Bewusstseinsstörungen nach Lumbalpunktion: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Einführung

Bewusstseinsstörungen sind Ausdruck einer beeinträchtigten Hirnfunktion und können im Rahmen verschiedener intra- und extrakranieller Erkrankungen auftreten. Eine schnelle Diagnostik und zielgerichtete Therapie ist essenziell, da sonst irreversible Schäden des zentralen Nervensystems drohen. Eine Lumbalpunktion, ein Eingriff zur Entnahme von Nervenwasser (Liquor) aus dem Rückenmarkskanal, kann in seltenen Fällen zu Bewusstseinsstörungen führen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Behandlung von Bewusstseinsstörungen im Zusammenhang mit Lumbalpunktionen.

Was ist eine Lumbalpunktion?

Bei einer Lumbalpunktion (Liquorpunktion) wird Nervenwasser (Liquor) entnommen. Dazu verwendet der Arzt eine dünne Punktionsnadel, die er auf Höhe der Lendenwirbelsäule in den Rückenmarkskanal einsticht. Aus dieser tropft das Nervenwasser in ein Probengefäß. Bei der Liquoruntersuchung untersucht der Arzt das Nervenwasser auf das Vorkommen verschiedener Zellen, zum Beispiel Blut- oder Entzündungszellen. Das Nervenwasser umfließt Gehirn und Rückenmark. Bei einer Lumbalpunktion entnimmt man es aus dem Inneren des Wirbelsäulenkanals. Am häufigsten führt man die Nadel zwischen dem dritten und vierten Lendenwirbel ein (lumbal). Diese liegen im Bereich des unteren Rückens.

Ursachen von Bewusstseinsstörungen nach Lumbalpunktion

Bewusstseinsstörungen nach einer Lumbalpunktion können verschiedene Ursachen haben:

Liquorunterdrucksyndrom

Eine häufige Ursache für Bewusstseinsstörungen nach einer Lumbalpunktion ist das Liquorunterdrucksyndrom. Dieses entsteht, wenn nach der Punktion weiterhin Liquor aus dem kleinen Loch in der Hirnhaut ins Gewebe tropft. Der resultierende Unterdruck im Schädel kann zu Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Ohrensausen (Tinnitus), Übelkeit, Lichtempfindlichkeit und in seltenen Fällen zu Bewusstseinsstörungen führen. Typisch für das Liquorverlustsyndrom sind orthostatische Kopfschmerzen. Kopfschmerzen in aufrechter Körperposition, die im Liegen verschwinden, sprechen für einen Unterdruck im Gehirn.

Hirndruckerhöhung

In seltenen Fällen kann eine Lumbalpunktion bei Patienten mit bereits erhöhtem Hirndruck zu einer weiteren Druckerhöhung und Einklemmung von Hirngewebe führen. Dies ist besonders dann möglich, wenn der erhöhte Hirndruck durch eine Raumforderung wie einen Tumor verursacht wird. Bei einem erhöhten intrakraniellen Druck kann es dazu kommen, dass Hirngewebe verdrängt und in Öffnungen der Schädelbasis eingeklemmt wird. Hierdurch sind bleibende Schäden möglich.

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Blutung oder Infektion

Extrem selten treten bei 1 von 2.000 behandelten Personen weitere Probleme auf. Dazu gehören Blutungen oder Infektionen an der Punktionsstelle oder an den Hirnhäuten. Blutungen oder Infektionen im Bereich des Gehirns oder der Hirnhäute können ebenfalls zu Bewusstseinsstörungen führen.

Andere Ursachen

In seltenen Fällen können auch andere Faktoren wie eine allergische Reaktion auf das Betäubungsmittel oder eine psychogene Reaktion zu Bewusstseinsstörungen nach einer Lumbalpunktion beitragen.

Diagnose von Bewusstseinsstörungen

Die Diagnose von Bewusstseinsstörungen nach einer Lumbalpunktion umfasst eine sorgfältige neurologische Untersuchung und Anamnese. Dabei werden folgende Aspekte berücksichtigt:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, insbesondere der zeitliche Zusammenhang zwischen Lumbalpunktion und dem Auftreten der Bewusstseinsstörung.
• Neurologische Untersuchung: Beurteilung des Bewusstseinszustandes, der Pupillenreaktion, der Okulomotorik, der Motorik, der Reflexe und der Hirnstammreflexe.
• Bildgebung: Eine kraniale Computertomographie (cCT) oder Magnetresonanztomographie (cMRT) des Schädels kann erforderlich sein, um andere Ursachen für die Bewusstseinsstörung auszuschließen, wie z.B. eine Blutung, einen Tumor oder eine Einklemmung.
• Liquordiagnostik: Eine erneute Lumbalpunktion kann durchgeführt werden, um den Liquordruck zu messen und den Liquor auf Blut, Entzündungszellen oder andere Auffälligkeiten zu untersuchen.
• EEG: Ein Elektroenzephalogramm (EEG) kann durchgeführt werden, um die Hirnaktivität zu beurteilen und epileptische Anfälle als Ursache der Bewusstseinsstörung auszuschließen.

Differenzialdiagnosen

Bei der Diagnose von Bewusstseinsstörungen nach Lumbalpunktion müssen andere mögliche Ursachen für Bewusstseinsstörungen berücksichtigt werden. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind im Folgenden aufgelistet und lassen sich unter dem Akronym I WATCH DEATH zusammenfassen:

• Infektionen: Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess
• Withdrawal: Alkohol-, Medikamentenentzug
• Akute metabolische Störungen: Hypoglykämie, Hyperglykämie, Elektrolytstörungen, Leberversagen, Nierenversagen
• Trauma: Schädel-Hirn-Trauma, intrakranielle Blutung
• CNS-Pathologie: Abszess, Blutung, Hydrozephalus, Subduralhämatom, intrakranielle Drucksteigerung, Sinusvenenthrombose, zerebrale Anfälle (vor allem non-konvulsiv oder postiktal), Tumoren, Metastasen, Hitzekrankheit (Hyperthermie), Shuntdysfunktion; ZNS-Inflammation: akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM), Antikörper-vermittelte Enzephalitiden
• Hypoxie: pulmonales/kardiales Versagen, arterielle Hypotonie, Ertrinkungsunfall, Strangulation, CO-Intoxikation
• Drugs: Intoxikation, Medikamente
• Endokrine Ursachen: Hypothyreose, Hyperthyreose, Nebenniereninsuffizienz
• Anämie
• Toxine: Alkohol, Drogen, Medikamente
• Hirntumor

Behandlung von Bewusstseinsstörungen

Die Behandlung von Bewusstseinsstörungen nach einer Lumbalpunktion richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache:

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Liquorunterdrucksyndrom

Bei einem Liquorunterdrucksyndrom können folgende Maßnahmen helfen:

• Bettruhe: In den ersten Stunden nach der Punktion sollten Sie weitgehend Bettruhe einhalten.
• Flüssigkeitszufuhr: Trinken Sie ausreichend Wasser nach der Lumbalpunktion; Schmerzen in Kopf und Rücken können Sie so häufig lindern.
• Schmerzmittel: Gegen die Schmerzen helfen viel zu trinken, Koffein oder das Medikament Theophyllin.
• Eigenblutinjektion (Blood Patch): Um es zu beheben, kann eine kleine Menge Eigenblut an die entsprechende Stelle injiziert werden. Das Blut verklumpt und schließt im Idealfall das Leck.

Hirndruckerhöhung

Bei einer Hirndruckerhöhung können folgende Maßnahmen erforderlich sein:

• Medikamentöse Therapie: Mannitol zum Einsatz kommen, das gut verträglich ein Zuviel an Flüssigkeit aus dem Körper heraus schwemmt.
• Chirurgische Entlastung: In schweren Fällen kann eine Entlastungskraniektomie erforderlich sein, um den Hirndruck zu senken.

Blutung oder Infektion

Blutungen oder Infektionen müssen entsprechend behandelt werden, z.B. durch Gabe von Antibiotika oder chirurgische Intervention.

Allgemeine Maßnahmen

Zusätzlich zu den spezifischen Behandlungen können folgende allgemeine Maßnahmen helfen, die Bewusstseinsstörung zu verbessern:

• Sauerstoffgabe: Niederschwellig O2-Gabe über Brille bzw. Maske mit Reservoir (unter SpO2-Monitoring)
• Kreislaufstabilisierung: Bei Kreislaufinsuffizienz mit Tachykardie und/oder arterieller Hypotonie oder hohem Fieber bzw. Hitzekrankheit Volumenbolus mit balancierter Vollelektrolytlösung
• Fiebersenkung: Aufrechterhaltung einer Normoglykämie, Normovolämie und Normothermie unter konsequenter Fiebervermeidung (gegebenenfalls aktive Temperaturkontrolle).

Prävention

Um Bewusstseinsstörungen nach einer Lumbalpunktion vorzubeugen, sollten folgende Maßnahmen beachtet werden:

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• Sorgfältige Indikationsstellung: Die Lumbalpunktion sollte nur bei klarer Indikation durchgeführt werden.
• Ausschluss von Kontraindikationen: Vor der Punktion sollten Kontraindikationen wie erhöhter Hirndruck oder Blutungsneigung ausgeschlossen werden.
• Sorgfältige Durchführung: Die Punktion sollte von einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden.
• Verwendung dünner Nadeln: Die Verwendung einer möglichst dünnen Punktionsnadel und ein korrekter Einführwinkel reduziert das Risiko des Auftretens eines Liquorunterdrucksyndroms.
• Bettruhe nach der Punktion: Nach der Lumbalpunktion sollten Sie etwa eine halbe bis volle Stunde auf dem Bauch liegen, um das Nachfließen von Nervenwasser zu verhindern. Auch in den ersten Stunden nach der Punktion sollten Sie weitgehend Bettruhe einhalten.

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