Muskelschwund nach Schlaganfall: Ursachen und Therapieansätze

Ein Schlaganfall kann weitreichende Folgen haben, darunter Bewegungsstörungen, die oft durch eine erhöhte Muskelspannung, bekannt als Spastik oder Spastizität, ausgelöst werden. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und verschiedenen Therapieansätze bei Muskelschwund nach einem Schlaganfall, um Betroffenen und Angehörigen ein umfassendes Verständnis dieser komplexen Problematik zu ermöglichen.

Was ist Spastik?

Spastik ist ein Zustand erhöhter Muskelspannung, der als Folge von Verletzungen oder Erkrankungen des zentralen Nervensystems, wie Gehirn oder Rückenmark, auftreten kann. Bei gesunden Menschen kommt dieser Zustand nicht vor. Es handelt sich um eine Tonuserhöhung der Muskulatur, die spezifisch für bestimmte Erkrankungen ist und in der Regel durch eine Schädigung im Gehirn oder Rückenmark verursacht wird. Im Gegensatz dazu führt eine Schädigung der peripheren Nerven in Armen und Beinen zu einer schlaffen Lähmung, jedoch nicht zu einer Spastik.

Ursachen von Spastik nach Schlaganfall

Die Entstehung einer Spastik nach einem Schlaganfall ist komplex und von verschiedenen Faktoren abhängig. Studien zeigen, dass sich in über der Hälfte aller Schlaganfälle keine Spastik entwickelt. Ein wichtiger Faktor ist der Grad der Lähmung: Je stärker die Lähmung aufgrund der Schädigung des Nervensystems, desto wahrscheinlicher ist die Entwicklung einer Spastik. Auch der Ort der Schädigung spielt eine Rolle. Des Weiteren kann der Grad der Pflegebedürftigkeit des Patienten sowie das Vorliegen von Sensibilitätsstörungen die Entwicklung einer Spastik beeinflussen. Nach einer solchen Schädigung gibt es Veränderungen des Zentralnervensystems. Durch diese verändern sich auch Nerven, Muskeln und Weichteile, wodurch sich die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in betroffenen Muskeln und Extremitäten ändern (zum Beispiel die elastischen Eigenschaften). Eine Spastik wird dabei immer durch mehrere Faktoren verursacht. Nach einem Schlaganfall bekommen Menschen häufiger Spastik, wenn sie stärkere Lähmungen und Gefühlsstörungen haben sowie deutlich in der Alltagsbewältigung eingeschränkt sind.

Symptome und Verlauf der Spastik

Typische Symptome einer Spastik sind neben der Muskelanspannung, die Betroffene selbst spüren, auch Schmerzen. Diese können stark sein und die Lebensqualität erheblich einschränken. Es kann auch zu Fehlstellungen und Funktionseinschränkungen flüssiger Bewegungen kommen. Bei stark ausgeprägter Spastik können sich Arme oder Beine in den Gelenken versteifen (Kontrakturen). In manchen Fällen können Hautverletzungen entstehen, wenn Hautpartien aufgrund von Fehlstellungen dauerhaft aneinanderliegen.

Die Spastik kann sich zunächst nur leicht äußern und im Verlauf zunehmen. Sie kann lokal begrenzt sein, beispielsweise nur im Arm, der Hand oder der Faust auftreten. Es kann aber auch eine Körperhälfte (Hemispastik) oder nur die Beine (Paraspastik) betreffen.

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Der typische Verlauf beginnt meist mit einem leicht erhöhten Muskeltonus, der im Laufe der Zeit zunimmt. Ohne Behandlung kann es zu Verwachsungen, Hautschäden und Schmerzen kommen, was oft in einer Pflegesituation resultiert.

Komplikationen und Folgeerscheinungen

Eine stärker ausgeprägte Spastik kann zu Komplikationen und Folgeerscheinungen führen. Dazu gehören bindegewebige Verwachsungen, die die Gelenke, Sehnen und Bänder miteinander verbinden und die passive Bewegung behindern. Schmerzen können ebenfalls auftreten und einen Teufelskreis aus Schmerz und erhöhter Spastik auslösen.

Diagnostik der Spastik

Um eine Spastik festzustellen, ist die neurologische Untersuchung am wichtigsten. Dabei wird der Spannungszustand der Muskulatur einzeln getestet und anhand des Widerstands, den der Arzt spürt, graduiert. Häufig wird die Ashworth-Skala verwendet, um den Grad der Spastizität zu bestimmen. Neben der körperlichen Untersuchung gibt es spezielle Diagnoseverfahren, um eine Spastik festzustellen. Auch auftreten kann Spastik bei selteneren Erkrankungen (zum Beispiel der hereditären spastischen Paraparese, HSP). Hilfreiche Hinweise können hier im Einzelfall noch genetische Untersuchungen geben.

Therapieansätze bei Spastik nach Schlaganfall

Die Behandlung der Spastik zielt darauf ab, die Muskelspannung zu reduzieren, Schmerzen zu lindern und dieFunktionsfähigkeit zu verbessern. Es gibt verschiedene Therapieansätze, die je nach Ausprägung und Lokalisation der Spastik individuell angepasst werden.

Konservative Therapie

• Physiotherapie: Bewegung ist essenziell. In der Physiotherapie wird darauf geachtet, dass keine Spastik-Muster eingeübt werden. Die aktive und therapeutisch begleitete Bewegung ist wichtig. Regelmäßiges Durchbewegen und geräteunterstützte Bewegungen helfen, den spastischen Muskeltonus zu reduzieren. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie [7].
• Ergotherapie: Hier werden funktionelle Fähigkeiten und Aktivitäten des täglichen Lebens trainiert.
• Schienen und Orthesen: Das konsequente Tragen von Schienen, insbesondere nachts, kann Fehlstellungen vermeiden. Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen können eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden.
• Funktionelle Elektrostimulation (FES): Die funktionelle Elektrostimulation kann ausgezeichnet mit Aktivitäten des täglichen Lebens kombiniert werden. Sie aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM) [10]. Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Mit der EMG-getriggerten Stimulation können innervierte Muskeln, also jene, bei denen der zuleitende Nerv intakt ist, gekräftigt werden. Muskelanteile, bei denen der zuleitende Nerv geschädigt ist, aufgebaut werden. Die funktionelle Elektrostimulation kann somit den Muskelaufbau bei verschiedensten Formen von Muskelschwund fördern. Ihr Einsatz kann bei immobilitätsbedingtem Muskelschwund (z.B. den Muskelaufbau zu beschleunigen.
• Robotik: Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern [9].
• Kältetherapie: Einige Patienten reagieren empfindlich auf Temperatur. Kälteanwendungen können helfen, die Spastik zu reduzieren.
• Logopädie: Bei Bedarf kann eine Logopädin hinzugezogen werden, insbesondere wenn auch Sprach- oder Schluckstörungen vorliegen.

Medikamentöse Therapie

Die Auswahl der Medikamente hängt davon ab, wo die Spastik am Körper vorkommt und ob die Schädigung im Rückenmark oder im Gehirn liegt. Nutzen und Nebenwirkungen müssen sorgfältig abgewogen werden.

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• Orale Medikamente: Mit Tabletten oder Spray (orale Therapie) werden vermehrte Muskelaktivität bei Spastik behandelt behandelt. Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie. Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen. Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern. Die Verbesserungen einer Spastik mit Tabletten und Spray sind zwar messbar, werden von Betroffenen aber nicht immer im Alltag wahrgenommen. Für Tolperison gegenüber Baclofen und für Tizanidin gegenüber Diazepam wurden jedoch auch Alltagsvorteile für Schlaganfall-Betroffene) beschrieben [16].
• Botulinumtoxin (BoNT): Bei fokaler Spastik (ein oder zwei eng benachbarte Bewegungssegmente sind betroffen, z. B. BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen [17-21] und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren [22]. Schließlich mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt. Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben. Das kommt bei etwa 6 Prozent der Patienten mit Spastik-Behandlung vor [24]. Das Risiko für das Auftreten neutralisierender Antikörper steigt mit der langjährigen Gesamtdosis und wenn das Behandlungsintervall kürzer als drei Monate ist.
• Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray [25]. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt [26]. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein. Leichtere Nebenwirkungen in der Test- und Einstellungsphase verschwinden im Verlauf meist von alleine. Schwere Nebenwirkungen und Komplikationen können im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Invasive Verfahren

• Chirurgische Eingriffe: Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen [29]. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“) [30].

Innovative Therapieansätze

• Gehirnsignalerkennung und elektrische Muskelstimulation (BCI-FES): Ein frühzeitiger Einsatz einer speziellen Kombinationstherapie aus Gehirnsignalerkennung und elektrischer Muskelstimulation kann die Erholung der Armbeweglichkeit nach einem Schlaganfall deutlich verbessern. Dabei überwacht das BCI-System die Hirnaktivität und steuert gezielt die FES-Vorrichtung, die elektrische Impulse an die Muskeln der Teilnehmenden sendet, um Bewegungen zu unterstützen und die Erholung zu fördern. Die Teilnehmenden wurden in zwei Gruppen aufgeteilt: eine erhielt die BCI-FES-Therapie, bei der die Stimulation zeitgleich mit dem in den Gehirnsignalen detektierten Bewegungsversuch erfolgte, während die Kontrollgruppe eine Stimulation zu zufälligen Zeitpunkten erhielt. “Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein früher Start mit BCI-FES die motorische Erholung nach einem Schlaganfall signifikant verbessern kann. Dabei ist entscheidend, ob der Zeitpunkt der Erkennung eines Bewegungsversuchs im Gehirn mit dem Beginn der Muskelstimulation synchronisiert wird. Darüber hinaus lieferten auch elektrophysiologische Messungen Hinweise darauf, dass die BCI-FES-Therapie die funktionale Verbindung zwischen Hirnaktivität und Muskelbewegung wiederherstellt. “Dies ist ein wichtiger Schritt in Richtung einer gezielten und effektiven Rehabilitationstherapie“, betont Sweeney-Reed.

Die Rolle des Patienten und der Angehörigen

Als Patient kann man vieles tun, um die Spastik positiv zu beeinflussen. Das Wichtigste ist die Bewegung, wenn möglich die aktive und die therapeutisch begleitete aktive Bewegung. Weitere Maßnahmen sind das konsequente Tragen von Schienen, beispielsweise in der Nacht, damit über längere Zeit keine Fehlstellungen eingenommen werden. Das Bewegen mit Hilfsmitteln spielt auch eine große Rolle und wenn notwendig und sinnvoll auch die medikamentöse Behandlung. Beim Umgang mit den Einschränkungen ist es wichtig, dass Sie auf die vielen Menschen vertrauen, die sich mit dieser Erkrankung gut auskennen und deren Hilfe annehmen. Es können physikalische Behandlungen in physikalischen Instituten eine Rolle spielen.

Die Angehörigen spielen nach einem Schlaganfall mit Spastizität eine wichtige Rolle für die Patientinnen und Patienten. Sie leisten im Alltag oft an vielen Stellen kleinere oder größere Hilfestellungen. Manchmal können SchlaganfallpatientInnen aufgrund einer Aphasie nicht mehr sprechen. Dann ist es wichtig, dass die Angehörigen zu Arztterminen mitgehen und berichten, wie der Alltag abläuft und ob die PatientInnen die Medikamente gut vertragen. Die ÄrztInnen wollen von den Angehörigen oft auch wissen, wie der Alltag funktioniert, gerade wenn Sprachschwierigkeiten bestehen und die PatientInnen sich nicht gut ausdrücken können. Es kann sein, dass die Angehörigen auch gebeten werden zu helfen, beispielsweise bei der körperlichen Untersuchung, einer Spastik Behandlung oder dem Transfer aus dem Rollstuhl zum Bett. Wenn sich erkrankte Personen immer mehr zurückziehen, kann das daran liegen, dass sie eine reaktive Depression, eine Verstimmung entwickeln. In solchen Fällen ist es wichtig, dass Freunde und Angehörige auf die PatientInnen zugehen und an alte Interessen anknüpfen. Das können beispielsweise die Musik oder gemeinschaftliche Aktivitäten sein. Wichtig ist bei diesen PatientInnen auch die ärztliche Begleitung. Die Spastik entwickelt sich oft schleichend. Viele TherapeutInnen sagen auch von sich aus, dass ein Arzttermin notwendig ist, um die Spastik zu behandeln.

Fußheberschwäche als Folge eines Schlaganfalls

Eine häufige Folgeerscheinung nach einem Schlaganfall ist die Fußheberschwäche, die zu einem unrunden Gangbild und erhöhter Sturzgefahr führt. Die Fußheberschwäche entsteht, wenn die Signalweitergabe vom zentralen Nervensystem zu den Bein- und Fußmuskeln gestört ist. Im Normalfall aktiviert der Peroneusnerv in der Kniekehle die Fußhebermuskulatur, sodass sich die Fußspitze beim Gehen hebt. Wenn dieses Signal nicht mehr ankommt, hängt die Fußspitze nach unten, was umgangssprachlich als Fallfuß bezeichnet wird.

Therapie der Fußheberschwäche

Die Therapie der Fußheberschwäche zielt darauf ab, dieFunktionsfähigkeit des Fußes zu verbessern und dieSturzgefahr zu reduzieren.

• Krankengymnastik: Durch gezielte Übungen werden die Muskeln gestärkt und die Nervenbahnen stimuliert.
• Orthesen: Sachkundig angefertigte Orthesen geben Halt und unterstützen die Fußhebung. Es gibt verschiedene Ausführungen, von textilen Orthesen für leichte Fälle bis zu dynamischen Carbonorthesen für mittelstarkeFunktionsverluste.
• Funktionelle Elektrostimulation (FES): Eine Manschette am Unterschenkel sendet elektronische Impulse aus, die die an der Fußhebung beteiligten Muskeln aktivieren.
• Zusätzliche Übungen: Patienten können zusätzliche Übungen in ihren Alltag integrieren, wie z.B. rhythmische Fußbewegungen im Sitzen oder Stehen, Zehenheben von Gegenständen oder Ausfallschritte an der Wand.

Muskelschwund (Muskelatrophie)

Neben der Spastik kann es nach einem Schlaganfall auch zu Muskelschwund (Muskelatrophie) kommen. Dabei geht Muskelmasse durch Schrumpfen oder Absterben der Muskelzellen verloren, was zu verminderter Kraft und Schwierigkeiten bei alltäglichen Bewegungen führt.

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Ursachen von Muskelschwund

Muskelschwund kann verschiedene Ursachen haben:

• Bewegungsmangel oder Ruhigstellung nach einer Verletzung
• Nährstoffmangel
• Autoimmunerkrankungen (z.B. Myasthenia gravis)
• Erbkrankheiten (z.B. Muskeldystrophie)
• Neurologische Erkrankungen (z.B. Muskelatrophie, ALS, Multiple Sklerose)
• Stoffwechselerkrankungen (z.B. Mitochondriopathie)

Therapie von Muskelschwund

Die Therapie des Muskelschwunds zielt darauf ab, die Muskelfunktion zu erhalten und zu verbessern.

• Bewegung und Sport: Schonende Sportarten wie Nordic Walking, Yoga, Pilates, Tai-Chi, Schwimmen, Radfahren oder Tanzen können den Muskelabbau verlangsamen.
• Ernährung: Bei Nährstoffmangel kann eine Ernährungsumstellung die Symptome verbessern. Eine ausgewogene Ernährung mit ausreichend Proteinen ist wichtig.
• Funktionelle Elektrostimulation (FES): Die funktionelle Elektrostimulation kann den Muskelaufbau bei verschiedensten Formen von Muskelschwund fördern. Ihr Einsatz kann bei immobilitätsbedingtem Muskelschwund (z.B. den Muskelaufbau zu beschleunigen.
• Interdisziplinäre Therapie: Ein interdisziplinäres Team aus Spezialisten erstellt ein individuelles Behandlungskonzept, das Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und die Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst.

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