Myasthenia gravis ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die durch Muskelschwäche gekennzeichnet ist, die sich im Laufe des Tages oder nach Belastungen meist verstärkt. Die Symptome werden durch Autoantikörper ausgelöst, die die Muskelfunktion stören. Die genauen Ursachen für die Entstehung der Autoimmunstörung sind derzeit nicht vollständig geklärt. Da in vielen Fällen jedoch auch eine krankhafte Veränderung des Thymus nachgewiesen werden konnte, wird ein Zusammenhang zwischen dem Thymus (Thymusdrüse, Organ im Brustkorb) und der Entstehung von Myasthenia gravis vermutet.
Was ist Myasthenia Gravis?
Myasthenia gravis, oder Myasthenie, ist eine Autoimmunerkrankung, also eine Störung, bei der das Immunsystem körpereigene Strukturen angreift. Die Erkrankung tritt gehäuft in den Altersbereichen von 30 bis 40 Jahren und im Bereich von 60 bis 80 Jahren auf. Beim ersten Auftreten der Symptome im Alter über 45 Jahren spricht man von Late Onset Myasthenia gravis (LOMG). Die Häufigkeit der Erkrankung schwankt von Region zu Region, liegt jedoch etwa bei 15 bis 179 Fällen pro einer Million Einwohner. Schätzungen zufolge sind etwa 8.000 bis 12.000 Menschen in Deutschland von der Erkrankung betroffen.
Myasthenie erwerben Betroffene im Laufe des Lebens. Menschen jeden Alters können an Myasthenia gravis erkranken. In den meisten Fällen entsteht die Krankheit jedoch erst bei Menschen ab dem 50. Lebensjahr. Typisch für Myasthenia gravis ist: Die Muskeln ermüden bei Beanspruchung schnell und erschlaffen dadurch - für Betroffene eine große Beeinträchtigung im Alltag. Myasthenie schränkt häufig die Arbeitsfähigkeit ein. Muskelschmerzen oder Störung der Sensibilität bestehen jedoch nicht. Viele Betroffene sind durch Fatigue, also ein permanentes Erschöpfungsgefühl, eingeschränkt. Grundsätzlich ist die Lebenserwartung bei Myasthenie jedoch nicht eingeschränkt.
Symptome von Myasthenia Gravis
Das Hauptsymptom von Myasthenia gravis ist eine Lähmung bzw. Schwäche der Muskulatur, die bei Belastung und im Verlauf des Tages meist zunimmt. Zu Beginn fallen meist Symptome an den Augen (okuläre Symptome) auf, wobei es insbesondere zu Doppelbildern kommt und ein oder beide Augenlider herabhängen (Ptose). Sind nur die Augen von der Myasthenia gravis betroffen, sprechen Fachleute von einer okulären Myasthenie. Dies ist selten der Fall. In der Regel greift die Myasthenie auf weitere Körperteile und -regionen über, zum Beispiel das Gesicht, den Oberkörper, die Arme und Beine. Wenn die Muskulatur rund um Hals und Zunge (bulbäre Muskulatur) betroffen ist, kann sich dies in Schluckbeschwerden (Dysphagie), Kauschwäche oder Schwierigkeiten beim Sprechen (Dysarthrie) äußern. Manche Betroffene haben Schwierigkeiten, den Kopf zu halten, was unangenehme Nackenschmerzen auslösen kann. Breitet sich die Myasthenia gravis auf Muskeln im gesamten Körper aus, sprechen Mediziner und Medizinerinnen von einer generalisierten Myasthenie.
Myasthene Krise: Eine mögliche schwere Komplikation
Eine mögliche schwere Komplikation der Erkrankung ist eine sogenannte Myasthene Krise. Dabei kommt es zu einer plötzlichen Verstärkung der Symptome, die von Schluckstörungen bis hin zu Atemproblemen führen können. Bestimmte Medikamente, Begleiterkrankungen, Schwangerschaft oder Operationen können bei einer stark geschwächten Atem- und Schluckmuskulatur zu einer raschen Verschlechterung der Symptome führen. Das ist ein dringender Notfall, der intensivmedizinisch behandelt werden muss. Zu den Auslösern einer solchen Krise zählen unter anderem: Infektionen, Fehler bei der Medikamenteneinnahme und Operationen. Es gibt aber auch bestimmte Medikamente, die die Myasthenie verschlechtern können. Bei plötzlicher und starker Verschlimmerung der Symptome mit Schluck- oder Atembeschwerden handelt es sich um eine sogenannte myasthene Krise, die unbedingt sofort behandelt werden muss.
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Ursachen von Myasthenia Gravis
Die genauen Ursachen für die Entstehung der Myasthenia gravis sind noch nicht geklärt. Im Rahmen der Erkrankung bildet jedoch das Immunsystem Antikörper gegen körpereigene Strukturen (Autoantikörper). Bei der häufigsten Art der Myasthenia gravis richten sich diese gegen Acetylcholin-Andockstellen, die für die Aktivierung der Muskeln essenziell sind. Sendet eine Nervenzelle ein Signal an einen Muskel, schüttet sie den Botenstoff Acetylcholin (ACh) aus. Dieser Botenstoff bindet dann normalerweise an die bei Myasthenia gravis beeinträchtigten Rezeptoren. Da dieser ACh-Rezeptor nun aber durch die Autoantikörper des Immunsystems bereits blockiert ist, kann das ACh dort nicht andocken.
Zwischen Nerv und Muskel gibt es eine Kontaktstelle, die sogenannte Endplatte. An dieser Stelle sind Nerv und Muskelfaser nicht direkt miteinander verbunden. Stattdessen liegt dort ein Spalt. Über diesen muss das elektrische Signal, der Nervenimpuls, in ein chemisches Signal umgewandelt werden, damit sich der Muskel zusammenziehen kann. Dies geschieht über die Ausschüttung des Botenstoffs Acetylcholin. Dieser Botenstoff bindet sich an Aufnahmestellen in der Muskelfaser, die Acetylcholin-Rezeptoren. Daraufhin öffnen sich kleine Kanäle, durch die positiv geladene Ionen strömen - das Signal ist im Muskel angekommen und er kann arbeiten.
Bei Menschen mit Myasthenia gravis ist das körpereigene Abwehrsystem fehlgesteuert und bildet Antikörper, die sich am häufigsten gegen die Acetylcholin-Rezeptoren richten. Dadurch werden diese Rezeptoren verstärkt abgebaut, der Nervenimpuls kann nicht mehr weitergeleitet werden und die Muskeln erschlaffen. Ohne Behandlung kann es infolge der Erkrankung zum Muskelschwund kommen. Bei manchen Betroffenen entstehen Antikörper gegen andere Strukturen, etwa den Eiweißstoff Muskelspezifische Kinase (MuSK), das Transmembranprotein Lrp4 oder den Stoff Agrin, was zum gleichen Effekt führt: Die Signalübertragung auf den Muskel ist gestört.
Es scheint einen Zusammenhang zwischen der Entstehung von Myasthenia gravis und einer krankhaften Veränderung des Thymus zu bestehen. Beim Thymus, auch Bries genannt, handelt es sich um eine Drüse, die etwa auf Höhe des Brustbeins sitzt. Myasthenia gravis ist in der Regel nicht erblich bedingt. Was genau die Myasthenie auslöst, ist nicht abschließend geklärt. Forschende vermuten, dass Infektionen, etwa mit Viren oder Bakterien, die körpereigene Abwehr fehlleiten, sodass sich eine Myasthenie entwickelt.
Diagnose von Myasthenia Gravis
Zunächst erfragt der Arzt die Krankengeschichte (Anamnese). Es geht also darum, wann die Symptome zuerst aufgetreten sind, um welche Symptome es sich handelt und darum, ob sich der Zustand zu bestimmten Tageszeiten oder nach Anstrengung verschlechtert. Die für die Erkrankung als typisch zu erfragenden Beschwerden bringen die Diagnose. In bestimmten klinischen Tests, zum Beispiel dem Simpson-Test, können die Muskelbeschwerden belastungsabhängig objektiviert werden. Auch die Testung des Atemstoßes kann mit einer verminderten Vitalkapazität eine Atemmuskelschwäche anzeigen.
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Häufig finden Belastungstests statt, um herauszufinden, ob die Muskulatur ungewöhnlich schnell oder stark ermüdet. Bei Anzeichen einer Myasthenia gravis stellen Arzt oder Ärztin anhand von standardisierten Tests fest, ob und wie weit die Muskulatur ermüdet ist. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, bestimmte Medikamente (Cholinesterase-Hemmer) zu verabreichen, welche die Symptome einer Myasthenia gravis verbessern. Medikamente erhöhen die Konzentration von Acetylcholin im Blut und verbessern die Reizweiterleitung vom Nerv zum Muskel. Kommt es kurz nach der Anwendung zu einer Symptomverbesserung, ist dies typisch für diese Erkrankung - jedoch ist dies kein eindeutiger Hinweis auf diese Erkrankung. Auch ein elektrophysiologischer Test kann bei der Diagnose hilfreich sein. Mit der Elektrophysiologie können mit einer Serienstimulation muskuläre Schwächen bereits frühzeitig objektiviert werden und ein Behandlungserfolg kontrolliert werden. Mit der Elektrophysiologie können durch eine Tumorerkrankung hervorgerufenen myasthene Syndrome, zum Beispiel das Lambert-Eaton Syndrom, abgegrenzt werden. Die Behandelnden messen dabei die elektrische Aktivität in den Muskeln und Nerven.
Ein Blutbild veranlasst der Arzt in der Regel um andere Erkrankungen und Begleiterkrankungen auszuschließen. Eine Laboruntersuchung des Blutes gehört auch zur Diagnose. Bei vielen Betroffenen hat der Körper Antikörper gebildet, die sich gegen die Acetylcholin-Rezeptoren oder andere für die Signalübertragung wichtige Bestandteile der Endplatte richten. Die Blutwerte zeigen an, ob diese Antikörper vorhanden sind. Manchmal ist die Myasthenie mit anderen Autoimmunerkrankungen wie einer Schilddrüsenerkrankung oder einem Lupus erythematodes vergesellschaftet, so dass man auf das Vorliegen einer anderen Erkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis achten muss.
Da es einen Zusammenhang zwischen krankhaften Veränderungen der Thymusdrüse und der Entstehung von Myasthenia gravis zu geben scheint, beinhaltet die Untersuchung häufig auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Brustkorbs oder eine Computertomografie (CT). Teil der Diagnose ist auch eine neurophysiologische Untersuchung. Außerdem machen sie häufig eine Computertomografie (CT) des Brustkorbs, da in einigen Fällen bei Menschen mit Myasthenie eine Vergrößerung des Thymus vorliegt. Der Thymus ist ein kleines Organ, das im Brustkorb hinter dem Brustbein liegt. Er ist ein wichtiger Teil des Immunsystems.
Behandlung von Myasthenia Gravis
Ziel der Therapie ist eine verbesserte Muskelfunktion und dass die Erkrankung nicht weiter voranschreitet. Damit sich Symptome verbessern werden die sogenannten Acetylcholinesterase-Hemmer (auch ACh-Inhibitoren) sowie Immunsuppressiva am häufigsten eingesetzt. Erstere erhöhen die Menge des Botenstoffs ACh und erlauben so eine verbesserte Muskelfunktion. Zur Behandlung der Autoimmunerkrankung kommen Kortikoide oder andere immunsuppressive Therapien wie zum Beispiel das Azathioprin zum Einsatz. Beschwerden werden durch die Einnahme von Medikamenten, die die Wirkung des Acetylcholins an der motorischen Endplatte imitieren (Pyridostigmin und Neostigmin), verbessert. Hier müssen je nach Schwere der Beschwerden die richtige Dosis und die richtigen Zeitpunkte ermittelt werden.
In vielen Fällen kommen zusätzlich Arzneimittel aus der Gruppe der Kortikosteroide oder Immunmodulatoren zum Einsatz. Sie beeinflussen das Immunsystem so, dass es weniger Antikörper bildet. Intensive Forschung findet weiterhin zu Arzneimitteln statt, die die Autoimmunreaktion abschwächen und so die Signalübertragung von den Nerven auf die Muskeln verbessern. Menschen zwischen 15 und 50 Jahren mit einer schweren Myasthenia gravis wird zusätzlich zur Medikamentengabe häufig auch der Thymus entfernt (Thymektomie), auch wenn kein Thymom vorliegt. Bei einigen Patienten oder Patientinnen ist der Thymus gutartig vergrößert, was scheinbar im Zusammenhang mit der Entstehung von Myasthenia gravis steht. In diesen Fällen wird der Thymus entfernt, um den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen.
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Im Fall einer myasthenen Krise stehen zusätzlich noch weitere Behandlungsoptionen zur Verfügung. Im Falle einer myasthenen Krise, bei der ein Atemstillstand droht, ist eine Notfalltherapie notwendig: Betroffene bekommen über eine Infusion sogenannte Immunglobuline, also spezielle Immunzellen aus dem Spenderblut gesunder Menschen. In einigen Fällen kann eine sogenannte Plasmapherese Teil der Behandlung sein.
Da die Myasthenie eine Autoimmunerkrankung ist, ist eine Regulation der fehlgeleiteten Immunreaktion durch Immuntherapien oft notwendig. Zugelassen sind Prednisolon (Wirkung nach Tagen bis Wochen) und Azathioprin (Wirkung nach einigen Monaten). Methotrexat und Ciclosporin A, als Reservemedikament Rituximab verwendet.
- Prednisolon: Prednisolon ist sehr gut und relativ rasch wirksam. Nebenwirkungen der Prednisolon = (Kortikosteroid) Therapie sind dosisabhängig u.a. Veränderungen des Blutzuckerstoffwechsels, Zunahme des Körper-gewichts, Wassereinlagerungen, Bluthochdruck und Osteoporose. Daher sollte die Dosis von Kortikosteroiden langfristig so gering wie möglich gehalten werden.
- Azathioprin: Als kortikoidsparendes Immunsuppressivum ist Azathioprin zugelassen und wird am häufigsten eingesetzt. Die Wirkung setzt sehr verzögert ein (6-9 Monate). Nebenwirkungen sind Veränderungen der oben genannten Parameter, Magen-Darm-Beschwerden, Allergien oder langfristig ein erhöhtes Risiko an Haut-und anderen Tumoren. Daher muss die Haut konsequent gegen Sonne geschützt und alle Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen werden. Streng kontraindiziert ist die gleichzeitige Einnahme von Allopurinol (Gichtmittel), da dadurch toxische Nebenwirkungen von Azathioprin auf das Blutbild eintreten.
- Rituximab: Durch Rituximab werden langfristig bestimmte weiße Blutkörperchen (B-Lymphozyten) aus dem Blut entfernt.
- Eculizumab: Eculizumab wird bei therapierefraktärer schwerer Myasthenie als Reservemedikament eingesetzt.
- Efgartigimod: Efgartigimod ist 2022 zugelassen worden und reduziert pathogene IgG-Antikörper im Blut.
Grundsätzliches Prinzip der Immuntherapie ist immer eine ausführliche Nutzen-/Risikoabwägung.
Durch eine gut eingestellte Therapie lässt sich Myasthenia gravis in sehr vielen Fällen gut unter Kontrolle bringen. Ein großer Teil der Patienten und Patientinnen verspüren dann wenig oder sogar gar keine Symptome mehr.
Was können Sie selbst bei einer Myasthenia gravis tun?
Viele Medikamente beeinflussen die Signalübertragung zwischen Nerven und Muskeln und können daher potenziell die Symptome einer Myasthenia gravis verschlechtern oder maskieren. Antibiotika (z. B. Antikonvulsiva (z. b. Außerdem sind Menschen mit Myasthenia gravis wesentlich empfindlicher gegenüber Stoffen zur Muskelentspannung (Muskelrelaxantien) und bestimmten anderen Medikamenten. Ebenso wichtig für den Patienten ist es, auf Verschlechterungen zu reagieren, das heißt frühzeitig Infektionen behandeln zu lassen und auf die Nebenwirkungsprofile einzunehmender Medikamente zu achten. Es gibt einige Medikamente, zum Beispiel Antibiotika, die Beschwerden einer Myasthenie dramatisch verschlechtern und auch zu einer Myasthenen Krise führen können.
Sollte bei Ihnen ein Kinderwunsch bestehen, ist es ebenfalls wichtig, dass Sie sich vor dem Absetzen der Kontrazeptiva mit Ihren behandelnden Ärzten absprechen, da einige der bei Myasthenia gravis eingesetzten Medikamente zu Fehlbildungen des Embryos führen können. Vor und während der Schwangerschaft sowie teilweise auch in der Stillzeit ist es daher notwendig die Medikation anzupassen. Sofern dies geschehen ist, bestehen aber keine zusätzlichen Risiken für das ungeborene Kind. Bei zehn bis 20 Prozent der Kinder von Müttern mit Myasthenia gravis treten nach der Geburt vorübergehend Symptome auf (Transiente neonatale Myasthenia gravis), die durch Antikörper der Mutter verursacht werden.
Generell gilt: Sollten Sie eine Verschlechterung Ihrer Symptome bemerken, suchen Sie einen Arzt auf. Zusätzlich sollten Sie stets einen Myasthenie-Notfallausweis mit sich führen. Patienten mit Myasthenie sollten sich unbedingt regelmäßig bei spezialisierten Neurologen vorstellen und Lebensereignisse wie Schwangerschaften oder anstehende Operationen stets mit ihrem Neurologen planen. Darin steht, dass bei Ihnen eine Myasthenia gravis festgestellt wurde.
Der Myasthenie-Notfallausweis der Deutschen Myasthenie Gesellschaft e. V.
Jeder Mensch kann plötzlich in eine ernste medizinische Notsituation geraten. Für ausführliche Erklärungen und Nachforschungen bleibt dann meist keine Zeit. Gemeinsam mit dem Ärztlichen Beirat der DMG e. V. hat die Deutsche Myasthenie Gesellschaft e. V. eine Neuauflage eines neuen, aussagekräftigen und modernen Notfallausweises gemacht. Dazu wurden die Hinweise der Mitglieder des Ärztlichen Beirats aufgenommen und es erfolgten Umfragen bei Rettungskräften. Der Inhalt in Deutsch und Englisch wurde gestaltungstechnisch umgesetzt. Der neue Notfallausweis der Deutschen Myasthenie Gesellschaft e. V. umfasst z. Auch sind die wesentlichen Unterscheidungsmerkmale der myasthenen und cholinergen Krise vermerkt. Es empfiehlt sich, den Notfallausweis im Geldbeutel aufzubewahren.
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