Myasthenia Gravis und Hyperreflexie: Ein umfassender Überblick

Myasthenia gravis ist eine chronisch-autoimmune neuromuskuläre Erkrankung, die durch Muskelschwäche und schnelle Ermüdung gekennzeichnet ist. Hyperreflexie hingegen beschreibt überaktive oder übersteigerte Reflexe. Obwohl diese beiden Zustände auf den ersten Blick nicht miteinander in Verbindung stehen, können sie in bestimmten klinischen Szenarien gemeinsam auftreten oder differenzialdiagnostische Überlegungen erforderlich machen. Dieser Artikel beleuchtet die Zusammenhänge zwischen Myasthenia gravis und Hyperreflexie, geht auf Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlung ein und soll sowohl für medizinische Fachkräfte als auch für Betroffene und Interessierte eine informative Ressource darstellen.

Einführung in Myasthenia Gravis

Myasthenia gravis (MG) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, bei der Antikörper die Acetylcholinrezeptoren (AChR) an der motorischen Endplatte angreifen. Dies führt zu einer gestörten neuromuskulären Transmission und somit zu Muskelschwäche und Ermüdung. Die Prävalenz von Myasthenia gravis liegt bei etwa 150 bis 250 Fällen pro Million Einwohner.

Pathophysiologie:

Der Neurotransmitter Acetylcholin ist für viele physiologische Prozesse bedeutsam. Bei Myasthenia gravis blockieren Antikörper die Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte, wodurch die Signalübertragung von Nerv zu Muskel beeinträchtigt wird. Nicotinerge Rezeptoren (nAChR) sind immer aufgebaut aus fünf von 17 Untereinheiten. Verschiedene Subtypen sind bekannt. Agonisten an nAChR sind beispielsweise Nicotin oder Vareniclin, antagonistisch wirken Atracurium und Vecuronium. Bei den muskarinergen Rezeptoren (mAChR) unterscheidet man die Subtypen M1 bis M5, an denen zum Beispiel Pirenzepin (M1), Scopolamin (M2, 4, 5) und Darifenacin (M3) antagonistisch wirken. Bekannte Agonisten (an allen Subtypen) sind das namensgebende Muskarin sowie Pilocarpin. Muskarinerge AChR sind vor allem im ZNS, Herz, Magen-Darm- und Urogenitaltrakt sowie in den Atemwegen zu finden. Das cholinerge System wird von vielen Arzneistoffen beeinflusst, die therapeutisch erwünschte oder unerwünschte Effekte auslösen können.

Symptome:

Die typischen Symptome von Myasthenia gravis sind:

• Muskelschwäche, die sich bei Aktivität verstärkt und nach Ruhephasen bessert
• Hängende Augenlider (Ptosis)
• Doppeltsehen (Diplopie)
• Schwierigkeiten beim Sprechen (Dysarthrie)
• Schluckbeschwerden (Dysphagie)
• Schwäche der Arme und Beine
• Atembeschwerden

Diagnose:

Die Diagnose von Myasthenia gravis basiert auf:

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• Klinischer Untersuchung
• Edrophonium-Test (Tensilon-Test)
• Nachweis von Acetylcholinrezeptor-Antikörpern im Serum
• Elektrophysiologische Untersuchungen (repetitive Nervenstimulation, Einzelfaser-EMG)
• CT oder MRT des Thorax zum Ausschluss eines Thymoms

Therapie:

Die Behandlung von Myasthenia gravis umfasst:

• Acetylcholinesterase-Hemmer (z. B. Pyridostigmin), die den Abbau von Acetylcholin verzögern und die neuromuskuläre Transmission verbessern
• Immunsuppressiva (z. B. Kortikosteroide, Azathioprin, Mycophenolatmofetil), die die Autoimmunreaktion unterdrücken
• Thymektomie (operative Entfernung der Thymusdrüse), insbesondere bei Patienten mit Thymom
• Plasmapherese und intravenöse Immunglobuline (IVIG) zur kurzfristigen Verbesserung der Symptome in Krisensituationen

Hyperreflexie: Ursachen und Mechanismen

Hyperreflexie ist ein Zustand übersteigerten Reflexantworten, der typischerweise auf eine Schädigung oder Dysfunktion des zentralen Nervensystems (ZNS) zurückzuführen ist. Die Reflexe werden durch einen Reflexbogen vermittelt, der sensorische Nerven, das Rückenmark und motorische Nerven umfasst. Im Normalfall werden Reflexe durch hemmende Einflüsse aus dem Gehirn moduliert. Bei einer Schädigung des ZNS können diese hemmenden Einflüsse reduziert oder aufgehoben werden, was zu überaktiven Reflexen führt.

Ursachen:

Häufige Ursachen für Hyperreflexie sind:

• Schädigung des oberen Motoneurons: Schlaganfall, Multiple Sklerose, Rückenmarksverletzungen, Zerebralparese
• Medikamente: Bestimmte Antidepressiva (z. B. selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, SSRI), Neuroleptika
• Stoffwechselstörungen: Hyperthyreose, Hypokalzämie
• Infektionen: Meningitis, Enzephalitis
• Autoimmunerkrankungen: Systemischer Lupus Erythematodes (SLE)
• Andere: Hirntumore, Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Mechanismen:

Die Pathophysiologie der Hyperreflexie ist komplex und beinhaltet mehrere Mechanismen:

• Verminderte Hemmung: Schädigung der kortikospinalen Bahnen, die normalerweise hemmende Einflüsse auf die Reflexbögen ausüben
• Veränderte Erregbarkeit der Motoneurone: Erhöhte Empfindlichkeit der Motoneurone im Rückenmark gegenüber sensorischen Reizen
• Spastizität: Erhöhter Muskeltonus und überaktive Dehnungsreflexe

Symptome:

Die Symptome der Hyperreflexie können variieren, umfassen aber typischerweise:

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• Übersteigerte Muskeleigenreflexe (z. B. Kniesehnenreflex, Bizepsreflex)
• Klonus (rhythmische, unwillkürliche Muskelkontraktionen)
• Spastizität
• Erhöhter Muskeltonus
• Babinski-Zeichen (pathologische Streckung der Großzehe bei Bestreichen der Fußsohle)

Myasthenia Gravis und Hyperreflexie: Mögliche Zusammenhänge

Obwohl Myasthenia gravis primär eine Erkrankung der neuromuskulären Endplatte ist und keine direkte Schädigung des ZNS verursacht, gibt es dennoch mögliche Szenarien, in denen Hyperreflexie bei Patienten mit MG auftreten kann:

1. Komorbiditäten: Patienten mit Myasthenia gravis können auch andere neurologische Erkrankungen haben, die Hyperreflexie verursachen, wie z. B. Multiple Sklerose oder Schlaganfall.
2. Medikamenteninduziert: Bestimmte Medikamente, die zur Behandlung von MG eingesetzt werden, wie z. B. Kortikosteroide, können in seltenen Fällen Hyperreflexie als Nebenwirkung verursachen.
3. Myasthenische Krise: In seltenen Fällen kann eine schwere myasthenische Krise, insbesondere wenn sie mit einer Hypoxie einhergeht, zu einer ZNS-Schädigung und nachfolgender Hyperreflexie führen.
4. Fehldiagnose: In einigen Fällen kann eine Erkrankung, die sowohl Muskelschwäche als auch Hyperreflexie verursacht, fälschlicherweise als Myasthenia gravis diagnostiziert werden. Ein Beispiel hierfür ist die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), bei der sowohl Muskelschwäche als auch Zeichen einer Schädigung des oberen Motoneurons (einschließlich Hyperreflexie) auftreten können.
5. Paraneoplastisches Syndrom: In seltenen Fällen kann Myasthenia gravis im Zusammenhang mit einem Tumor (z.B. Thymom) als paraneoplastisches Syndrom auftreten. Paraneoplastische Syndrome können verschiedene neurologische Symptome verursachen, darunter auch Hyperreflexie.

Differenzialdiagnostische Überlegungen

Bei Patienten, die sowohl Muskelschwäche als auch Hyperreflexie aufweisen, ist eine sorgfältige differenzialdiagnostische Abklärung erforderlich, um die zugrunde liegende Ursache zu ermitteln. Folgende Erkrankungen sollten in Betracht gezogen werden:

• Amyotrophe Lateralsklerose (ALS): ALS ist eine progressive neurodegenerative Erkrankung, die sowohl das obere als auch das untere Motoneuron betrifft. Patienten mit ALS zeigen typischerweise Muskelschwäche, Hyperreflexie, Spastizität und Faszikulationen.
• Multiple Sklerose (MS): MS ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des ZNS, die zu einer Vielzahl neurologischer Symptome führen kann, darunter Muskelschwäche, Hyperreflexie, Spastizität und Koordinationsstörungen.
• Rückenmarksverletzungen: Verletzungen des Rückenmarks können zu Muskelschwäche, Hyperreflexie und Spastizität unterhalb des Verletzungsniveaus führen.
• Hirntumore: Hirntumore können je nach Lokalisation verschiedene neurologische Symptome verursachen, darunter Muskelschwäche, Hyperreflexie und Krampfanfälle.
• Thyreotoxische Myopathie: Hyperthyreose kann zu Muskelschwäche und in seltenen Fällen auch zu Hyperreflexie führen.
• Lambert-Eaton-Syndrom: Autoimmunerkrankung der motorischen Endplatte mit Assoziation zum kleinzelligen Bronchialkarzinom. Dieses Syndrom betrifft die spannungsgesteuerten Kalziumkanäle an der präsynaptischen Membran und zeigt sich mit einer proximale Muskelschwäche und Symptomen einer autonomen Dysfunktion wie Mundtrockenheit und träger Pupillenreflexe.

Fallbeispiel

Ein 55-jähriger Mann wird in die Notaufnahme eingeliefert. Er klagt über seit drei Wochen zunehmende Muskelschwäche, die sich bei Anstrengung verschlimmert. Außerdem berichtet er über Doppeltsehen und Schwierigkeiten beim Schlucken. Bei der neurologischen Untersuchung zeigen sich Ptosis, Diplopie und eine allgemeine Muskelschwäche. Die Muskeleigenreflexe sind seitengleich gesteigert, und es zeigt sich ein Klonus am Fußgelenk.

Diagnostische Schritte:

1. Anamnese und klinische Untersuchung: Detaillierte Erhebung der Krankengeschichte und sorgfältige neurologische Untersuchung zur Erfassung aller Symptome und neurologischen Ausfälle.
2. Edrophonium-Test (Tensilon-Test): Durchführung eines Edrophonium-Tests zur Beurteilung der neuromuskulären Transmission. Eine vorübergehende Verbesserung der Muskelschwäche nach Injektion von Edrophonium unterstützt die Diagnose Myasthenia gravis.
3. Antikörperbestimmung: Bestimmung von Acetylcholinrezeptor-Antikörpern (AChR-Ak) und Muskelspezifische-Tyrosinkinase-Antikörper (MuSK-Ak) im Serum.
4. Elektrophysiologische Untersuchungen: Repetitive Nervenstimulation und Einzelfaser-Elektromyographie (SFEMG) zur Beurteilung der neuromuskulären Übertragung.
5. Bildgebung: MRT des Schädels und des Rückenmarks zum Ausschluss anderer Ursachen für die Muskelschwäche und Hyperreflexie (z. B. Multiple Sklerose, Rückenmarkstumor). CT des Thorax zum Ausschluss eines Thymoms.

Differenzialdiagnostische Überlegungen:

Aufgrund des Vorliegens von Muskelschwäche und Hyperreflexie müssen andere Erkrankungen wie Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) und Multiple Sklerose (MS) ausgeschlossen werden.

Diagnose:

Nach Durchführung der diagnostischen Schritte wird die Diagnose Myasthenia gravis mit Komorbidität einer spastischen Spinalparalyse gestellt.

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Therapie:

Der Patient erhält eine Therapie mit Acetylcholinesterase-Hemmern (Pyridostigmin) zur Verbesserung der neuromuskulären Transmission. Zusätzlich werden Physiotherapie und Ergotherapie zur Verbesserung der Muskelkraft und Funktion verordnet.

Bedeutung der Früherkennung und Behandlung

Die Früherkennung und Behandlung von Myasthenia gravis und anderen Erkrankungen, die mit Hyperreflexie einhergehen können, sind entscheidend, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Eine rechtzeitige Diagnose ermöglicht den Beginn einer adäquaten Therapie, die das Risiko von Komplikationen wie myasthenischen Krisen oder bleibenden neurologischen Schäden reduzieren kann.

Anticholinerge Effekte und Medikamente

Viele Medikamente haben anticholinerge Wirkungen, die sich auf verschiedene physiologische Prozesse auswirken können. Anticholinerge Wirkungen lassen sich in periphere und zentrale einteilen. Eine einschleichende Dosierung vermindert in der Regel die Schwere der anticholinergen Effekte. Leichte Nebenwirkungen sind relativ unspezifisch und werden vor allem bei älteren Patienten oft als altersbedingt hingenommen. Anticholinerg wirksame Substanzen sind bei bestimmten Erkrankungen absolut oder relativ kontraindiziert, zum Beispiel bei Engwinkelglaukom, gastrointestinaler Obstruktion, Myasthenia gravis, Colitis ulcerosa, Prostatahyperplasie, Harnverhalt und Herzrhythmusstörungen. Therapeutisch genutzt wird die anticholinerge Wirkung bei Arzneistoffgruppen wie Antiemetika, Parkinsonmedikamenten, Spasmolytika, Bronchodilatatoren und Mydriatika.

Risikogruppen und Polymedikation

Alte Patienten reagieren besonders sensibel. Zu den Risikogruppen gehören Patienten mit psychiatrischer Medikation, mit Demenz und Morbus Parkinson oder unter Polymedikation sowie alte Menschen. Psychopharmaka sind die wichtigste Stoffgruppe mit klinisch relevanten anticholinergen Nebenwirkungen, vor allem Antidepressiva, Neuroleptika und Benzodiazepine. Alte Patienten sind aus verschiedenen Gründen besonders gefährdet. ­Generell ist ihre Metabolisierungs- und Eliminationskapazität eher eingeschränkt, und es kann zu altersabhängigen Veränderungen der cholinergen Transmission kommen. Polymedikation kann über Arzneimittelinteraktionen und die Addition verschiedener UAW das Risiko für ernsthafte Folgen erhöhen. So wird zum Beispiel das Sturzrisiko sowohl durch anticholinerge als auch durch sedierende Substanzen gesteigert. Alte Menschen leiden zudem oft an Erkrankungen, bei denen Anticholinergika therapeutisch eingesetzt werden, wie Morbus Parkinson oder Dranginkontinenz.

Verordnungskaskaden

Verordnungskaskaden rücken zunehmend in den Fokus der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). Man versteht darunter die Verordnung neuer Arzneistoffe, um die Nebenwirkungen einer bestehenden Medikation zu ­behandeln. Besonders kritisch: muskarinerge Spasmolytika zur Behandlung einer Dranginkontinenz bei Patienten mit Demenz, die Cholinesterasehemmer erhalten. Substanzen wie Rivastigmin, Galantamin und Donepezil hemmen vor allem zentral den Abbau von Acetylcholin, haben aber auch periphere Wirkungen und können beispielsweise zu Dranginkontinenz führen.

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