Rückenschmerzen sind ein weit verbreitetes Problem, das seit Menschengedenken besteht. Oftmals wird bei Verschleiß und Instabilität der kleinen Gelenke in der Wirbelsäule eine Wirbelsäulenversteifung (Spondylodese) in Betracht gezogen. Allerdings können Schmerzen häufig auch ohne Operation, beispielsweise durch konsequente Physiotherapie, beherrscht werden. Dieser Artikel beleuchtet die Nervenregeneration nach Wirbelsäulenoperationen, insbesondere im Kontext von Spondylodese und anderen Eingriffen.
Die Funktion der Wirbelgelenke und ihre Degeneration
Die Wirbelgelenke ermöglichen uns den aufrechten Gang und vielfältige Bewegungen. Im Laufe des Lebens können diese Gelenke jedoch Verschleißerscheinungen zeigen und instabil werden, besonders häufig in der Lendenwirbelsäule. In solchen Fällen kann eine Wirbelsäulenversteifung, auch Spondylodese oder Wirbelfusion genannt, eine Lösung darstellen.
Bei einer Spondylodese werden die Wirbel über und unter dem instabilen Gelenk mit Stäben verschraubt und fest miteinander verbunden (Fusion). Dadurch wird das Gelenk quasi stillgelegt, um Schmerzen zu reduzieren. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass eine Spondylodese nicht immer Schmerzfreiheit bringt und in manchen Fällen die Symptome sogar verschlimmern kann. Experten raten daher von einer vorschnellen Operation ab und empfehlen, vor einer Spondylodese unbedingt eine zweite Meinung einzuholen.
Konservative Behandlungsmethoden als Alternative zur OP
Bevor eine Spondylodese in Erwägung gezogen wird, sollten alle konservativen Verfahren ausgeschöpft sein, insbesondere eine spezielle Physiotherapie. Dies bedeutet, dass drei Monate konsequenter Schmerz- und Physiotherapie erfolglos geblieben sein müssen. Vor allem bei chronischen Schmerzen sind die Erfolgsaussichten einer Wirbelsäulenversteifung gering. In diesen Fällen kann ein anderes Konzept vielversprechender sein: die multimodale Schmerztherapie, ein mehrwöchiges Intensivprogramm aus Sport, Entspannung, Krankengymnastik und Psychotherapie.
Indikationen für eine Spondylodese
Schmerz allein ist keine ausreichende Indikation für eine Spondylodese; zuvor muss die Ursache der Beschwerden geklärt sein. Neben der körperlichen Untersuchung werden dafür vor allem bildgebende Verfahren wie Röntgen und Computertomografie (CT) eingesetzt. Bei Symptomen, die auf eine Beteiligung der Nervenwurzeln, eine Einengung des Spinalkanals oder Bandscheibenveränderungen hindeuten, wird auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt.
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Eine Wirbelsäulenversteifung gilt als wirklich notwendig bei Wirbelbrüchen, Tumorbefall und starkem Wirbelgleiten, vor allem, wenn Taubheitsgefühle oder Lähmungserscheinungen in den Beinen auftreten.
Mögliche Probleme nach einer Spondylodese
Eine Spondylodese kann nicht nur erfolglos bleiben, sondern auch neue Probleme verursachen. Die Bandscheiben über und unter dem versteiften Segment müssen nach der Operation mehr Druck aushalten. Dies kann dazu führen, dass die Schmerzen nicht verschwinden, sondern sich nur verlagern. Besonders gefährlich ist dies für Osteoporose-Patienten, bei denen diese zusätzliche Belastung zu Wirbelbrüchen und Schraubenlockerung führen kann. Auch die Muskulatur kann unter der Wirbelsäulenversteifung leiden.
Eine Kräftigung der Rumpfmuskulatur kann bei Rückenschmerzen äußerst effektiv sein. Dafür müssen die Rückenmuskulatur, die Bauchmuskulatur und die Beckenbodenmuskulatur konsequent trainiert werden.
Wundheilung und Wundmanagement nach Wirbelsäulen-OP
Eine Wirbelsäulenoperation kann sehr blutig sein, da das Venengeflecht im Spinalkanal blutreich ist. Deshalb wird häufig ein kleiner Schlauch (Redon) in die Wunde eingelegt, damit das Blut abfließen kann. Dieser Schlauch wird in der Regel 1-2 Tage nach der Operation gezogen. Oft werden Patienten gebeten, in den ersten Tagen flach auf dem Rücken zu liegen, damit die Blutung etwas komprimiert wird. In dieser Zeit wird der Verband allerdings noch stärker Blut aufsaugen; dies ist normal.
Wichtig ist, auf Anzeichen einer Infektion zu achten. Wunden, die stark Flüssigkeit absondern (sezernieren), sind infektionsgefährdet, weil hier Keime und Bakterien von außen in den Rückenmarkskanal eindringen können. Die Wunde am Rücken bzw. am Hals kann nicht selbst versorgt werden; dies muss bis zur Fäden- bzw. Klammerentfernung von Fachleuten durchgeführt werden. Duschen ist 10-14 Tage lang nur mit einem wasserfesten Pflaster erlaubt. Nach dem Duschen sollte wieder ein luftdurchlässiges Pflaster angebracht werden, denn unter den meisten Duschpflastern kann sich Sekret ansammeln, das einen Nährboden für Bakterien bildet.
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Eine reizlose Narbe ist nach 10-14 Tagen sicher geschlossen, sodass die Wundfäden entfernt werden können. Häufig bleibt die Narbe auch danach noch etwas geschwollen, was meist an dem darunter befindlichen Bluterguss liegt. Auch dies ist ein Zeichen, dass man sich auch tagsüber 3- bis 4-mal hinlegen und den Rücken schonen sollte. Bei zunehmender Rötung der Haut um die Wunde und vermehrtem Austritt von Flüssigkeit (oder sogar Eiter) muss unverzüglich ein Arzt aufgesucht werden, da eine Infektion in diesem Gebiet eine schwerwiegende Komplikation darstellt.
Nervenregeneration nach Wirbelsäulen-OP
Gefühlsstörungen oder gar Lähmungen, die vor der OP bestanden, sind postoperativ meist noch vorhanden, vielleicht aber schon in geminderter Ausprägung, weil sich der Nerv nun langsam erholen kann. Ein Nerv besteht aus vielen einzelnen Nervenfasern und einer Nervenhülle, die wie bei einem Telefonkabel die Fasern und Bündel umhüllt. Ein starker Druck oder eine andere Verletzung können die Nervenfasern teilweise (Stadium 1) oder ganz (Stadium 2) unterbrechen.
In beiden Fällen wachsen die Nervenfasern innerhalb der Hüllstruktur wieder nach - ähnlich wie die Wurzeln bei einem Baum - und zwar mit einer Geschwindigkeit von etwa 5-8 Millimetern pro Woche. Damit lässt sich abschätzen, wann das Gefühl im großen Zeh zurückkommt, wenn in der Lendenwirbelsäule ein Nerv operativ befreit wurde: erst nach vielen Monaten. Die Nervenregeneration kann bis zu 2 Jahre dauern. Ist auch die Hüllstruktur des Nervs komplett zerrissen (Stadium 3), kann die Regeneration auch ganz verhindert sein. Auch zu langes Abwarten über viele Wochen kann in den Schädigungsstadien 1 und 2 die Nervenregeneration hemmen.
Nervenaktivierung mit elektrischem Strom
Bei einer Elektro-Myo-Stimulation (EMS) des Muskels führen schwache Stromimpulse von Elektroden, die auf der Haut liegen, zu einer Kontraktion des Muskels. Dies macht man sich bei Lähmungen bzw. Teillähmungen eines Muskels zunutze, um einen Muskel trotz fehlender Nervenversorgung (etwa bei einem geschädigten Nerven im Rückenbereich) zu trainieren. Zwar regeneriert sich der Nerv oft nach vielen Wochen und gewinnt seine Funktion zurück, in der Zwischenzeit ist aber der untätige Muskel dünn geworden (atrophiert) und die Synapsen (Verbindungen vom Nerv zum Muskel) sind verschwunden.
Der nach einigen Monaten wieder funktionsfähige Nerv trifft dann auf einen ausgeprägten Muskelabbau mit Umwandlung in Fettzellen. Dann kann auch ein komplett geheilter Nerv die Muskelfunktion nicht wiederherstellen, denn Fettzellen wandeln sich nicht mehr in Muskeln zurück. Daher sollte so früh wie möglich mit der täglichen Elektro-Myo-Stimulation (EMS) begonnen werden.
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Knochenheilung nach Wirbelsäulen-OP
Bei Knochenbrüchen der Wirbelkörper dauert es mindestens 8-12 Wochen, bis der Knochen verheilt ist. Bei komplizierten Brüchen mit vielen Bruchstücken oder bei ständiger Bewegung und Instabilität im Frakturbereich oder bei schlechter Durchblutung kann dies länger dauern. Auch nach Verschraubung und Einbringen von Knochenspänen zur Stabilisierung eines Wirbelsegments sollte man mit einer langen Einheilungszeit rechnen. Wenn dagegen bei osteoporotischen Knochenbrüchen der Wirbelkörper mit Knochenzement ausgefüllt ist, kann dieses Segment eigentlich schon nach 15 Minuten belastet werden, da der Knochenzement dann fest ist. Jedoch entscheidet auch hier der Arzt, wann und wie stark das operierte Wirbelsegment belastet werden darf.
Heilung nach Operation einer Spinalkanalstenose
Eigentlich kann die Wirbelsäule nach der Operation einer spinalen Stenose bald wieder belastet werden. Es ist davon abhängig, wie viel Gewebe vom Knochen, von den Bändern oder anderen Strukturen entfernt wurde.
Weitere Heilungsvorgänge an der Wirbelsäule: Die Heilung nach Verödung der kleinen Wirbelgelenke ist schon nach wenigen Tagen vorangeschritten. Werden die Gelenkschleimhäute der kleinen Wirbelgelenke mit Thermosonden, Radiofrequenz oder anderen endoskopischen Verfahren behandelt (bzw. verödet), oder werden kleine Knochenvorsprünge an den Dorn- oder Querfortsätzen entfernt, ist nach der Wundheilung keine besondere Maßnahme erforderlich.
Neuropathische Schmerzen nach Nervenregeneration
Selbst ausgeheilte Nervenverletzungen hinterlassen häufig chronischen Schmerz und Überempfindlichkeit gegenüber sanften Berührungen. Wissenschaftler haben gezeigt, dass fehlerhafte „Verschaltungen“ der Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) zu einer bisher noch nicht untersuchten Form sogenannter neuropathischer Schmerzen führen. Sie treten erst im Zuge der Regeneration von Nervenverbindungen beim Ausheilen der Verletzung auf.
Bei chronischen Schmerzen wird zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen unterschieden. Nozizeptive Schmerzen haben ihren Ursprung in Gewebeverletzungen, neuropathische Schmerzen in der Schädigung der Nervenfasern selbst. Nerventraumata oder Quetschungen, bei welchen verletzte und intakte Nervenfasern in direktem Kontakt stehen, sind besonders anfällig für die Entwicklung chronischer neuropathischer Schmerzen. Die neuen Ergebnisse zeigen nun, dass die chronischen Schmerzen nicht etwa durch die eigentliche Verletzung entstehen, sondern auf einer fehlerhaften Nervenregeneration sowie auf einer fehlerhaften Wiederherstellung der nervalen Versorgung, der sogenannten Reinnervation, beruhen.
Falsche Verschaltung von Schmerzrezeptoren
Während sich die taktilen Nervenfasern, die Berührungsreize an Rückenmark und Gehirn weiterleiten, nach der Verletzung nicht oder nur langsam regenerieren - daher das anfängliche Taubheitsgefühl -, sind die schmerzleitenden Fasern dazu schneller in der Lage. Sie nehmen statt der sensorischen Fasern den Platz der gekappten Berührungssensoren in der Haut ein. Die Folge: Jeder taktile Reiz wirkt nun wie ein Schmerzreiz - selbst ein sanftes Streicheln oder das Gefühl von Kleidung auf der Haut kann dann Schmerzen verursachen.
Die Ursache der Schmerzen ist also eine falsche Verschaltung von Sensoren und tritt entsprechend erst nach einiger Zeit auf, wenn die Verbindung hergestellt ist. Diese Form des chronischen Schmerzes ist also die unmittelbare Folge der Reinnervation der Sensoren durch schmerzleitende Fasern bei gleichzeitig ausbleibender Reinnervation der taktilen Nervenfasern.
Therapie neuropathischer Schmerzen
Derzeit gibt es keine Behandlungsmöglichkeit, diese Form von chronischen Schmerzen zielgerichtet zu lindern oder zu verhindern. Zukünftig wird sich die Forschung daher mit der Frage beschäftigen, wie die verletzten taktilen Fasern zur Regeneration angeregt werden können, damit es erst gar nicht zum Verlust des Gleichgewichts zwischen Berührungs- und schmerzhaften Empfindungen kommt.
Strategien zur Unterstützung der Nervenregeneration nach Bandscheibenvorfall
Eine Nervenschädigung nach Bandscheibenvorfall kann zu starken Rückenschmerzen, ausstrahlenden Beschwerden und Taubheit führen. Es gibt jedoch Strategien, die helfen können, aktiv etwas dagegen zu tun.
Der Foramen-Öffner
Eine einfache Bewegung, der sogenannte Foramen-Öffner, kann Beschwerden lindern. Dabei legt man sich auf die Seite, wobei unter der Lendenwirbelsäule ein Kissen liegt. Das Bein, in das die Ausstrahlungen sind, liegt oben, und die Hüft- und Kniegelenke sind jeweils um 90° angewinkelt. Anschließend lässt man beide Unterschenkel vor der Liegefläche nach unten hängen. Durch dieses Manöver wird die Lendenwirbelsäule auf der betroffenen Seite geöffnet, was den Druck auf den Nerv reduziert und die Durchblutung verbessert.
Der McKenzie-Ansatz
Oftmals verstärken sich Schmerzen bei Menschen mit Bandscheibenvorfall, wenn sie sich nach vorn beugen. Im Gegensatz dazu kann es die Beschwerden lindern, wenn sie sich nach hinten strecken. Wenn sich die Symptome durch eine Rückbeuge lindern lassen, ist das ein gutes Zeichen. Der sogenannte Prone Press Up kann immer wieder über den Tag verteilt in die Routine eingebaut werden. Dazu legt man sich auf den Bauch, platziert die Hände etwa auf Schulterhöhe und drückt sich sanft nach oben, so weit, wie es sich gut anfühlt. Diese Bewegung kann bis zu 10 Mal wiederholt werden.
Ketogene Ernährung
Bei einer Nervenschädigung nach Bandscheibenvorfall haben Nerven ein Problem: Durch die Kompression bekommen sie weniger Sauerstoff, als sie bräuchten. Die ketogene Ernährung kann hier helfen. Bei dieser Ernährungsweise wird weitestgehend auf Kohlenhydrate verzichtet, und der Körper gewinnt seine Energie vor allem aus Fetten sowie Proteinen. Selbst in einer sauerstoffarmen Umgebung können Zellen damit ausreichend Energie gewinnen. Dies wirkt sich auch auf die Nervenregeneration aus.
Unterstützung der Nervenregeneration durch Nährstoffe
„Man hört häufig, dass sich Nerven schlecht regenerieren können“, sagte Dr. med. Martin Wimmer, Neurologe aus München. „Dabei sieht man speziell im peripheren Nervensystem immer wieder erstaunliche Wiederherstellungsprozesse.“ Wird die Ursache der Nervenschädigung etwa bei chronischen Rückenschmerzen, Polyneuropathie oder Karpaltunnel Syndromen behoben, können sich Nerven regenerieren. Dabei ist die Gabe einer Nährstoffkombination aus Uridinmonophosphat (UMP), Vitamin B12 und Folsäure eine geeignete unterstützende Behandlungsoption.
Uridinmonophosphat (UMP)
Bei einer peripheren Nervenschädigung sind meist die Myelin produzierenden Schwann-Zellen der peripheren Nerven betroffen, sodass ein wesentlicher Aspekt der Behandlung in der Regeneration und dem Schutz der Myelinscheide besteht. In klinischen Modellen zu Myelinscheiden- Schädigungen hat sich die Gabe von Nukleotiden wie Uridinmonophosphat (UMP) als sinnvoller Ansatz erwiesen.
UMP besteht aus den Komponenten Uracil, einer Ribose sowie Phosphat. Das Pyrimidinnukleotid ist ein natürlicher Bestandteil der in allen Zellen vorkommenden Ribonukleinsäure (RNA). UMP kann mit weiteren Phosphaten energiereiche Verbindungen eingehen und als Bestandteil gruppenübertragender Coenzyme mit der abgegebenen Energie zahlreiche Stoffwechselreaktionen aktivieren. Dadurch wird die Synthese von Phospho- und Glykolipiden sowie Glykoproteinen angeregt und der Wiederaufbau der Myelinschicht unterstützt. Zusätzlich fördert UMP als RNA-Baustein die Biosynthese von Strukturproteinen und Enzymen. Insgesamt trägt die gezielte Stimulation des Nervenstoffwechsels zur Unterstützung der physiologischen Reparaturmechanismen nach Nervenläsionen bei.
Wenn ein Nerv wachsen soll, sollte Uridinmonophosphat in ausreichender Menge vorhanden sein. In Kombination mit Vitamin B12 und Folsäure ist es ein wichtiger Baustein, um das optimale Milieu für eine Regeneration zu schaffen. Enthalten ist UMP sowohl in tierischen als auch in pflanzlichen Lebensmitteln. Um aber die benötigte Menge zu sich zu nehmen, können Nahrungsergänzungsmittel mit entsprechend hoher UMP-Konzentration in die Therapie zur Unterstützung der Nervenregeneration einbezogen werden. Diese sollten regelmäßig und über einen längeren Zeitraum von mindestens 60 Tagen eingenommen werden, da die Regeneration zerstörter Nervenfasern Zeit benötigt. Für alle Patienten mit Nervenschädigungen, insbesondere bei langfristigen Beschwerden, kann die Einnahme von UMP in Verbindung mit Vitamin B12 und Folsäure empfohlen werden.
Nukleotide wie UMP werden bereits seit rund vier Jahrzehnten erfolgreich eingesetzt. So zeigte schon im Jahr 2009 eine Beobachtungsstudie mit 123 Patienten, dass die Kombination von Uridinmonophosphat, Vitamin B12 und Folsäure positive Ergebnisse erzielt. Die Studienteilnehmer hatten sich einer Bandscheiben Operation unterzogen und litten unter schmerzhaften Bewegungsund Funktionseinschränkungen. Etwa 90% der Patienten berichteten unter Supplementation von einer signifikanten Verbesserung ihres Zustands. Insgesamt zeigte sich bereits nach drei Wochen eine erhebliche Schmerzreduktion, eine gesteigerte Lebensqualität und ein verbesserter klinischer Gesamteindruck.
Auch bei Patienten, die an schmerzhaften Erkrankungen des peripheren Nervensystems litten, erzielte eine Nährstoffkombination aus Uridinmonophosphat, Vitamin B12 und Folsäure einen signifikanten Symptomrückgang. Die Nährstoffe wurden 60 Tage lang zusätzlich zur bestehenden Medikation gegeben und führten zu einer deutlichen Reduktion in der Häufigkeit von Schmerzen (von 38,4% auf 3%) und sensorischen Symptomen (Brennen von 25,8% auf 12,7%, starkes Kribbeln von 34,8% auf 15%, Taubheitsgefühl 38,9% auf 4%). Bei über 75% der Patienten wurde eine Reduktion oder vollständiges Absetzen der Begleitmedikation erreicht.
Das Postdiscektomie-Syndrom
Der Begriff Postdiscektomie-Syndrom beschreibt Probleme bzw. Beschwerden die nach einer Bandscheibenoperation auftreten können. Dabei ist es so, dass nach einer Operation, bei der vorrangig der so genannte Ischiasnerv entlastet wird, die Schmerzen aus dem Bein verschwinden und dann nach einem zeitlichen Intervall wieder Beschwerden auftreten können. Hierbei gilt es jedoch, die Art der Beschwerden genau zu analysieren, d.h. wo befinden sich die Schmerzen? Sind sie hauptsächlich im Rücken und strahlen nur etwas seitlich aus, vielleicht bis zum Gesäß und den Oberschenkeln oder gehen sie wieder ins Bein bis in den Fuß? Sind die Schmerzen belastungsabhängig und besteht ein positives Lasegué-Zeichen oder nehmen die Schmerzen beim Rückwärtsbeugen zu?
Der unterschiedliche Schmerzcharakter deutet auch auf unterschiedliche Ursachen. Deshalb ist für die Beurteilung der Beschwerden eine Untersuchung und eventuell eine Bilddiagnostik (Röntgen und MRT) zwingend. Prinzipiell lassen sich verschiedene Ursachen ermitteln:
- Ein erneuter Bandscheibenvorfall: Typisch dafür ist ein akuter Beginn, d.h. aus dem Nichts geht es plötzlich wieder los und die Schmerzen entsprechen dem klassischen Wurzelkompressions-Syndrom mit Ausstrahlung ins Bein bis in den Fuß.
- Vernarbungen zwischen Nerven und dem umliegenden Gewebe: Bei einer klassischen Bandscheibenoperation wird der Wirbelkanal eröffnet und dann der Bandscheibenvorfall entfernt. Dies stellte eine innere Wunde dar, die der Körper reparieren muss und diese Reparatur erfolgt mit einer Narbe. Dabei gilt prinzipiell, je größer die so genannte Eröffnung desto größer auch die Narbenbildung. Deshalb sollte möglichst wenig gesundes Gewebe verletzt werden. Dies ist der große Vorteil der endoskopischen Bandscheibenchirurgie, wo lediglich Strukturen gespalten werden und das Fettgewebe im Wirbelkanal, welches als Gleit- und Schutzschicht dient nur verlagert, d.h. seitlich verschoben wird.
- Reaktive Osteochondrose: Ein Bandscheibenvorfall führt zu einem Gewebsverlust in der Bandscheibe. Auch ohne Operation resultiert daraus eine Höhenminderung des Zwischenwirbelraums und eine Verhärtung der Bandscheibe die sogenannte Osteochondrose. Dies ist mit einem Spannungsverlust verbunden und führt letztlich zu einer Segmentlockerung, die muskulär abgefangen werden muss. Gelingt es dem Körper nicht, diese segmentale Mehrbeweglichkeit zu beseitigen, so kommt es zu einem Instabilitäts-Syndrom mit einer Mehrbelastung der Facettengelenke und im ungünstigsten Fall zur Entstehung eines Wirbelgleitens oder seitlichen Abkippens. In der Frühphase dieses Phänomens ist das so genannte Knochenmarködem bzw. Modic-Zeichen im MRT sichtbar.
Therapie des Postdiscektomie-Syndroms
Ebenso vielfältig wie die Ursachen, ist auch die Therapie des Postdiscektomie-Syndroms.
- Bei einem neuerlichen Bandscheibenvorfall ergibt sich die Frage einer neuerlichen Operation mit oder ohne zusätzliche Stabilisierung. Dabei kommen dynamische Systeme zur Anwendung. Häufig genügt ein so genannter interspinöser Spreitzer, der den Abstand des Zwischenwirbelraums erhalten und die Bandscheibe und die Facettengelenke entlasten soll. Bei leichten Formen der Instabilität mit eventuell einem leichten Wirbelgleiten werden dynamische Schrauben-Stab-Systeme eingesetzt. Die Art der Therapie muß genau abgewogen werden um auch langfristig Beschwerdefreiheit bzw.
- Bestehen Rückenschmerzen auf Grund eines funktionellen Instabilitäts-Syndroms, so wird zunächst versucht krankengymnastisch, die Rückenmuskulatur aufzubauen, um dadurch der Wirbelsäule wieder Festigkeit zu geben. Auch das vorübergehende Tragen eines Korsetts kann sinnvoll sein. Lässt sich konservativ eine Wirbelsäuleninstabilität nicht beseitigen, so kann eine stabilisierende Operation erforderlich werden. Diese kann häufig minimalinvasiv durchgeführt werden. Dabei muß zwischen dynamischen und starren Systeme gewählt werden. Dazu ist eine genaue Untersuchung notwendig. Entscheidend ist hierbei die noch vorhanden Funktion, d.h. Beweglichkeit, die in Röntgenfunktionsaufnahmen ermittelt wird sowie der Grad der Instabilität und Degeneration der Facettengelenke und der Bandscheibe. Dies wird am MRT ermittelt.