Testfragen beim Neurologen: Ein umfassender Überblick

Die neurologische Untersuchung ist ein zentraler Bestandteil der Diagnostik von Erkrankungen des Nervensystems. Sie dient dazu, Beeinträchtigungen und Funktionsabweichungen zu erkennen und eine Verdachtsdiagnose zu stellen. Dieser Artikel bietet einen detaillierten Überblick über die verschiedenen Aspekte neurologischer Untersuchungen, von den ersten Anamnese-Gesprächen bis hin zu speziellen Tests und Verfahren.

Einführung in die neurologische Untersuchung

Eine Untersuchung bei einem Facharzt für Neurologie dient dazu, Krankheiten des Nervensystems zu erkennen. Dazu gehören so unterschiedliche Erkrankungen wie Schlaganfall, Parkinson, chronische Migräne, Hirnhautentzündung, Epilepsie oder Multiple Sklerose. Sie können sich zum Beispiel in Lähmungserscheinungen in Armen oder Beinen, Schwindel oder Sprachproblemen, Muskelschwäche, Empfindungsstörungen oder Verwirrtheit äußern.

Ablauf einer neurologischen Untersuchung

Eine neurologische Untersuchung folgt einem klaren Ablauf. Sie beginnt stets mit einem Gespräch, in dem die Ärztin oder der Arzt unter anderem nach Beschwerden und Vorerkrankungen fragt (Anamnese). Danach wird geprüft, ob es äußere Anzeichen für eine Erkrankung gibt. Dies lässt sich zum Beispiel an der Art zu gehen, an der Körperhaltung, am Gleichgewicht oder an Bewegungseinschränkungen erkennen. Bei einer kurzen körperlichen Untersuchung hört die Ärztin oder der Arzt die Lunge und das Herz ab und misst den Puls.

Anamnese: Das ausführliche Erstgespräch

Am Anfang eines Besuchs beim Neurologen steht immer ein ausführliches ärztliches Gespräch (Anamnese). Im Rahmen dieses Gespräches teilt der Patient seine Krankheitsgeschichte zu allgemeinen Aspekten (zum Beispiel Vorerkrankungen und Operationen) und seine jetzigen Beschwerden mit. Diese Anamnese liefert wesentliche diagnostische Hinweise und zugleich Ansatzpunkte für weitere Untersuchungen. Die neurologische Untersuchung ist nach dem Erheben der Anamnese der nächste Schritt, um Ausfälle und Funktionsabweichungen des Nervensystems zu erkennen. Sie bildet die Grundlage jeder neurologischen Diagnostik. In den meisten Fällen kann sogar eine richtungsweisende Verdachtsdiagnose gestellt werden.

Inspektion und allgemeine internistische Untersuchung

Die neurologische Untersuchung gliedert sich auf in die genaue Betrachtung des Patienten (Inspektion), eine kurze allgemeine internistische Untersuchung, das Untersuchen der Hirnnerven, die Prüfung der Reflexe, die Testung der Muskelkraft und der Bewegungsabläufe, die Sensibilitätsprüfung, die Untersuchung der vegetativen Funktionen und die Feststellung des psychischen Befundes. Jeder Neurologe geht die einzelnen Schritte in einer eigenen Reihenfolge durch. Beim genauen Betrachten des Patienten kann der Neurologe erkennen, ob z.B. das Gangbild oder die Haltung gestört ist oder eine Störung der Gleichgewichtsfunktion vorliegt.

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Untersuchung der Hirnnerven

Jeder Mensch hat zwölf Hirnnerven. Sie steuern zum Beispiel die Muskeln der Augen, des Kiefers oder der Zunge. Zudem gibt es je einen Riech-, Seh-, Hör- und Gleichgewichtsnerv. Beeinträchtigtes Sehen, Hören, Riechen, Schmecken oder Sprechen können auf eine Nervenerkrankung hindeuten.

Hierbei achtet der Neurologe besonders auf die Fähigkeit zu sehen, zu riechen, zu schmecken und das Hören, auf Augenbewegungen, Gesichtsmimik, Schlucken und Sprechen. - Der Mensch besitzt 12 Hirnnerven. Bei Hirnerkrankungen oder Verletzungen kann die Funktion dieser Nerven gestört sein. Da jeder Hirnnerv eine ganz bestimmte Aufgabe hat, kann diese mit Funktionstests überprüft werden. Als Beispiel können dienen der Gesichtsnerv (Nervus facialis), der geprüft wird indem der Patient Grimassen schneidet. Für den Riechnerv werden verschiedene Aromastoffe (z.B. Kaffee, Bittermandel) eingesetzt, für das Schmecken Salz und Zucker.

Der Geruchssinn wird mit bestimmten Duftstoffen getestet. Dazu hält die Ärztin oder der Arzt neutral gestaltete Röhrchen mit Proben zum Beispiel von Kaffee, Vanille, Zimt oder Seife einzeln unter jedes Nasenloch. Der Duftstoff ist dann von einer Leerprobe zu unterscheiden. Auch Naserümpfen oder Zähneblecken gehört zur Untersuchung - so wird der Gesichtsnerv überprüft. Wie in der Augenarztpraxis kann das Sehvermögen durch Erkennen von Buchstaben oder Zeichen auf Lesetafeln untersucht werden. Zudem kann die Ärztin oder der Arzt mit einem Fingertest prüfen, ob das Gesichtsfeld eingeschränkt ist. Dabei wird ein Auge mit der Hand verdeckt, das andere blickt geradeaus.

Prüfung der Reflexe

Reflexe sind unwillkürlich ablaufende Reaktionen des Nervensystems auf einen Reiz. Mit Hilfe eines Hammers kann der Neurologe die so genannten Muskeleigenreflexe oder Muskeldehnungsreflexe (z.B. Achillessehnenreflex oder Patellarsehnenreflex) auslösen, d.h. die reflexartige Kontraktion des Muskels auf eine plötzliche Dehnung. Bei den Fremdreflexen betreffen Reizort und Reizantwort verschiedene Strukturen (z.B. Bauchhautreflexe). Bei diesen Tests achtet der Arzt v.a.

Testung der Muskelkraft und der Bewegungsabläufe

Hierbei beurteilt der Neurologe den gesamten Bewegungsapparat (Wirbelsäule, Gelenke, Gliedmaßen) und die Muskulatur. Mit dieser Untersuchung kann man z.B. Zunächst prüft der Arzt passiv die Beweglichkeit der Gliedmaßen, d.h. der Patient lässt sich bewegen ohne aktiv beteiligt zu sein. Durch Halteversuche (Arm- oder Beinhalteversuch), z.T. mit geschlossenen Augen, kann der Neurologe wichtige Informationen auf latente (d.h. noch nicht ausgeprägte) Lähmungen z.B. Aber auch das Prüfen der Feinbeweglichkeit ist sehr aufschlussreich. Kann ein Patient z.B. nicht mehr Knöpfe schließen oder nicht mehr richtig schreiben, kann dies mitunter der einzige Hinweis auf eine zentrale (d.h.

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Die allgemeine Beweglichkeit, Feinmotorik und Koordination sind ein weiterer Untersuchungsabschnitt. Wie gut kann man Arme und Beine bewegen, Knopfverschlüsse öffnen oder schreiben? Wie viele Schritte sind nötig, um sich einmal um die eigene Achse zu drehen? Wie sicher führt man mit geschlossenen Augen und im weiten Bogen einen Finger zur Nase oder berührt im Liegen mit der Ferse das andere Knie?

Mit Hilfe dieser Untersuchung kann sich der Arzt ein gutes Bild vom Zusammenspiel mehrerer Muskeln machen. Dazu bedient er sich u.a. so genannter Zielversuche, bei denen der Patient z.B. im großen Bogen den Zeigefinger zur Nase führen muss (Finger-Nase-Versuch). Es wird beobachtet, wie der Patient stehen und gehen kann, auch mit geschlossenen Augen, wie er rasche Bewegungsabläufe meistert.

Sensibilitätsprüfung

Bei dieser Untersuchung erhält der Neurologe Aufschluss über Schmerz- und Temperaturempfinden sowie über Druck- und Berührungswahrnehmung. Durch Reizung der Haut sucht der Arzt nach Störungen der so genannten Oberflächensensibilität, durch Bestreichen der Haut mit einem Stück Zellstoff oder Watte nach Störungen der Berührungsempfindung, durch spitze Gegenstände nach dem Schmerzempfinden. . Das Anhalten einer kräftig angeschlagenen Stimmgabel an verschiedenen Knochenvorsprüngen dient dem Überprüfen der Tiefensensibilität.

Ob das Schmerz- und Berührungsempfinden gestört ist, stellt die Ärztin oder der Arzt meist mit einem weichen Stoff und einer Nadel fest.

Untersuchung der vegetativen Funktionen

Das vegetative oder auch autonome Nervensystem ist Teil des peripheren Nervensystems. Es ist an der Steuerung von Körperfunktionen beteiligt, auf die der Mensch normalerweise keinen Einfluss hat, z.B.

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Feststellung des psychischen Befundes

Bei neurologischen Erkrankungen kann auch der psychische Zustand des Patienten beeinträchtigt sein, sei es durch eine eingeschränkte Merkfähigkeit, verminderte Konzentration, eine geänderte Bewusstseinslage (z.B. Schläfrigkeit) oder eine veränderte Grundstimmung. In diesen Bereich gehören Sprach- und Rechentests sowie Fragen und Tests zur Merkfähigkeit und zur Orientierung, etwa nach der Jahreszeit, nach dem Datum, dem Beruf oder dem aktuellen Ort.

Spezielle Untersuchungstechniken

Neurologische Notfall-Untersuchung

Die fokussierte neurologische Notfall-Untersuchung sollte immer an die Situation und Klinik individuell angepasst und gegebenenfalls erweitert werden. Hier ein pragmatischer "von Kopf-bis-Fuß"-Ablauf:

Bewusstsein:

• Quantitative Beurteilung: GCS (Glasgow Coma Scale) oder FOUR-Score (Full Outline of UnResponsiveness)
• Qualitative Beurteilung: Orientierung (Zeit, Ort, Situation, Person)

Sprache und Sprechen:

• Sprechstörung (Dysarthrie): Satz nachsprechen lassen
• Sprachstörung (Aphasie): Satz nachsprechen lassen, allgemeine Gegenstände benennen lassen

Hirnnerven:

• Opticus (2), Oculomotorius (3): Pupillenweite und Lichtreagibilität im Seitenvergleich, Fingerperimetrie
• Oculomotorius (3), Trochlearis (4), Abducens (6): Bulbusstellung, Augenmotilität (Finger folgen lassen)
• Trigeminus (5): Gesichts-Sensibilität (Gesichts-Hälften bestreichen)
• Facialis (7): Gesichts-Symmetrie (Zähne zeigen: Mundwinkel-Asymmetrie?)
• Hypoglossus (12): Zungenmotorik (Zunge zeigen)
• Vagus (10): Uvula beim Sprechen (Ton erzeugen („Aaaaa“) bei geöffnetem Mund, Uvula beobachten)
• Accessorius (11): Schulterkraft (Schulterheben gegen Widerstand)

Obere Extremität:

• Kraft obere Extremität proximal: Arm-Vorhalteversuch
• Kraft obere Extremität distal: Finger gegen Widerstand spreizen / alternativ Faustschluss
• Sensibilität obere Extremität: gleichzeitiges Berühren im Seitenvergleich
• Koordination: Dysdiadochokinese? („Glühbirnen eindrehen“: Beide Hände gleichzeitig: Rasche, gegenläufig rotatorische Bewegungen)

Untere Extremität:

• Kraft untere Extremität proximal: Bein-Vorhalteversuch
• Kraft untere Extremität distal: Zehen- und Hackengang
• Sensibilität untere Extremität: gleichzeitiges Berühren im Seitenvergleich
• Babinski-Reflex: festes Streichen an Außenseite der Fußsohle im Seitenvergleich

Romberg Test:

• Standsicherheit: Patient steht Fuß an Fuß zunächst mit offenen, dann geschlossenen Augen

Untersuchungstechniken bei Schwindel (HINTS)

Der HINTS-Test (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) ist eine Untersuchungstechnik bei Schwindel.

Kopfimpulstest (“Halmagyi”):

• Kopf ruckartig nach links und rechts drehen: Patient soll Untersucher fixieren.
• Normalbefund: Automatisches, rasches Fixieren des Untersuchers.
• Pathologischer Befund: Augen drehen mit Kopfbewegung mit, Patient muss aktiv nach-justieren/zeigt Sakkaden.

Nystagmus:

• Spontaner Nystagmus? Fingerfolgen (horizontale und vertikale Bewegung bis an Rand des Blickfeldes)
• Einseitiger, horizontaler (spontaner) Nystagmus: Hinweis auf periphere Genese (z.B. Neuritis vestibularis)
• Richtungswechselnder und/oder vertikaler Spontan-Nystagmus: Hinweis auf zentrale Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)

Test of Skew (Test auf Bulbusdeviation):

• Alternierendes Abdecken eines Auges, Patient sieht gerade aus
• Vertikaler Positionswechsel der Bulbi (ein Auge blickt etwas mehr nach oben/unten): Verdacht auf zentrale Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)

Untersuchung bei Verdacht auf Polyneuropathie

Zu den wichtigsten Untersuchungen zum Nachweis der diabetischen Nervenerkrankungen zählen die neurologische Untersuchung sowie die Prüfung der Nervenleitgeschwindigkeit und der Empfindung gegenüber verschiedenen Reizen, außerdem laborchemische Funktionstests und Funktionstests des unwillkürlichen Nervensystems. Die Vorsorgeuntersuchungen, die auch der Verlaufskontrolle dienen, umfassen die einfache neurologische Basisuntersuchung einschließlich Untersuchungen der Hautbeschaffenheit und der Wahrnehmung verschiedener Reize an den Extremitäten (Beine und Arme). Sie können daher von jedem Arzt - meist vom Hausarzt - durchgeführt werden.

Nach Beantwortung eines Patientenfragebogens sollten die neurologische Untersuchung sowie Prüfung der Vibrations-, Temperatur-, Schmerz- und Berührungsempfindung im Vergleich einer körpernahen und körperfernen (proximaler und distaler) Stelle sowie Funktionstests zur Überprüfung des unwillkürlichen Nervensystems folgen. Weiterführende Untersuchungen werden in der Regel von einem Facharzt für Neurologie oder von einem Spezialisten in einem Diabeteszentrum durchgeführt, um die Neuropathie nachzuweisen und ggf. bezüglich ihrer Ursachen zu differenzieren. Zu unterscheiden ist dabei auch zwischen den verschiedenen Schweregraden der Neuropathie.

Der Neurologe fragt nach den typischen Beschwerden und führt eine neurologische Untersuchung durch. Darüber hinaus bestimmt er die Nervenleitgeschwindigkeiten sowie die Stärke der Nerven- und Muskelimpulse (motorische und sensible Nerven). Weiterhin können zur Diagnose einer Nervenerkrankung des willkürlichen Nervensystems (periphere Neuropathie) verschiedene Untersuchungen mit speziellen Geräten und Methoden durchgeführt werden (Elektromyographie (EMG), Differenzierung der Funktion der kleinen und großen Nervenfasern). Zum Nachweis einer Nervenerkrankung des unwillkürlichen vegetativen Nervensystems (autonome Neuropathie) können neben den Funktionstests des Herzens auch weitere organbezogene Funktionstests (Magen-Darm-Trakt, harnbildende und harnableitende Organe, Sexualfunktion u.a.) durchgeführt werden.

Allgemeine klinische Untersuchung:

• Untersuchung der Schmerzempfindung: Mit Zahnstocher oder Einmalnadeln kann die Schmerzempfindung geprüft werden.
• Untersuchung der Druckempfindung: Die Druckempfindung kann durch sog. Monofilamente geprüft werden. Der Nylonfaden des Monofilaments wird auf die Haut gedrückt, bis er sich ca. 1 cm durchbiegt (siehe Abbildung).
• Untersuchung der Vibrationsempfindung: Die Vibrationsempfindung sollte innen (medial) am Großzehengrundgelenk festgestellt werden. Dabei empfiehlt sich die Benutzung einer 128-Hz-Stimmgabel nach Rydel-Seiffer. Die Normwerte liegen hierbei für die Altersgruppe unter 30 Jahre bei einer Wahrnehmung von 6/8 oder mehr und bei der Altersgruppe ab 30 Jahre bei 5/8 oder mehr. Wenn am Großzehengrundgelenk keine sichere Empfindung nachgewiesen werden kann, sollte an einer körpernäheren (proximaleren) Stelle, d.h. am Innenknöchel (Malleolus medialis), getestet werden.
• Untersuchung der Temperaturempfindung:Einfache Methoden zur Untersuchung der Temperaturempfindung sind kleine Stifte mit einem Plastikende (warm) und einem Metallende (kalt), die kalte Stimmgabel sowie Eis- und Warmwasserreagenzgläser.
• Untersuchung der Druckempfindung: Die Druckempfindung kann durch einfachen Druck mit dem Finger an verschiedenen Stellen der Arme und Beine überprüft werden.
• Untersuchung der Muskeleigenreflexe: Bei der Prüfung der Muskeleigenreflexe ist vor allem die Abschwächung oder das Fehlen der Achilles- und Patellarsehnenreflexe, die an der Achillessehne bzw.

Tests des Herz-Kreislauf-Systems:

Mit Hilfe von einfachen Tests des Herz-Kreislauf-Systems werden Reaktionen der Herzschlagrate und des Blutdrucks zur Diagnose der kardiovaskulären Neuropathie geprüft. Diese Tests (Analyse der Herzschlagrate unter Taktatmung, modifizierter Ewingtest, Valsalva-Pressmanöver, Orthostase-Test) können alle mittels eines einfachen EKG-Gerätes, einer Stoppuhr und eines Blutdruckmessgeräts ausgeführt werden. Erst für weiterführende Tests sind computergesteuerte Geräte notwendig. Erste Anzeichen einer autonomen diabetischen Neuropathie können durch eine Verminderung der Schwankung der Herzschlagrate bzw. durch eine Verminderung der natürlichen Rhythmusänderung der Atmung festgestellt werden.

In fortgeschrittenen Stadien zeigt sich eine Erhöhung der Herzschlagrate in Ruhe bzw. eine Herzschlagrate über 100 in Ruhe (Tachykardie). Außerdem tritt häufig ein starker Blutdruckabfall bei Lageänderungen vom Sitzen oder Liegen zum Stehen auf (orthostatische Dysregulation), der zu Schwindel und Bewusstseinsverlust führen kann. Die Veränderungen der Herzschlagrate können im Endstadium zu einer Starre der Herzschlagrate führen. Die Neuropathie des Herzens (kardiovaskuläre autonome Neuropathie) gilt als Leitsymptom für den gesamten Symptomenkomplex der Nervenerkrankungen des unwillkürlichen Nervensystems (autonome Neuropathie). Daher dienen die einfach durchzuführenden Tests zur Diagnose der Neuropathie des Herzens als Hinweis für mögliche weitere Nervenschädigungen des vegetativen Nervensystems (autonome Neuropathie, siehe Tabelle 1), die in der Regel nur mit wesentlich komplizierteren Tests festzustellen sind.

Zusätzliche Untersuchungen

Je nach Beschwerdebild kann der Neurologe zusätzliche Untersuchungen veranlassen, um die Diagnose zu sichern wie z.B.

Apparative Untersuchungen

Weiterführende so genannte apparative Untersuchungen (z.B. Elektroenzephalographie (EEG) Elektromyographie (EMG) oder Nervenleit-geschwindigkeiten (NLG)) werden durchgeführt. Danach kann der Arzt eventuell eine Überweisung in die Radiologiepraxis zur Durchführung einer Computertomographie (CT) beziehungsweise einer Magnetresonanztomographie (MRT) veranlassen.

Wichtige Hinweise und Überlegungen

Bei allen Organuntersuchungen ist zu beachten, dass zahlreiche Erkrankungen des jeweiligen Organs ähnliche Beschwerden wie eine vegetative Neuropathie verursachen und somit die Diagnose erschweren können. Außerdem sollten die Einnahme von Medikamenten und das Lebensalter ggf. mitberücksichtigt werden. Bezüglich der Beschwerden im Bereich des vegetativen Nervensystems ist jeder Patient gezielt zu befragen.

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