Die Myasthenia gravis (MG), in Deutschland häufig auch nur Myasthenie genannt, ist eine Autoimmunerkrankung, die durch eine übermäßige Muskelermüdbarkeit gekennzeichnet ist. Eine Schwangerschaft bei Frauen mit Myasthenia gravis erfordert eine sorgfältige Planung und Überwachung, um sowohl die Gesundheit der Mutter als auch des Kindes zu gewährleisten. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Risiken und Managementstrategien im Zusammenhang mit Myasthenia gravis und Schwangerschaft.
Was ist Myasthenia Gravis?
Die Myasthenia gravis ist eine Erkrankung, bei der es zu einer übermäßigen Muskelermüdbarkeit kommt. Bei den meisten Patienten liegt eine Entzündung an der neuromuskulären Synapse (Übertragungsstelle von Nerv auf Muskel) vor, bei der der Körper im Rahmen eines Autoimmunprozesses Antikörper gegen Eiweiße an dieser Stelle des Muskels bildet. Diese Antikörper stören die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln, was zu Muskelschwäche führt.
Arten von Antikörpern bei Myasthenia Gravis
Etwa 85 % aller Patienten mit einer autoimmunen Myasthenia gravis haben Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor. Daneben gibt es etwa 5 - 7 % Patienten mit Antikörpern gegen die muskelspezifische Kinase MUSK sowie 1 - 2 % Patienten mit Antikörpern gegen ein anderes Eiweiß an der neuromuskulären Synapse, das LRP4. Bei Patienten mit einer sogenannten „seronegativen“ Myasthenia gravis waren die Antikörpertests für Acetylcholinrezeptor-, MUSK-, LRP4- und Titin-Antikörper negativ.
Epidemiologie der Myasthenia Gravis
Mit einem Vorkommen von etwa 1 zu 5000 und einer Inzidenz von 10 (Neuerkrankungen pro einer Million Bewohner) ist die Myasthenie eine eher seltene Krankheit, die allerdings während der letzten Jahre etwas häufiger aufzutreten scheint. Das liegt womöglich an einer verbesserten Diagnostik und einer allgemein höheren Lebenserwartung.
Grundsätzlich können alle Altersgruppen betroffen sein, wobei sich zwei Erkrankungsgipfel, einmal um das 30. Lebensjahr (mit deutlichem Überwiegen des Frauenanteils) und dann um das 70. Lebensjahr (eher Männer) erkennen lassen.
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Diagnostik der Myasthenia Gravis
Grundlage der Diagnostik bilden die gründliche Anamnese, die klinischen Befunde, insbesondere die körperliche Untersuchung: das wiederholte Durchführen lassen von Muskelbewegungen mit dem Ergebnis rascher Ermüdbarkeit (z. B. Augen-Lidschluss, Handöffnen), der Simpson-Test (längeres Nachobenblicken mit Ptosis-Provokation) oder auch der Einsatz von Kälte-Packs, die eine Verbesserung der Muskelleistung bewirken.
Ein Eisbeuteltest kann vom Arzt als diagnostischer Test angewendet werden, wenn ein Patient ein herabhängendes Augenlid, eine sogenannte Ptose, hat. Wenn man dieses Augenlid für 2 - 3 min mit einem Eisbeutel/Kühlpack o. ä. kühlt, dann bessert sich die Ptose, wenn sie durch eine Myasthenia gravis bedingt ist. Bei anderen Ursachen einer Ptose verändert sich das hängende Lid in der Regel nicht.
Elektrophysiologische Untersuchung
Es zeigt sich nach repetitiver Nervenstimulation eine typische Amplitudenabnahme (Dekrement von > 10 %) des Nervs, der den Muskel versorgt. Dies ist zwischen erster und fünfter Reizung deutlich ausgeprägt und kann danach wieder steigen.
Laboruntersuchungen
Ein Nachweis von Antikörpern im Serum, insbesondere gegen AChR, ist aufschlussreich, da sie bei etwa 80 bis 85 % der Patienten vorkommen. Dieses Ergebnis sollte durch weitere serologische Befunde gesichert werden. Es sollten auch das Alter und die Krankheitsdauer des Patienten beachtet werden, da im Verlauf zunehmend weitere Antikörper gegen Proteine der quergestreiften Muskulatur exprimiert werden.
Bildgebung
Bildgebende Verfahren (CT, MRT) des Brustkorbs sind zur Feststellung von Veränderungen am Thymus stets angebracht, da ein eventuell vorliegendes Thymom erkennbar wird.
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Myasthenia Gravis und Schwangerschaft: Planung und Vorbereitung
Prinzipiell ist eine Schwangerschaft auch bei einer Myasthenia gravis möglich. Hier sollte bereits bei bestehendem Kinderwunsch durch den behandelnden Neurologen die Behandlung der Myasthenia gravis (Medikamente) überprüft und gegebenenfalls angepasst werden. Eine Schwangerschaft bei Myasthenia gravis sollte im Vorfeld sorgfältig geplant werden, da manche Medikamente eine sichere Verhütung erfordern oder während der Schwangerschaft in der Regel nicht gegeben werden sollten.
Medikamentenmanagement
Es liegen keine hinreichenden Daten für die Verwendung von Pyridostigminbromid bei Schwangeren vor. Tierversuche zeigten nach oraler Gabe von Pyridostigmin keine Effekte auf die Fertilität, aber im maternal toxischen Dosisbereich kam es zu erhöhter Resorptionsrate und Ossifikationsverzögerungen bei den Feten. Da Pyridostigminbromid in die Muttermilch übergeht, darf während der Behandlung nicht gestillt werden.
Bei einer Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden während der Schwangerschaft sind Wachstumsstörungen des Fetus nicht auszuschließen. Prednisolon führte im Tierexperiment zur Ausbildung von Gaumenspalten. Glukokortikoide gehen in geringen Mengen in die Muttermilch über, aber bei Dosen bis zu 10 mg / Tag ist eine Schädigung des Säuglings bisher nicht bekannt geworden.
Azathioprin darf in der Schwangerschaft nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden, da es im Tierversuch zu Missbildungen gekommen ist. Sowohl männliche als auch weibliche Patienten im reproduktiven Alter sollten während der Anwendung von Azathioprin empfängnisverhütende Maßnahmen treffen. Eine Therapie mit Azathioprin ist während der Stillzeit kontraindiziert, da der aktive Metabolit in der Muttermilch nachgewiesen wurde.
Mycophenolatmofetil (MMF) wirkt beim Menschen stark teratogen und ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, außer wenn keine geeignete alternative Behandlung zur Verfügung steht. Patientinnen im gebärfähigen Alter müssen über die Risiken aufgeklärt werden und die Empfehlungen zu Verhütungsmethoden und Schwangerschaftstests befolgen.
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Eculizumab sollte während der Schwangerschaft nur nach individueller Nutzen-Risiko-Analyse angewendet werden, da keine gut kontrollierten Studien an Schwangeren vorliegen.
Verlauf der Myasthenia Gravis während der Schwangerschaft
Wie sich die Myasthenia gravis während der Schwangerschaft verhält, ist schwer vorherzusagen. Bei manchen Frauen bleiben die Beschwerden unverändert, bei manchen verbessern sich die Symptome und bei einem Teil der Schwangeren verschlechtern sie sich. Etwa 25 % aller MG-Patientinnen erleiden eine Verschlechterung ihrer myasthenen Symptome, 6,4 % eine myasthene Krise in der Schwangerschaft. Etwa 11 % bis 30 % aller MG-Patientinnen erleiden eine Verschlechterung der myasthenen Symptome nach der Schwangerschaft, insbesondere im ersten postpartalen Monat.
Risiken für das Kind
Die Myasthenia gravis hat in den meisten Fällen keine großen Auswirkungen auf das Kind. Es besteht kein erhöhtes Risiko für ein zu niedriges Geburtsgewicht, eine Fehlgeburt oder eine Frühgeburt. Allerdings können Antikörper der Mutter gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte über die Nabelschnur in den Blutkreislauf des Kindes gelangen.
Etwa 10-20% der Kinder von Müttern mit Myasthenia gravis entwickeln selbst eine transiente neonatale Myasthenia gravis, da die für die mütterliche Erkrankung verantwortlichen Antikörper die Plazentaschranke überwinden können. In etwa 15 von 100 Neugeborenen von Müttern mit Myasthenia gravis haben daher in den ersten drei Tagen nach der Geburt Anzeichen einer neonatalen Myasthenie: Die Symptome entsprechen jenen einer Myasthenia gravis, sind jedoch meist nur sehr mild ausgeprägt.
Es können myasthene Symptome wie eine Ptosis, Trink-, Schrei- oder Schluckschwäche, eine muskuläre Hypotonie (floppy infant) und sehr selten eine globale respiratorische Insuffizienz auftreten. Eine Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) oder ein fetales AchR-Inaktivierungs-Syndrom (FARIS) treten sehr selten auf und gehen mit einer intrauterinen muskulären Hypotonie, Gelenkkontrakturen und einer Zwerchfellparese einher. Wenn bereits ein Kind betroffen war, tritt eine AMC / FARIS mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit in der nächsten Schwangerschaft erneut auf.
Stillen
Mütter mit Myasthenia gravis können ihre Kinder stillen - sie müssen jedoch beachten, dass ihre Medikamente in die Muttermilch übergehen können. Stillen ist in der MG aufgrund eines nur sehr geringen Übertritts mütterlicher Antikörper in die Muttermilch prinzipiell empfohlen.
Management der Myasthenia Gravis während der Schwangerschaft
Eine frühzeitige Therapie mit i. v. Immunglobulinen (IVIG) oder Immunadsorption (IA) bzw. Plasmapherese (PLEX) sollte ggf. schon in der Schwangerschaft erwogen werden. IVIG oder PLEX / IA sind bei einer Exazerbation myasthener Symptome während der Schwangerschaft und Stillzeit empfohlen. Magnesiumsulfat ist in der Therapie der Eklampsie bei MG-Patientinnen zu meiden. Eine alternative Therapie mit Neostigmin i. v.
Entbindung und peripartale Betreuung
Die Entbindung und peripartale Betreuung sollte bei MG-Patientinnen in einem Krankenhaus der Maximalversorgung mit einem Peripartalzentrum erfolgen.
Impfungen
Frauen mit MG sollten in der Schwangerschaft alle empfohlenen Impfungen erhalten.
Neonatale Myasthenie
Neugeborene von an Myasthenie erkrankten Müttern leiden in 10-20% an einer vorübergehenden Myasthenie-Symptomatik (sog. „neonatale Myasthenie“), sie haben im Verlauf jedoch kein erhöhtes Krankheitsrisiko.
Genetische Aspekte
Es besteht ein erhöhtes, familiäres Risiko für Geschwister von ca. Die Assoziation mit verschiedenen HLA-Genotypen unterscheidet sich abhängig von dem Alter bei Erkrankungsbeginn, dem Geschlecht und der ethnischen Zugehörigkeit.
Forschung und Register
Es besteht ein Register zur Erfassung klinischer Aspekte von Myasthenie in Schwangerschaft und Stillzeit.
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