Multiple Sklerose und Arthritis: Ein Vergleich der Unterschiede und therapeutischen Optionen

Die Diagnose von Multipler Sklerose (MS) und rheumatoider Arthritis (RA) gleichzeitig stellt eine therapeutische Herausforderung in der klinischen Praxis dar, insbesondere da einige Medikamente für die eine Erkrankung die andere verschlimmern können. Beide Erkrankungen haben pathophysiologische Gemeinsamkeiten: Sowohl MS als auch RA zeigen eine Beteiligung von CD4+ T-Zellen (insbesondere Th1- und Th17-Subtypen) und eine zentrale Rolle von B-Zellen. Auch genetische Risikofaktoren, wie bestimmte HLA-DRB1-Allele, überschneiden sich. Geeignete Optionen: Besonders empfehlenswert sind Teriflunomid (bzw. Leflunomid) sowie Anti-CD20-Antikörper (Ocrelizumab, Ofatumumab, Ublituximab, Rituximab). Mögliche Alternativen: Auch Cladribin könnte infrage kommen, insbesondere wenn Anti-CD20-Therapien abgesetzt werden müssen (z.B. Wenig Nutzen: Substanzen wie Interferon-β, Methotrexat, Abatacept oder BTK-Inhibitoren zeigen kaum konsistente Effekte bei der jeweiligen Zweiterkrankung. Für JAK-Inhibitoren oder S1P-Modulatoren fehlen aktuell Studien zur Wirksamkeit bei MS bzw. Warnung und Kontraindikationen: Besonders kritisch sind TNFα-Inhibitoren, die bei RA sehr effektiv sind, in MS jedoch Krankheitsschübe auslösen können - sie gelten daher bei MS als kontraindiziert.

Einführung in Multiple Sklerose und Rheumatoide Arthritis

Multiple Sklerose (MS) und rheumatoide Arthritis (RA) sind zwei unterschiedliche Autoimmunerkrankungen, die jedoch einige Gemeinsamkeiten aufweisen können. Während MS das zentrale Nervensystem betrifft, greift RA hauptsächlich die Gelenke an. Beide Erkrankungen können jedoch erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen haben. Es gibt noch viele andere Autoimmunerkrankungen. Beispiele (mit ihren Zielorganen) sind die Schuppenflechte (Haut), Typ 1 Diabetes (Bauchspeicheldrüse) oder die rheumatoide Arthritis (Gelenke). Autoimmunerkrankungen kommen gehäuft zusammen vor, das heißt, ein MS-Patient hat ein höheres Risiko als andere, zum Beispiel an Rheuma zu erkranken.

Was ist Rheumatoide Arthritis?

Rheumatoide Arthritis (RA), früher als chronische Polyarthritis bekannt, ist eine systemische Autoimmunerkrankung, die in erster Linie die Gelenke betrifft. In Deutschland sind etwa 0,8 Prozent der Bevölkerung betroffen. Die rheumatoide Arthritis zeigt sich zunächst durch ähnliche Symptome, wie andere Formen von Arthritis oder auch Gelenkverschleiß (Arthrose). Die frühzeitige Behandlung kann die Beschwerden lindern und ein Fortschreiten stark verzögern oder ganz aufhalten. Eine rheumatoide Gelenkentzündung kann ähnliche Begleiterscheinungen hervorrufen, wie andere Entzündungen. Etwa 20 bis 40 Prozent der von rheumatischer Arthritis Betroffenen bekommen im weiteren Verlauf Rheumaknoten.

Ursachen und Diagnose von Rheumatoider Arthritis

Leider ist bis heute nicht klar, was die Ursache für rheumatoide Arthritis ist. Sehr wohl bekannt ist aber, dass die Entzündungen durch eine Fehlfunktion des Immunsystems ausgelöst werden. Eigentlich ist es Aufgabe unseres Immunsystems, den Körper vor Krankheiten zu schützen. Doch bei der rheumatoiden Arthritis greifen Zellen des Immunsystems das körpereigene Gewebe an (sogenannte Autoimmunreaktion). Genau das führt zu den Gelenkentzündungen. Erbliche Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen. Eine chronische Polyarthritis sicher zu diagnostizieren, ist eine wahre Herausforderung für jeden Arzt. Auf jeden Fall sind niemals allein die Blutwerte oder die Röntgenbilder ausschlaggebend. Mithilfe von Ultraschall-Untersuchungen können Ärzte die Weichteile an den Gelenken untersuchen. So werden zum Beispiel Gelenkergüsse oder Schwellungen im Gelenk erkennbar. Sind bereits deutliche Schäden an Knorpel und Knochen vorhanden, so können diese mit Röntgenbildern sichtbar gemacht werden. Sind bereits sehr viele Gelenke entzündet, so kann eine sogenannte Skelettszintigraphie den aktuellen Zustand des gesamten Knochen- und Gelenkapparates zeigen. In Einzelfällen wird auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) oder eine Computertomographie (CT) durchgeführt. Ihre Blutprobe wird auf „Rheumafaktoren“ und Entzündungsmarker untersucht. Das Problem dabei ist, dass nicht jeder Betroffene Rheumafaktoren, Entzündungsmarker oder CCP-Antikörper ausbildet. Sind die Blutwerte normal, kann also trotzdem eine rheumatoide Arthritis vorliegen.

Behandlung und Therapie von Rheumatoider Arthritis

Die medikamentöse Therapie ist ein grundlegender Behandlungsschritt bei rheumatoider Arthritis. Nur so gelingt es, eine Zunahme der Entzündungen zu verhindern. Die Wirkung der Basismedikamente setzt aber erst nach einigen Wochen oder Monaten ein. Um von Anfang an spürbare Ergebnisse zu erzielen und den Verlauf nicht fortschreiten zu lassen, wird deshalb zu Beginn Kortison eingesetzt. Seit einigen Jahren werden die Basismedikamente ergänzt oder ersetzt durch sogenannte Biologicals. Sie wirken ähnlich wie die Basismedikamente, jedoch schneller und zum Teil mit weniger starken Nebenwirkungen. Biologicals sind Eiweißketten und müssen deshalb gespritzt werden. Als Tablette würden sie im Magen einfach verdaut werden. Die Spritzen können Betroffene oft selbst anwenden. Ähnlich wie Biologicals funktionieren auch Biosimilars, die es seit dem Ablauf der Patente der Biologicals gibt. Außerdem kommen manchmal zur Schmerztherapie NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) zum Einsatz.

Lesen Sie auch: MS-Medikamente im Detail erklärt

Was ist Multiple Sklerose?

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche neurologische Erkrankung, die das zentrale Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) betrifft. Zielorgan bei der MS ist das Myelin, die „Schutzschicht“ von Nervenzellen in Gehirn und Rückenmark. Diese wird angegriffen und zerstört, was zu Funktionsausfällen führt. Nach Abklingen der Entzündung wird die Myelinschicht durch hartes, sklerosiertes Gewebe ersetzt, welches die Nervenimpulse nicht mehr so gut weiterleiten kann. Auch die Nervenfaser selbst kann zerstört werden (axonale Degeneration). Die MS tritt geografisch stark unterschiedlich verteilt auf. Am häufigsten ist sie in Nordeuropa und auf den Britischen Inseln, selten in China, Japan und Schwarzafrika. Weltweit gibt es etwa 2,8 Millionen MS-Betroffene, davon etwa 252.000 in Deutschland. Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer. Der Erkrankungsbeginn liegt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.

Formen der Multiplen Sklerose

Der Verlauf einer MS ist individuell und schwer vorhersagbar. Wir unterscheiden folgende Formen:

• Klinisch isoliertes Syndrom (KIS oder CIS): Damit ist eine erste, MS-verdächtige Episode gemeint. Bei CIS-Diagnose darf mit manchen MS-Medikamenten bereits behandelt werden, um den Übergang in eine MS hinauszuzögern.
• Schubförmige Multiple Sklerose (RMS oder RRMS): Dies ist die weitaus häufigste MS-Form. Sie ist gekennzeichnet durch Schübe, die sich vollständig oder unvollständig zurückbilden können.
• Sekundär progrediente Multiple Sklerose (SPMS): Ohne Behandlung kommt es bei circa der Hälfte der RRMS-Patienten nach 10 bis 15 Jahren zu einem schleichenden Fortschreiten von Behinderung.
• Primär progrediente Multiple Sklerose (PPMS): Diese Form betrifft circa 10 Prozent der MS-Patienten. Im Gegensatz zur schubförmigen MS erkranken Männer gleich häufig wie Frauen, der Altersgipfel bei Erkrankung liegt höher (30. bis 50. Lebensjahr) und in den meisten Fällen ist das Kardinalsymptom die fortschreitende Gangstörung.

Ursachen und Diagnose von Multipler Sklerose

Die Ursache der MS ist nicht bekannt. Folgendes weiß man: Es muss eine genetische Veranlagung vorhanden sein, um an MS zu erkranken. MS ist keine Erbkrankheit. Allerdings ist das Risiko für Kinder, Eltern und Geschwister von MS-Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung 10- bis 20-fach erhöht (2 Prozent im Vergleich zu 0,1 Prozent). Für Menschen, die vor dem 15. Lebensjahr aus Gegenden mit niedrigem MS-Risiko in Risikogebiete auswandern, steigt das MS-Risiko.

Auswirkungen der MS Therapie auf die Lebensqualität

MS kann die Lebensqualität von Patienten stark negativ beeinflussen. Als besonders belastend werden dabei nicht nur die körperlichen Einschränkungen, sondern vor allem Symptome wie Fatigue, kognitive Probleme, Depressionen oder Angst erlebt. Kognitive Symptome der MS werden in der ärztlichen Praxis häufig unterschätzt oder bleiben unerkannt; für die Betroffenen haben sie jedoch eine hohe Relevanz.

Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen MS und RA

Obwohl MS und RA unterschiedliche Krankheiten sind, weisen sie einige Gemeinsamkeiten auf, insbesondere im Hinblick auf ihre Pathophysiologie. Beide Erkrankungen sind Autoimmunerkrankungen, bei denen das Immunsystem fälschlicherweise körpereigenes Gewebe angreift. Multiple Sklerose und Rheumatoide Arthritis unterscheiden sich deutlich im Pathomechanismus.

Lesen Sie auch: Wie man MS vorbeugen kann

Pathophysiologische Gemeinsamkeiten

• Beteiligung von CD4+ T-Zellen: Sowohl bei MS als auch bei RA spielen CD4+ T-Zellen, insbesondere die Subtypen Th1 und Th17, eine wichtige Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Entzündung.
• Rolle von B-Zellen: B-Zellen sind ebenfalls an beiden Erkrankungen beteiligt. Sie produzieren Antikörper, die zur Entzündung beitragen, und können auch als Antigen-präsentierende Zellen fungieren.
• Genetische Risikofaktoren: Bestimmte genetische Faktoren, wie z.B. bestimmte HLA-DRB1-Allele, sind sowohl mit MS als auch mit RA assoziiert.

Unterschiede in den betroffenen Organsystemen und Zytokinen

• Betroffene Organsysteme: MS betrifft hauptsächlich das zentrale Nervensystem, während RA in erster Linie die Gelenke betrifft.
• Bedeutung einzelner Zytokine: Zytokine spielen bei beiden Erkrankungen eine wichtige Rolle, aber ihre Bedeutung kann unterschiedlich sein. TNF-α und IL-6 sind beispielsweise bei RA zentrale Angriffspunkte moderner Therapien, während sie bei MS mit neuroprotektiven Prozessen assoziiert sind.

Therapeutische Überlegungen bei Komorbidität von MS und RA

Die gleichzeitige Diagnose von MS und RA stellt eine besondere Herausforderung dar, da einige Medikamente, die bei einer Erkrankung wirksam sind, die andere verschlimmern können. Daher ist eine sorgfältige Abwägung der therapeutischen Optionen erforderlich.

Geeignete Optionen

• Teriflunomid (bzw. Leflunomid): Teriflunomid ist ein Immunmodulator, der sowohl bei MS als auch bei RA wirksam sein kann. Leflunomid ist ein Prodrug von Teriflunomid und hat ähnliche Wirkungen.
• Anti-CD20-Antikörper (Ocrelizumab, Ofatumumab, Ublituximab, Rituximab): Anti-CD20-Antikörper sind Biologika, die B-Zellen deplettieren. Sie sind sowohl bei MS als auch bei RA wirksam.

Mögliche Alternativen

• Cladribin: Cladribin ist ein Purin-Analogon, das die DNA-Synthese hemmt und somit die Proliferation von Lymphozyten reduziert. Es könnte infrage kommen, insbesondere wenn Anti-CD20-Therapien abgesetzt werden müssen.

Substanzen mit wenig Nutzen

• Interferon-β, Methotrexat, Abatacept oder BTK-Inhibitoren: Diese Substanzen zeigen kaum konsistente Effekte bei der jeweiligen Zweiterkrankung.
• JAK-Inhibitoren oder S1P-Modulatoren: Für JAK-Inhibitoren oder S1P-Modulatoren fehlen aktuell Studien zur Wirksamkeit bei MS bzw. RA.

Warnung und Kontraindikationen

• TNFα-Inhibitoren: TNFα-Inhibitoren sind bei RA sehr effektiv, können aber bei MS Krankheitsschübe auslösen und gelten daher bei MS als kontraindiziert.

Besonderheiten bei der Behandlung von Patienten mit MS und RA

Für Patienten mit MS und RA kommen vor allem Teriflunomid und Anti-CD20-Antikörper infrage. Der Einsatz anderer Substanzen erfordert eine sorgfältige Abwägung, teils aufgrund fehlender Evidenz, teils wegen potenzieller Risiken. Kommen sie komorbid vor, bestimmt die Erkrankung mit der führenden Aktivität die Therapie.

Rheumatologische Differentialdiagnose bei MS

Viele Erkrankungen aus dem Bereich des rheumatologischen Formenkreises können für eine Weile der MS ähneln, weshalb ausführliche Untersuchungen mittels MRT, Liquor und Anamnese so wichtig sind. Außerdem haben MS-Patienten ein höheres Risiko, weitere Autoimmunerkrankungen zu entwickeln. Das kann auch erst im späteren Verlauf passieren. Was im Rahmen der multiplen Sklerose, also zusätzlich zum Beispiel auch zur Multiplen Sklerose auftreten kann, es halt die Schilddrüsenerkrankung, die rheumatischer Natur eben auch zu einer Zerstörung des Gewebes führen kann. Das ist, was am häufigsten auftritt. Aber auch entzündliche Darmerkrankung wie Morbus Crohn spielen eine wichtige Rolle, die rheumatoide Arthritis, was man sich als Rheuma vorstellt, also Schwellung der Gelenke. Das tritt in der Regel etwas später auf. Aber gibt es auch bei jungen Erwachsenen. Im Zusammenhang mit Multipler Sklerose gibt es auch oft begleitende Erkrankungen. Eine davon ist die Schilddrüsenkrankheit, die durch eine autoimmune Reaktion entstehen kann, bei der das körpereigene Immunsystem das Schilddrüsengewebe angreift. Ebenfalls sind entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn von Bedeutung, ebenso wie rheumatoide Arthritis, die sich durch geschwollene Gelenke zeigt. Während solche Erkrankungen oft später im Leben auftreten, sind sie bei jüngeren Menschen nicht ungewöhnlich. Die Schuppenflechte, bekannt als Psoriasis, gilt auch als Autoimmunerkrankung der Haut. Sie ist einer der häufigeren Begleiter von Multipler Sklerose. Weitere Beispiele für solche Krankheiten sind der systemische Lupus Erythematodes und das Sjögren-Syndrom. Beide können im Kontext von Multipler Sklerose relevant sein, sei es als mögliche Differenzialdiagnose oder in Kombination mit Multipler Sklerose. Es ist interessant zu beachten, dass Menschen mit einer Allergie eine erhöhte Wahrscheinlichkeit haben, eine weitere Allergie zu entwickeln. Ähnlich verhält es sich mit Autoimmunerkrankungen: Wenn jemand bereits an einer Autoimmunerkrankung leidet, steigt das Risiko, eine zweite zu entwickeln, an. Dieses Phänomen ist für die klinische Praxis besonders relevant, da es die Behandlung und Prognose des Patienten beeinflussen kann.

Forschung und Innovation im Bereich Autoimmunerkrankungen

Rheuma, Lupus oder Multiple Sklerose: Autoimmunerkrankungen sind auf den ersten Blick sehr verschieden. Die Blutproben von Patienten mit diversen Autoimmunerkrankungen aus ganz Europa wurden einer genauen Analyse unterzogen. Die Wissenschaftler untersuchten das Erbgut, die Gesamtheit der Proteine und viele weitere biologische Parameter. Dabei fanden sie Muster, die es erlaubten, die rund 2.000 Betroffenen in vier verschiedene Gruppen einzuteilen, bei denen auf molekularer Ebene ähnliche Krankheitsmechanismen ablaufen - egal, ob sie nun z.B. an Rheuma oder Lupus litten. Die Muster und Biomarker, die die Wissenschaftler in Projekten wie PRECISESADS zu Tage bringen, sollen jedem zur Verfügung stehen, der sich intensiv mit der Natur der Erkrankungen auseinandersetzen möchte.

Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit

Die Rheumatologie spielt insbesondere bei der Diagnosestellung der MS eine wichtige Rolle, weil es manche rheumatologischen Erkrankungen gibt, die einer Multiplen Sklerose ähneln. Deshalb gibt es zwischen der Rheumatologie und dem MS-Zentrum einen intensiven Austausch und Zusammenarbeit. Es gibt auch Patienten, die zugleich an einer rheumatologischen Erkrankung und einer MS leiden. Therapeutisch konnten wir im Bereich der MS einige Therapien aus dem rheumatologischen Therapiearsenal übernehmen wie z.B. die B-Zell-depletiven Therapien oder Teriflunomid, das als Leflunomid in der Basistherapie des Gelenkrheumas zum Einsatz kommt. Allerdings gibt es interessanterweise auch Medikamente, die in der Rheumatologie eingesetzt werden, aber als Nebenwirkung zur Auslösung einer Multiplen Sklerose führen können. Hier wird erkennbar, dass Autoimmunerkrankungen in Rheumatologie und Neurologie nicht mittels ähnlicher pathophysiologischer Mechanismen verursacht werden. Eine Therapie, die bei einer bestimmten Autoimmunerkrankung hilft, kann eine andere Autoimmunerkrankung auslösen und verstärken.

Lesen Sie auch: MS und Rückenschmerzen: Ein Überblick

Auswirkungen einer unbehandelten Begleiterkrankung

Es ja auch eine Maßgabe, dass man schaut, wenn man andere Erkrankungen hat, wenn man die gut behandelt, ist das auch okay. Aber wenn man sie sozusagen runterfallen lässt, dann kann das durchaus eine negative Auswirkung auf beide Erkrankungen haben, und das wollen wir ja nicht.

tags: #multiple #sklerose #und #athritis