Muskelhypotonie, oder verminderter Muskeltonus, kann bei Neugeborenen und Kleinkindern ein besorgniserregendes Symptom sein, insbesondere in Verbindung mit epileptischen Anfällen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Muskelhypotonie bei Epilepsie, insbesondere bei Neugeborenen, und bietet einen Überblick über Diagnoseverfahren und Behandlungsansätze.
Einleitung
Epileptische Anfälle sind der häufigste neurologische Notfall im Neugeborenenalter. Die Diagnose von Anfällen bei Neugeborenen kann jedoch schwierig sein, da viele Anfälle subklinisch verlaufen. Muskelhypotonie kann ein weiteres Symptom sein, das die Diagnose zusätzlich erschwert. Es ist wichtig, die verschiedenen Ursachen von Muskelhypotonie bei Epilepsie zu verstehen, um eine angemessene Diagnose und Behandlung zu gewährleisten.
Ursachen von Muskelhypotonie bei Epilepsie im Neugeborenenalter
Bei Neugeborenen sind Anfälle in den allermeisten Fällen akut symptomatisch und Folge eines Hirninsults. Obwohl viele Ursachen zu Anfällen bei Neugeborenen führen können, sind nur wenige Ätiologien für den Großteil der Fälle verantwortlich.
Häufige Ursachen
- Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE): Bei Reifgeborenen ist die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, die typischerweise 6-24 h nach dem hypoxischen Insult auftritt, am häufigsten.
- Intrakraniale Blutung: Bei Frühgeborenen stellen Blutungen die häufigsten Ursachen dar.
- Infektionen: Infektionen können auch nach unkomplizierter Schwangerschaft und Geburt Anfälle auslösen.
- Fokaler Hirninfarkt: Ein fokaler Hirninfarkt kann ebenfalls Anfälle verursachen.
- Angeborene Stoffwechselstörungen: Angeborene Stoffwechselstörungen können auch nach unkomplizierter Schwangerschaft und Geburt Anfälle auslösen.
- Angeborene kortikale Fehlbildungen: Angeborene kortikale Fehlbildungen können ebenfalls Anfälle auslösen.
- Mütterlicher Drogenentzug: Mütterlicher Drogenentzug kann auch Anfälle auslösen.
In weniger als 15 % der Fälle stellen Neugeborenenanfälle den Beginn einer frühkindlichen und dann meist genetisch verursachten Epilepsie dar.
Seltene Ursachen
- Aromatische-L-Aminosäure-Decarboxylase (AADC)-Mangel: Eine sehr seltene Erbkrankheit, die sich auf das Gehirn auswirkt und eine geringe Muskelspannung bzw. eine geringe Muskelstärke (Muskelhypotonie) verursacht und die Entwicklung des Kindes beeinflusst.
- Pädiatrische Neurotransmitterstörungen: Angeborene Störungen in deren Synthese, Transport oder Abbau können zu Symptomen wie Muskelhypotonie, psychomotorischer Retardierung und Epilepsie führen.
- v-ATPase-Erkrankungen: Eine sehr seltene Erkrankung, von der weltweit nur wenige Kinder diagnostiziert wurden. Die Symptome können vielfältig und individuell sehr unterschiedlich sein. Globale Entwicklungsverzögerungen und Beeinträchtigungen der geistigen Entwicklung, Epileptische Anfälle oder andere Formen von Epilepsie, Fortschreitende Mikrozephalie (abnorm kleine Kopfgröße), Hypotonie (verminderter Muskeltonus), Spastizität oder andere Bewegungsstörungen, Veränderungen im Gehirn, erkennbar im MRT.
Diagnostik bei Neugeborenenanfällen
Da die meisten Neugeborenenanfälle akut symptomatisch und damit teilweise behandelbar sind, sollten sich die ersten Untersuchungen auf mögliche Ursachen, die eine sofortige spezifische Therapie erfordern, konzentrieren.
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Initiales Vorgehen
Nach initialer Stabilisierung des Neugeborenen und Ausschluss einer Hypoglykämie oder Elektrolytentgleisung sollte relativ schnell nach metabolischen oder infektiösen Ursachen gesucht werden. Auch bei scheinbar bekannter Ätiologie muss daran gedacht werden, dass andere akute Ursachen wie HIE oder Infektionen des zentralen Nervensystems (ZNS) koexistieren können.
Bildgebung
Eine kraniale Ultraschalluntersuchung ist schnell verfügbar und nicht invasiv. Trotz der relativ schlechten Sensitivität ist sie daher die Bildgebung der ersten Wahl. Allerdings ist in den meisten Fällen eine Magnetresonanztomographie (MRT) indiziert, um andere klinisch wichtige Pathologien wie z. B. Hirninfarkt, subdurale und subarachnoidale Blutung oder zerebrale Fehlbildungen zu erkennen.
Elektroenzephalographie (EEG)
Wie bereits ausgeführt, muss die Diagnose von Neugeborenenanfällen mittels EEG bestätigt werden. Die polygraphische Ableitung sollte mindestens 10 EEG-Kanäle, EKG (Elektrokardiogramm), Ableitung von Atmung und Oberflächen-Elektromyographie (EMG) von beiden Deltoidmuskeln und das synchrone Video als Goldstandard einschließen.
Nach Definition durch die American Clinical Neurophysiology Society sind elektrographische Anfälle gekennzeichnet durch ein plötzlich abnormes EEG mit repetitiven Mustern, die eine Evolution zeigen und eine Amplitude von mindestens 2 µV und eine Dauer von mindestens 10 s haben. Rhythmische Entladungen mit einer Dauer unter 10 s werden als „brief interictal rhythmic discharges“ (BIRDs) bezeichnet, sind aber mit klaren Anfällen im selben oder einem nachfolgenden EEG assoziiert.
Das EEG ist außerdem eine hilfreiche Methode zur Abschätzung der Prognose. Eine abnorme Hintergrundaktivität ist mit einem erhöhten Risiko für epileptische Anfälle und einem schlechten neurologischen Outcome assoziiert.
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Metabolische Untersuchungen
Insbesondere im Serum: Aminosäuren, Ammoniak, Laktat, Pyruvat, überlangkettige Fettsäuren, Biotinidase, Pipecolinsäure; im Urin: organische Säuren, Ketone, und im Liquor: Laktat, Aminosäuren, Pyridoxal-p-Phosphat.
Spezielle Epilepsie-Syndrome im Neugeborenenalter
Einige Epilepsie-Syndrome manifestieren sich bereits im Neugeborenenalter und können mit Muskelhypotonie einhergehen.
Selbstlimitierende familiäre neonatale Epilepsie
Bei den ansonsten gesund imponierenden Neugeborenen zeigt sich ein Anfallsbeginn meist zwischen dem 2. und 7. Lebenstag, bei der familiären Variante typischerweise am 2. bis 3. Lebenstag. Selten liegt der Epilepsiebeginn jenseits der Neugeborenenperiode im 2. Lebensmonat. In diesem Fall spricht man von selbstlimitierenden familiären neonatal-infantilen Anfällen.
Die Anfälle sind hauptsächlich fokal klonisch oder fokal tonisch und gehen häufig mit Automatismen und/oder autonomen Symptomen wie Apnoen einher (sequential). Die Anfälle dauern relativ lang, und die klinische Manifestation kann innerhalb des Anfalls sequenziell wechseln.
Die interiktale EEG-Hintergrundaktivität ist meist normal; allerdings gibt es selten enzephalopathische Verläufe. Iktal zeigen sich bei ca. 50 % der Betroffenen intermittierende scharfe Thetawellen über temporalen Regionen, die typischerweise die Seiten wechseln („théta pointu alternant“).
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Die Anfälle klingen meist innerhalb weniger Wochen bis Monate ab. Die weitere Entwicklung und der neurologische Befund sind meist unauffällig. Eine Ausnahme stellen die seltenen enzephalopathischen Verläufe mit schlechter Prognose dar.
Frühe myoklonische Enzephalopathie
Die frühe myoklonische Enzephalopathie ist ein Syndrom, das oft im Rahmen angeborener Stoffwechselstörungen auftritt. Dazu gehören: nonketonische Hyperglycinämie, Amino- und organische Azidopathien, Harnstoffzykluserkrankungen, kongenitale Erkrankungen der Glykosylierung, Mitochondriopathien, Vitamin-B6-abhängige Epilepsien (mit Pyridoxinabhängigkeit oder auch Pyridoxal-5-Phosphat-Abhängigkeit, selten auch Arnitin-Palmitoyl-Transferase-Mangel), Molybdänkofaktormangel, Sulfitoxidasemangel, Menkes-Syndrom und Zellweger-Syndrom.
Der Epilepsiebeginn liegt fast immer im ersten Lebensmonat. Typischerweise treten ein fragmentierter Myoklonus oder massive Myoklonien auf, manchmal auch fokale motorische Anfälle. Die EEG-Hintergrundaktivität ist immer abnorm mit einem Burst-Suppression-Muster, das sich sowohl im Wachen als auch im Schlaf darstellt. Das EEG entwickelt sich später in Richtung einer atypischen Hypsarrhythmie. Die Anfälle sind nahezu immer medikamentenresistent.
Ohtahara-Syndrom
Die betroffenen Säuglinge erkranken in den ersten 3 Lebensmonaten und zeigen v. a. tonische Anfälle (und später tonische Spasmen), die häufig in Clustern auftreten. Fokale motorische Anfälle sind möglich. Das EEG zeichnet sich durch ein Burst-Suppression-Muster aus, das sowohl im Schlaf als auch im Wachzustand auftritt und asymmetrisch oder sogar einseitig bestehen kann. Während der Anfälle zeigt sich eine Desynchronisation mit oder ohne niedrig amplitudigen schnellen Wellen.
Das Ohtahara-Syndrom ist meist strukturell bedingt und tritt häufig im Rahmen zerebraler Fehlbildungen, wie z. B. dem Aicardi-Syndrom, oder bei Porenzephalie auf. Genetische Ursachen werden immer häufiger als Ursache erkannt und schließen Mutationen in STXBP1, KCNQ2, SCN2A und vielen anderen Genen ein.
Die Anfälle sind in der Regel therapierefraktär, wobei bei Säuglingen jenseits der Neugeborenenperiode eine Behandlung mit adrenokortikotropem Hormon (ACTH) eine vorübergehende Wirkung haben kann. Die Prognose ist ernst, aber etwas besser als bei der frühen myoklonischen Enzephalopathie. Meist zeigt sich eine Evolution in ein West-Syndrom.
Differenzialdiagnosen bei Muskelhypotonie und Anfällen
Es ist wichtig, andere Erkrankungen auszuschließen, die ähnliche Symptome wie Muskelhypotonie und Anfälle verursachen können.
AADC-Mangel
Bei einem Kleinkind mit Muskelhypotonie zeigen sich zusätzliche Symptome wie Bewegungsstörungen, z. B. okulogyre Krisen, Entwicklungsverzögerungen oder autonome Störungen. Diese Auffälligkeiten können verschiedene Ursachen haben, dazu zählen Erkrankungen wie Cerebralparese, Epilepsie oder neuromuskuläre Schwäche.
Andere Bewegungsstörungen
Bewegungsstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter sind ein häufiger Vorstellungsgrund bei der Kinderärztin oder beim Kinderarzt. Dabei kann es sich sowohl um harmlose, selbstlimitierende Störungen handeln, die keiner Therapie bedürfen, als auch um schwerwiegende Erkrankungen, die eine umfassende Diagnostik und rasche Therapieeinleitung erfordern. Hierzu können spastische, ataktische und dyston-athetotische Formen gezählt werden.
Benigne Schlafmyoklonien des Neugeborenen
Gutartige Schlafmyoklonien des Neugeborenen sind eine wichtige Differenzialdiagnose zu Neugeborenenkrampfanfällen. Typisch sind irreguläre oder rhythmische Myoklonien und Kloni der Extremitäten im Schlaf.
Startle-Reaktionen
Unter Startle- oder Schreckreaktionen versteht man heftige, unwillkürliche Reaktionen auf einen plötzlich auftretenden Reiz, die mehr oder weniger große Teile der Körpermuskulatur umfassen und sich in einem Zusammenzucken des Körpers oder von Körperteilen äußeren.
Okulogyre Krisen
Hierunter versteht man unwillkürliche symmetrische dystone Bulbusbewegungen in eine Richtung, die Sekunden bis mehrere Minuten, selten sogar Stunden, anhalten, und mit Kopfwendung oder auch Versteifung weiterer Körperteile einhergehen können.
Therapie von Neugeborenenanfällen
Phenobarbital ist weltweit das Medikament der 1. Wahl zur Behandlung von Neugeborenen und das, obwohl es nur bei 40-60 % zur Anfallsfreiheit führt. Es gibt Hinweise darauf, dass Phenobarbital eine elektroklinische Dissoziation begünstigt, da die Anzahl der klinischen Anfälle ab- und die der elektrographischen Anfälle zunimmt.
Die Empfehlungen für Medikamente der 2. Wahl variieren je nach Land und Kontinent und schließen Levetiracetam, Phenytoin, Clonazepam, Midazolam und Lidocain ein.
Genetische Ursachen für Epilepsie
Eine Vielzahl von genetischen Mutationen können zu Epilepsie führen, einige davon manifestieren sich bereits im Neugeborenenalter und können mit Muskelhypotonie einhergehen.
SCN1A-assoziierte Epilepsie
Unter der SCN1A-assoziierten Epilepsie ist ein weites Krankheitsspektrum zusammengefasst. Welches von einfachen Fieberkrämpfen und einer generalisierten Epilepsie mit Fieberkrämpfen plus (GEFS+) am milden Ende bis hin zum Dravet-Syndrom und schwer therapierbaren Epilepsien im Kindesalter mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen (ICE-GTC) am schweren Ende reicht.
KCNQ2-assoziierte Epilepsie
Bei der KCNQ2-assoziierten Epilepsie handelt es sich um eine Zusammenfassung von sich überlappender epileptischer Phänotypen beim Neugeborenen, welche durch Mutationen im KCNQ2-Gen verursacht werden. Die klinischen Merkmale der KCNQ2-assoziierten Epilepsie reichen von einer benignen familiären neonatalen Epilepsie am milden Ende bis hin zur neonatalen epileptischen Enzephalopathie am schweren Ende.
GRIN2A-Mutationen
Veränderungen im GRIN2A-Gen sind bei unterschiedlichen neurokognitiven Erkrankungen beschrieben, spielen jedoch eine bedeutende Rolle bei Epilepsien, die mit einer Störung der Sprachentwicklung einhergehen.
STXBP1-Enzephalopathie
Die STXBP1-Enzephalopathie mit Epilepsie ist gekennzeichnet durch eine früh einsetzende Enzephalopathie mit Epilepsie, das heißt eine mittlere bis schwere geistige Entwicklungsstörung, refraktäre Anfälle und anhaltende epileptiforme Aktivität.
CHD2-assoziierte epileptische Enzephalopathie
Die CHD2-assoziierte epileptische Enzephalopathie der Kindheit ist gekennzeichnet durch eine früh einsetzende epileptische Enzephalopathie mit refraktären Anfällen und kognitive Verlangsamung oder Regression in Verbindung mit häufig anhaltender epileptiformer Aktivität.
SYNGAP1-assoziierte geistige Entwicklungsstörung
Die SYNGAP1-assoziierte geistige Entwicklungsstörung ist gekennzeichnet durch eine Entwicklungsverzögerung oder geistige Entwicklungsstörung (100% der betroffenen Personen), eine generalisierte Epilepsie (~84%) und eine Autismus-Spektrum-Störung sowie andere Verhaltensanomalien (≤50%).
DEPDC5-assoziierte Epilepsie
Die DEPDC5-assoziierte Epilepsie umfasst eine Reihe von Epilepsiesyndromen, die fast alle durch fokale Anfälle gekennzeichnet sind, wobei die Anfälle in einem diskreten Bereich des Gehirns beginnen.
SCN8A-assoziierte Epilepsie mit Enzephalopathie
Die SCN8A-assoziierte Epilepsie mit Enzephalopathie ist charakterisiert durch eine Entwicklungsverzögerung, Anfallsbeginn in den ersten 18 Lebensmonaten (im Mittel 4 Monate) und eine schwer einstellbare Epilepsie, die durch mehrere Anfallstypen gekennzeichnet ist (generalisierte tonisch-klonische Anfälle, infantile Spasmen sowie Absencen und fokale Anfälle).
SLC12A5-assoziierte Epilepsie
Die SLC12A5-assoziierte Epilepsie im Säuglingsalter mit wandernden fokalen Anfällen ist eine seltene Erkrankung, die durch den Beginn der Anfälle vor dem Alter von sechs Monaten und entweder durch eine Entwicklungsverzögerung oder eine Entwicklungsregression mit Anfallsbeginn gekennzeichnet ist.
KCNT1-assoziierte Epilepsie
Die KCNT1-assoziierte Epilepsie ist am häufigsten mit zwei Phänotypen assoziiert, der Epilepsie des Säuglingsalters mit wandernden fokalen Anfällen (EIMFS) und der autosomal-dominanten nächtlichen Frontallappenepilepsie (ADNFLE).
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