Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, die sowohl körperliche als auch kognitive Beeinträchtigungen verursachen kann. Während die physischen Symptome oft im Vordergrund stehen, sind kognitive Störungen ein häufiges und oft unterschätztes Problem, das die Lebensqualität und Berufsfähigkeit der Betroffenen erheblich beeinträchtigen kann. Etwa jede zweite Person mit MS wird im Laufe der Erkrankung kognitive Einschränkungen erfahren. Diese "verborgenen Symptome" umfassen kognitive Veränderungen, Fatigue und emotional-affektive Aspekte wie Depression und Angststörungen. Die Betitelung als „verborgen“ oder „soft“ führt oftmals zu Irritationen, sind diese Beeinträchtigungen doch für die Patienten oftmals zentral und deutlich sichtbar.
Die Bedeutung kognitiver Funktionen bei MS
Kognition ist ein Sammelbegriff, mit dem die höheren geistigen Fähigkeiten des Menschen bezeichnet werden. Wann immer es um Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Konzentration geht, können Sie auch von kognitiven Prozessen sprechen. Auch die Fähigkeit, bestimmte Sachverhalte in ihrer Bedeutung zu erfassen und Schlussfolgerungen für das eigene Handeln daraus zu ziehen, fällt darunter. Kognitive Funktionen wie Wahrnehmen, Denken, Planen, Merken und Erinnern sind essenziell für die Bewältigung des Alltags. Sie ermöglichen es uns, Informationen zu verarbeiten, Probleme zu lösen und Entscheidungen zu treffen. Eine kürzlich erschienene Studie zum Einfluss der kognitiven Leistungsfähigkeit auf den Grad der Arbeitsfähigkeit konnte sehr deutlich zeigen, dass die Arbeitsfähigkeit eine direkte Funktion der kognitiven Leistung ist. Dieser Effekt blieb über verschiedene kognitive Domänen hinweg stabil, sodass dieser enge Zusammenhang als gesichert angesehen werden kann.
Ein weiteres starkes Argument dafür, die Kognition im Rahmen der MS als gewichtig anzusehen, lässt sich aus der jüngsten Publikation zur Schätzung der Kostenbelastung durch MS in Europa ableiten. Hier zeigt sich sehr deutlich, dass Kognition neben Fatigue einen wesentlichen Beitrag zur Belastung leistet, da diese Symptome von Beginn an unabhängig vom Behinderungsgrad präsent sein können und die Produktivität der Patienten negativ beeinflussen. Die Folgekosten in Anbetracht der Betroffenheit oftmals noch sehr junger Patienten sind enorm und schließen vor allem häufige Arbeitsausfälle und Frühverrentung ein.
Arten kognitiver Störungen bei MS
Die kognitiven Veränderungen bei Patienten mit MS fokussieren sich auf 3 wesentliche Bereiche:
- Kognitive Verlangsamung: Eine Einschränkung in der Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit ist oft ein frühes Anzeichen und kann andere kognitive Leistungen beeinträchtigen.
- Aufmerksamkeits- und Konzentrationsprobleme: Die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit anhaltend auf einem Niveau zu halten, kann beeinträchtigt sein. Menschen mit MS fällt es manchmal schwer, sich auf mehrere Dinge gleichzeitig zu konzentrieren oder über einen langen Zeitraum aufmerksam bei der Sache zu bleiben.
- Beeinträchtigungen der exekutiven Funktionen: Eingeschränktes Multitasking und mentale Flexibilität können die Leistungsfähigkeit im Alltag beeinträchtigen, da multiple Aufgaben nicht mehr parallel, sondern nur noch sequenziell abgearbeitet werden können.
Als „red flag“ hat sich die Einbuße in der Geschwindigkeit herausgestellt. Diese Verlangsamung lässt sich oftmals bereits zum Krankheitsbeginn mit sensitiven Testverfahren objektivieren und führt häufig dazu, dass auch andere kognitive Teilleistungen in Mitleidenschaft gezogen werden. Zudem ist eine gute kognitive Geschwindigkeit in unserer Hochleistungsgesellschaft von besonderer Bedeutung: Wer in kurzer Zeit viel leistet und dabei noch eine gute Qualität abliefert, hat beruflichen Mitstreitern etwas voraus. Wer aber für eine gute Qualität doppelt so viel Zeit benötigt, fällt rasch aus dem Rahmen. Letzteres ist genau das, was MS-Patienten nicht selten passiert. Gibt man im testpsychologischen Kontext genügend Zeit, sind die Patienten häufig in der Lage, 100 % Qualität zu erbringen. In zeitgebundenen Testverfahren sieht man häufig ein Scheitern, weil die Quantität einfach in der vorgegebenen Zeit nicht erreicht werden kann.
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Neben der Verlangsamung treten Probleme der Aufmerksamkeit auf, und zwar dahingehend, dass die Aufmerksamkeit nicht anhaltend auf dem gleichen Niveau gehalten werden kann, sondern nach einer gewissen Zeit einbricht. Das eingeschränkte Multitasking wirkt sich zudem negativ auf die Leistungsfähigkeit im Alltag aus, da multiple Aufgaben nicht mehr parallel, sondern nur noch sequenziell abgearbeitet werden können. Somit haben die kognitiven Domänen, die bei der MS im Speziellen beeinträchtigt sind, eine hohe Alltagsrelevanz und stellen zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung eine beachtliche Belastung für die Betroffenen dar.
Verlauf kognitiver Veränderungen
Zur Evolution der kognitiven Veränderungen über die Zeit liegen nur wenige Daten aus longitudinalen und cross-sektionalen Studien vor. Diese aber sprechen kongruent für eine deutlichere Progression in den ersten 5 Jahren nach Krankheitsbeginn und eine Abschwächung im weiteren Verlauf. In jedem Fall unterscheidet sich der Verlauf sehr deutlich von dem der klassischen neurodegenerativen Erkrankungen. Dies ist ein wesentlicher Punkt in der Kommunikation mit den Patienten, da oftmals die Angst im Vordergrund steht, dement zu werden. Letztere Sorge führt häufig zu einer generellen Ablehnung, den eigenen kognitiven Status erheben zu lassen. Daher ist eine frühzeitige Aufklärung der Patienten hinsichtlich der Entwicklung von kognitiven Teilleistungsstörungen sehr wichtig.
Ursachen kognitiver Störungen
Die Frage nach den konkreten Ursachen für das Auftreten kognitiver Störungen bei MS kann nicht mit Sicherheit beantwortet werden. Dennoch haben sich im Laufe der letzten 20 Jahre Hypothesen aus Studienergebnissen ableiten lassen: Zum einen zeigen bildgebende Daten, dass es nicht primär auf die Anzahl der Läsionen in der weißen und grauen Substanz ankommt, sondern vielmehr auf die Lokalisation. Liegen auch nur wenige Läsionen in für die Kognition strategischen Hirnregionen, kann daraus ein kognitives Defizit resultieren.
Neben der Lokalisation der Läsionen spielt die Hirnatrophie eine entscheidende Rolle. Es gilt als gesichert, dass das kortikale Gesamthirnvolumen bei kognitiv beeinträchtigten Patienten kleiner ist als bei Personen mit intakter Kognition. Darüber hinaus gibt es Evidenz dafür, dass eine frühzeitig auftretende atrophische Veränderung in den ersten beiden Jahren nach Diagnosestellung als Prädiktor für einen ungünstigen kognitiven Verlauf in den Folgejahren zu werten ist. Mit Korrelationskoeffizienten von 0,5 und größer stellt die Hirnatrophie das derzeit beste Korrelat zum kognitiven Status dar. In diesem Zusammenhang sei explizit auf den Thalamus verwiesen, da es Evidenz dafür gibt, dass MS-Patienten bereits in frühen Krankheitsstadien eine thalamische Atrophie entwickeln können und dass sowohl Struktur als auch Funktion des Thalamus maßgeblich die kognitive Leistungsfähigkeit beeinflussen.
Aus den kernspintomografisch gefundenen Resultaten lässt sich gesamthaft ableiten, dass sich ein struktureller und funktioneller Schaden negativ auf die kognitive Leistungsfähigkeit auswirkt und therapeutische Ansätze möglichst frühzeitig zum Einsatz kommen sollten, solange das Netzwerk noch Ressourcen zur Kompensation besitzt.
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Frühzeitiges Screening auf kognitive Defizite
Viele MS-Studien, die kognitive Outcomes mit einbeziehen, nutzen zur Messung des kognitiven Status breit angelegte neuropsychologische Testbatterien wie den BRB (Rao Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Test). In den heterogenen Daten gehen Einbußen in einer einzelnen Domäne aber unter und werden im Gesamtscore durch gute Leistungen in den anderen Domänen überdeckt. Dies verhindert frühzeitige und individualisierte Behandlungsansätze. Außerdem ist es wichtig auch isolierte kognitive Defizite frühzeitig zu erkennen, da diese Einschränkungen in einer Domäne Vorboten für zukünftige kognitive Beeinträchtigungen sind.
Angesichts der Bedeutung eines frühzeitigen Screenings auf isolierte kognitive Defizite bei MS und dem Bedarf an weiteren Studien in diesem Bereich, untersuchten Forscher aus den Niederlanden um Dr. Piet Bouman von der Universität Amsterdam die Häufigkeit isolierter kognitiver Defizite, Domänen-spezifische Korrelate in der MRT-Bildgebung und die Langzeitentwicklung der Kognition bei MS-Patienten.
Die Studienergebnisse zeigen, dass isolierte kognitive Defizite in einer Domäne häufig bei MS-Patienten vorliegen und als Prädiktor für einen zunehmenden kognitiven Abbau anzusehen sind, vor allem wenn die Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit zuerst betroffen ist.
Monitoring der Kognition
Aufgrund der Bedeutsamkeit der kognitiven Leistungsfähigkeit für das Berufs- und Sozialleben der Patienten ist eine regelmäßige Erfassung des kognitiven Status einmal pro Jahr angeraten. Diese Dokumentation dient dazu, dem Patienten zum einen zu signalisieren, dass er von seiner Therapie profitiert und auch hinsichtlich der Kognition stabil ist, zum anderen sollte ein sich deutlich verschlechternder kognitiver Status auch immer Anlass dazu geben, die gegenwärtige Therapie kritisch zu überdenken.
Ein empfehlenswertes Instrument, um den kognitiven Status im Rahmen der klinischen Routine zu erfassen, ist die BICAMS-Screeningbatterie. Sie besteht aus 3 Testverfahren:
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- dem SDMT (Symbol-Digit-Modalities-Test)
- dem VLMT (verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest)
- dem BVMT-R (Brief Visual Memory Test Revised)
Die Durchführungszeit für die gesamte Screeningbatterie liegt bei circa 20 Minuten. Steht dafür nicht ausreichend Zeit zur Verfügung, empfiehlt es sich, zumindest den SDMT regelmäßig einmal pro Jahr durchzuführen. Die Durchführung nimmt nur 90 Sekunden in Anspruch, und die Aussagekraft des Tests ist dabei äußerst gut. Vor allem das Defizit in der kognitiven Prozessierungsgeschwindigkeit und im Arbeitsgedächtnis kann mit diesem Verfahren sehr zuverlässig erfasst werden.
Selbstverständlich ersetzen Screeninginstrumente keine elaborierte neuropsychologische Untersuchung. Sie sollen eher dazu dienen, eine Sensibilisierung für die Kognition zu entwickeln, und können bei deutlich abfallender Leistung im Vergleich zum individuellen Vortest frühzeitig eine kognitive Verschlechterung aufzeigen.
Behandlungsansätze
Die Behandlung der kognitiven Störungen bei MS ist eine große Herausforderung, da es keine wirksame, evidenzbasierte symptomatische Therapie gibt, die jedem betroffenen Patienten empfohlen werden könnte.
Immuntherapie
Zu den verlaufsmodifizierenden Immuntherapien liegen nur wenige Daten zur Kognition vor. Für die Interferone und Glatiramerazetat konnte gezeigt werden, dass sie sich nicht nachteilig auf die kognitive Leistungsfähigkeit auswirken, sondern Patienten unter der Therapie deutlich besser abschneiden als solche unter Placebo. Zu Natalizumab liegen Ergebnisse aus 2 Studien vor, die eine signifikante Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit in entscheidenden Domänen dokumentieren. Fingolimod und Dimetylfumarat wirken sich ebenfalls stabilisierend auf die Kognition aus, konnten aber in bisherigen Studien keine klinisch relevante Verbesserung zeigen. Eine solche Verbesserung konnte jüngst eindrücklich für Daclizumab vorgestellt werden. Im direkten Vergleich zum Interferon beta-1a i.m. schnitten die Patienten über einen Zeitraum von 144 Wochen deutlich besser ab. Hinzu kam, dass die Leistung im SDMT nach dem genannten Beobachtungszeitraum als klinisch relevante Verbesserung im Vergleich zur Baseline-Untersuchung zu werten ist.
Symptomatische Behandlung
Zur symptomatischen Behandlung der kognitiven Teilleistungsstörungen muss leider konstatiert werden, dass es keine hinreichende Evidenz für die Wirksamkeit der untersuchten Medikamente gibt, zu denen Modafinil, 4-Aminopyridin, Amantadin, L-Amphetamin, Methylphenidat, aber auch Antidementiva wie Donepezil, Rivastigmin und Memantin zählen.
Nicht-pharmakologische Interventionen
Zu den nichtpharmakologischen Interventionen ist zu sagen, dass sich moderates Ausdauertraining positiv auf die kognitive Leistungsfähigkeit auswirkt und eine Studie zur Frage der Intensität gezeigt hat, dass intensives, moderates und leichtes Training sich gleichsam positiv auswirken. Dies bedeutet, dass Patienten sich durchaus auch körperlich fordern können, sie aber die Trainingsintensität ihrer jeweiligen Verfassung anpassen sollten. Wichtig ist, dass überhaupt körperliche Aktivität durchgeführt wird. Neben sportlicher Aktivität ist auch Hirnleistungstraining eine Maßnahme, von der viele Patienten profitieren. Das Training sollte allerdings spezifisch auf die jeweiligen im Vordergrund stehenden Defizite zugeschnitten sein und nicht einen Rundumschlag darstellen im Sinne von „viel hilft auch viel“. Je nach Störung gibt es unterschiedliche kognitive Trainingsmethoden, z. B. mithilfe von Computerprogrammen, die Ihnen helfen können, kognitiven Beeinträchtigungen entgegenzuwirken. Um einen Effekt zu erzielen, müssen Sie allerdings regelmäßig trainieren. Vorab sollte Ihr behandelnder Arzt bei Ihnen eine genaue neuropsychologische Diagnose durchführen, um gezielt zu erfassen, ob und in welchen Bereichen der Kognition Schwächen bei Ihnen vorhanden sind. Ein Zeitmanagementtraining, Strategien zum Ausgleich von Beeinträchtigungen sowie Erinnerungshilfen können zudem eine wichtige Stütze für Sie im Alltag sein. Schaffen Sie günstige Bedingungen: Richten Sie z. B.