Myasthenia Gravis: Früherkennung und Diagnose

Myasthenia gravis (MG) ist eine Autoimmunerkrankung, die die neuromuskuläre Endplatte betrifft und zu Muskelschwäche und Ermüdung führt. Die Früherkennung und korrekte Diagnose von MG sind entscheidend für eine rechtzeitige Behandlung und Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Früherkennung und Diagnose von Myasthenia gravis, einschließlich klinischer Tests, elektrophysiologischer Untersuchungen und serologischer Tests.

Einführung

Myasthenia gravis manifestiert sich durch eine belastungsabhängige Muskelschwäche, die sich bei wiederholter Anstrengung verstärkt und nach Ruhephasen wieder bessert. Die Symptome können vielfältig sein und unterschiedliche Muskelgruppen betreffen, was die Diagnose erschweren kann. Es ist wichtig, MG von anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen abzugrenzen, um eine angemessene Therapie einzuleiten.

Klinische Präsentation und Anamnese

Die Diagnose beginnt typischerweise mit der Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese). Typische Beschwerden, die auf MG hindeuten, sollten gezielt erfragt werden. Dazu gehören:

• Ptosis: Herabhängendes Augenlid
• Diplopie: Doppelbilder
• Dysphagie: Schluckbeschwerden
• Dysarthrie: Sprechstörungen
• Schwäche der Extremitäten: Insbesondere nach Belastung
• Atembeschwerden: In schweren Fällen

In bestimmten klinischen Tests, wie dem Simpson-Test, können die Muskelbeschwerden belastungsabhängig objektiviert werden. Auch die Testung des Atemstoßes kann mit einer verminderten Vitalkapazität eine Atemmuskelschwäche anzeigen.

Es ist auch wichtig, nach Begleiterkrankungen und Medikamenteneinnahme zu fragen, da bestimmte Medikamente die Symptome der MG verschlimmern können. Manchmal ist die Myasthenie mit anderen Autoimmunerkrankungen wie einer Schilddrüsenerkrankung oder einem Lupus erythematodes vergesellschaftet, so dass man auf das Vorliegen einer anderen Erkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis achten muss.

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Neurologische Untersuchung

Eine umfassende neurologische Untersuchung ist essenziell, um die Muskelfunktion zu beurteilen und andere mögliche Ursachen für die Beschwerden auszuschließen. Die Untersuchung umfasst:

• Kraftprüfung: Bewertung der Muskelkraft in verschiedenen Muskelgruppen
• Reflexprüfung: Überprüfung der Muskeleigenreflexe
• Untersuchung der Hirnnerven: Beurteilung der Funktion der für Augenbewegung, Gesichtsmimik, Schlucken und Sprechen zuständigen Nerven.
• Okuläre Myasthenie: Zum Nachweis einer okulären Myasthenie lässt man den Patienten bei gerader Kopfhaltung einige Minuten nach oben blicken. Im positiven Fall resultiert daraus ein ermüdungsbedingtes, langsames Herabsinken des Oberlides mit einer teilweisen oder vollständigen Ptosis (Herunterhängen des Augenlids), fallweise auch die Wahrnehmung von Doppelbildern.

Augenärztliche Untersuchung - Beachte: Weist der Patient konjugierte Blickparesen (Unfähigkeit, beide Augen in eine bestimmte horizontale oder vertikale Richtung zu bewegen) auf, so spricht dieses gegen eine Myasthenie!

HNO-ärztliche Untersuchung

Orthopädische Untersuchung

Guillain-Barré-Syndrom (GBS; Synonyme: Idiopathische Polyradikuloneuritis, Landry-Guillain-Barré-Strohl-Syndrom); zwei Verlaufsformen: akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie bzw.

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Elektrophysiologische Diagnostik

Die Elektrophysiologie spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnose von MG. Zwei wichtige Methoden sind:

• Repetitive Nervenstimulation: Bei der Serienstimulation kommt es bei MG zu einer Abnahme der Muskelantwort bei wiederholter Reizung des Nervs. Mit der Elektrophysiologie können mit einer Serienstimulation muskuläre Schwächen bereits frühzeitig objektiviert werden und ein Behandlungserfolg kontrolliert werden.
• Einzelfaser-Elektromyographie (SFEMG): Die SFEMG ist eine sensitive Methode, um Störungen der neuromuskulären Übertragung nachzuweisen. Bei Myasthenia gravis wird zumeist die sogenannte Einzelfaser-EMG (single- fiber EMG, SFEMG) durchgeführt.

Mit der Elektrophysiologie können durch eine Tumorerkrankung hervorgerufenen myasthene Syndrome, zum Beispiel das Lambert-Eaton Syndrom, abgegrenzt werden.

Bei der Durchführung eines Elektromyogramms (EMG) werden Nerven einer wiederholten elektrischen Reizung ausgesetzt. Die dadurch entstehende elektrische Spannung am entsprechenden Muskel wird gemessen. So kann festgestellt werden, ob die Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel funktioniert. Werden hier bestimmte Auffälligkeiten beobachtet, kann dies den Verdacht auf eine Myasthenia gravis erhärten.

Pharmakologische Tests

• Tensilon-Test: Nach der Gabe von Tensilon (Edrophoniumchlorid), einem kurzwirksamen (< 5 Minuten) Cholinesterasehemmer, wird diese Ermüdungserscheinung kurzfristig aufgehoben oder zumindest deutlich reduziert, was somit eine Lähmung anderer Ursache mit wenigen Ausnahmen (z. B. Cave: Im Rahmen des Tests besteht die Gefahr einer cholinergen Krise.

Serologische Diagnostik

Die serologische Diagnostik dient dem Nachweis von Autoantikörpern, die bei MG eine wichtige Rolle spielen. Folgende Antikörper werden häufig untersucht:

• Acetylcholinrezeptor-Antikörper (AChR-Ak): In den meisten Fällen können bei Myasthenia gravis (MG) Autoantikörper gegen den nikotinischen Acetylcholin-Rezeptor (AChR) nachgewiesen werden.
• Muskelspezifische Tyrosinkinase-Antikörper (MuSK-Ak): Bei negativen AChR-Ak sollten im Sinne einer erweiterten Ak-Diagnostik Ak gegen die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK) und ggf. zusätzlich LRP4- und Agrin-Ak untersucht werden.
• LRP4-Antikörper:
• Agrin-Antikörper:
• Titin-Antikörper: Bei einem Thymom empfiehlt sich zumindest bei Patienten unter 60 Jahren zusätzlich die Untersuchung auf Titin-Ak (Korrelat zu Skelettmuskulatur-Ak), bei Älteren können Titin-Ak häufiger auch ohne Krankheitswert erhöht sein.

Es ist wichtig zu beachten, dass etwa zehn Prozent der Patienten seronegativ sind (SNMG). Bei diesen Patienten kann eine genetische Testung in Betracht gezogen werden, um eine zugrunde liegende erbliche Ätiologie, wie z.B. ein kongenitales myasthenes Syndrom (CMS), zu identifizieren.

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Genetische Testung bei seronegativer Myasthenia Gravis (SNMG)

Ein beträchtlicher Anteil der mit seronegativer Myasthenia gravis diagnostizierten Patienten weist eine zugrunde liegende erbliche Ätiologie auf. Ihnen eine genetische Testung anzubieten, könnte die Therapie günstig beeinflussen. Um den Anteil von CMS unter Patienten mit der Diagnose SNMG zu bestimmen, führten die Forschenden bei 50 Patienten mit SNMG (35 weiblich) eine Whole-Exome-Sequenzierung (WES) durch. Das mediane Alter bei Ausbruch der Erkrankung betrug 35 Jahre (Interquartilsbereich 24,0-46,0). Bei sieben Patienten (14%) wurde mittels WES eine genetische Diagnose von CMS gestellt (4 mit CHRNE- und 3 mit RAPSN-Varianten). Darüber hinaus wurden in vier Fällen Befunde von unklarer klinischer Bedeutung gemeldet, die CACNA1S, DOK7, DPAGT1 und RAPSN betrafen. Obwohl Patienten mit CMS in der univariaten Analyse tendenziell ein jüngeres Alter bei Ausbruch der Erkrankung aufwiesen (p=0,04; r= 0,29), blieben nach Korrektur für multiple Tests keine klinischen oder demografischen Faktoren signifikant mit einer molekularen Diagnose assoziiert. Nur ein Patient mit einer bestätigten CMS-Diagnose berichtete über eine positive Familienanamnese. Sechs Personen mit CMS (86%) hatten entweder immunmodulatorische Behandlungen (n=4) erhalten oder sich einer Thymektomie (n=4) unterzogen. „Unsere Ergebnisse liefern Hinweise darauf, dass ein beträchtlicher Anteil der mit SNMG diagnostizierten Patienten eine zugrunde liegende erbliche Ätiologie aufweist. Bemerkenswert ist, dass ein (subjektives) Ansprechen auf Immuntherapien eine molekulare CMS-Diagnose nicht ausschließt“, betonen die Autoren abschließend. Entsprechend könnte es tiefgreifende therapeutische Auswirkungen haben, seronegativen Patienten mit myasthenischen Syndromen eine genetische Testung anzubieten.

Differenzialdiagnose

Vor allem zu Beginn der Erkrankung kann es sinnvoll sein, vor der Diagnosestellung andere Erkrankungen auszuschließen. Abhängig von den vorliegenden Beschwerden können u. a. folgende weitere Erkrankungen in Frage kommen: Lambert-Eaton-Syndrom, medikamenteninduzierte myasthene Syndrome, Polymyositis, Dermatomyositis, mitochondriale Muskeldystrophie, okulopharyngeale Muskeldystrophie, Guillain-Barré-Syndrom oder auch ein Hirntumor.

Beurteilung des Schweregrades

Zur Beurteilung des Schweregrades der Myasthenia gravis wird der Besinger-Score herangezogen. Das Testergebnis errechnet sich aus der Summe der Punkte geteilt durch die Anzahl der getesteten Kriterien.

Anhand des Myasthenia-Gravis-Activities-of Daily-Living (MG-ADL)-Tests wird erfasst, in welchem Ausmaß die Erkrankung Aktivitäten des täglichen Lebens beeinflusst. Auch dieser Test kann bei der Diagnose und zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden. Der sogenannte Myasthenia Gravis Activities of Daily Living-Fragebogen, kurz MG-ADL, ist wissenschaftlich anerkannt und ermöglicht es dir, einen langfristigen Überblick über deinen Krankheitsverlauf zu erhalten.

Therapie

Zur Behandlung der Autoimmunerkrankung kommen Kortikoide oder andere immunsuppressive Therapien wie zum Beispiel das Azathioprin zum Einsatz. Beschwerden werden durch die Einnahme von Medikamenten, die die Wirkung des Acetylcholins an der motorischen Endplatte imitieren (Pyridostigmin und Neostigmin), verbessert. Hier müssen je nach Schwere der Beschwerden die richtige Dosis und die richtigen Zeitpunkte ermittelt werden. Ebenso wichtig für den Patienten ist es, auf Verschlechterungen zu reagieren, das heißt frühzeitig Infektionen behandeln zu lassen und auf die Nebenwirkungsprofile einzunehmender Medikamente zu achten. Es gibt einige Medikamente, zum Beispiel Antibiotika, die Beschwerden einer Myasthenie dramatisch verschlechtern und auch zu einer Myasthenen Krise führen können. Patienten mit Myasthenie sollten sich unbedingt regelmäßig bei spezialisierten Neurologen vorstellen und Lebensereignisse wie Schwangerschaften oder anstehende Operationen stets mit ihrem Neurologen planen.

Bedeutung der Früherkennung

Die Früherkennung und genaue Diagnose der Myasthenia gravis sind entscheidend, um eine adäquate Behandlung einzuleiten und Komplikationen zu vermeiden. Eine frühzeitige Therapie kann die Symptome lindern, die Lebensqualität verbessern und das Risiko einer myasthenen Krise reduzieren.

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