankung im zentralen Nervensystem (ZNS) passiert. Auf dieser Basis ließen sich neue Medikamente entwickeln, die die Behandlung wirksamer und besser verträglich machen. Vor allem die Immuntherapie bei MS zielt darauf ab, die Entzündungsaktivität zu verringern.

MS-Forschung und neue Medikamente

Dennoch ist vieles bis heute nicht zufriedenstellend: Aktuell kann keines der Basistherapeutika alle Schübe verhindern. Und für die Behandlung bestimmter Formen der Krankheit sind sind erst wenige Medikamente zugelassen. Deshalb versuchen Pharmaforscher weiterhin, für die Patienten Medikamente zu entwickeln, die noch wirksamer und noch besser verträglich sind. Und sie arbeiten an weiteren Medikamenten gegen die stetig fortschreitende (die sogenannte "primär-progrediente" oder "sekundär-progrediente“) MS.

Fazit: Fortschritte in der MS-Therapie ermöglichen ein besseres Leben

Die Behandlungsmöglichkeiten der Multiplen Sklerose haben sich in den letzten Jahren rapide weiterentwickelt. Durch eine Kombination aus Schubtherapie, verlaufsmodifizierender Therapie und symptomatischer Behandlung können viele Medikamente den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen, Symptome lindern und die Lebensqualität verbessern. Es ist wichtig, dass die Behandlung individuell auf den Patienten abgestimmt wird und dass ein frühzeitiger Behandlungsbeginn erfolgt, um langfristige Schäden zu vermeiden. Die Forschung arbeitet kontinuierlich an neuen Medikamenten und Therapieansätzen, um die Behandlung der MS weiter zu verbessern.

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