Lumbalpunktion beim Kind unter 2 Jahren: Indikation, Durchführung und Risiken

Die Lumbalpunktion, auch Liquorpunktion genannt, ist ein diagnostisches und therapeutisches Verfahren, bei dem eine Nervenwasserprobe (Liquor cerebrospinalis) aus dem Rückenmarkskanal entnommen wird. Obwohl sie in der Neurologie und Pädiatrie ein wichtiges Instrument darstellt, sind viele Eltern besorgt, wenn bei ihrem Kind unter zwei Jahren eine Lumbalpunktion durchgeführt werden muss. Dieser Artikel soll umfassend über die Indikationen, den Ablauf und die potenziellen Risiken der Lumbalpunktion bei Kleinkindern informieren und somit Unsicherheiten beseitigen.

Einführung

Die Lumbalpunktion ist ein Verfahren, bei dem eine Nadel in den unteren Rücken eingeführt wird, um eine Probe der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) zu entnehmen. Diese Flüssigkeit umgibt und schützt das Gehirn und das Rückenmark. Die CSF-Analyse kann bei der Diagnose einer Vielzahl von Erkrankungen helfen, insbesondere bei Infektionen, Blutungen und neurologischen Erkrankungen.

Anatomische und physiologische Besonderheiten im Kindesalter

Kinder haben im Vergleich zu Erwachsenen anatomische, physiologische und psychologische Besonderheiten, die bei medizinischen Eingriffen berücksichtigt werden müssen.

• Altersstufen: Frühgeborene, Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder reagieren unterschiedlich auf medizinische Eingriffe.
• Schleimhäute: Kindliche Schleimhäute sind empfindlich und neigen zu Blutungen und Schwellungen.
• Atemwege: Der Larynx steht weiter ventral, die Epiglottis ist länger und weicher, und die Trachea ist kürzer. Die engste Stelle der Trachea befindet sich in Höhe des Krikoids.
• Atmung: Kinder sind "Bauchatmer", wobei das Zwerchfell der stärkste Atemmuskel ist. Die funktionelle Compliance der kindlichen Lungen ist gering.
• Sauerstoffverbrauch: Der O2-Verbrauch ist im Kindesalter erhöht, während die Speicherkapazität der Lungen für Sauerstoff relativ gering ist.
• Kreislauf: Der fetale Kreislauf ist durch hohen pulmonalen Widerstand, offenen Ductus arteriosus Botalli, offenes Foramen ovale und physiologische Rechtsherzhypertrophie gekennzeichnet. Der arterielle Blutdruck ist niedriger und die Herzfrequenz höher als beim Erwachsenen.
• ZNS: Das ZNS erfährt in den ersten Lebensjahren sein größtes Wachstum. Die Blut-Hirn-Schranke ist im Neugeborenenalter noch unreif.
• Thermoregulation: Früh-, Neugeborene und Säuglinge sind besonders gefährdet, perioperativ auszukühlen. Die Körperoberfläche ist im Vergleich zur Körpermasse groß, die kutane und subkutane Schutzschicht dünn.
• Nierenfunktion: Zum Zeitpunkt der Geburt sind alle Nephrone entwickelt, aber funktionell noch unreif. Der renale Blutfluss und die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) sind reduziert.
• Leberfunktion: Im Neugeborenenalter ist die Stoffwechselfunktion der Leber noch nicht voll ausgereift.
• Körperzusammensetzung: Früh-/Neugeborene und Säuglinge haben ein höheres extrazelluläres Volumen und einen höheren Wasserbestand.
• Blutvolumen: Das Blutvolumen ist bei Kindern größer als beim Erwachsenen.
• Pharmakokinetik: Die Verteilung einer Substanz unterscheidet sich beim Neugeborenen von der des Erwachsenen durch die unterschiedliche Zusammensetzung der Kompartimente und die verminderte Proteinbindung. Die Wirkdauer einer Substanz wird v. a. durch die renale und hepatische Eliminationskapazität bestimmt.

Wann ist eine Lumbalpunktion bei Kindern notwendig?

Die Lumbalpunktion dient sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken.

Diagnostische Indikationen

• Infektionen des zentralen Nervensystems (ZNS): Meningitis (Hirnhautentzündung) und Enzephalitis (Gehirnentzündung) sind schwerwiegende Erkrankungen, die durch Bakterien, Viren oder Pilze verursacht werden können. Die Liquoranalyse kann den Erreger identifizieren und die geeignete Behandlung ermöglichen.
• Blutungen im Gehirn oder Rückenmark: Eine Subarachnoidalblutung, eine Blutung zwischen Gehirn und Hirnhaut, kann durch eine Lumbalpunktion diagnostiziert werden, wenn bildgebende Verfahren wie CT oder MRT nicht eindeutig sind.
• Verdacht auf ZNS-Beteiligung bei Leukämie oder Lymphomen: Bei bestimmten Krebserkrankungen kann es zu einer Ausbreitung der Krebszellen in das ZNS kommen. Die Liquoranalyse kann diese Zellen nachweisen.
• Autoimmunerkrankungen: Multiple Sklerose (MS) und andere Autoimmunerkrankungen können Veränderungen im Liquor verursachen, die bei der Diagnose helfen können.
• Andere neurologische Erkrankungen: In einigen Fällen kann die Lumbalpunktion zur Abklärung von unklaren neurologischen Symptomen wie Krampfanfällen oder Entwicklungsverzögerungen eingesetzt werden.

Therapeutische Indikationen

• Verabreichung von Medikamenten: Bei bestimmten Erkrankungen, wie z. B. der Leukämie, können Medikamente direkt in den Liquorraum verabreicht werden, um eine höhere Konzentration im ZNS zu erreichen.
• Druckentlastung: Bei einem Hydrozephalus (Wasserkopf) kann eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, um überschüssige Flüssigkeit abzuleiten und den Druck im Schädel zu senken.

Kontraindikationen

Es gibt bestimmte Situationen, in denen eine Lumbalpunktion nicht durchgeführt werden sollte:

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• Erhöhter Hirndruck: Bei Verdacht auf erhöhten Hirndruck, z.B. durch einen großen Hirntumor, sollte vor der Lumbalpunktion eine CT oder MRT durchgeführt werden.
• Blutungsneigung: Vor der Liquorentnahme wird die Blutungsneigung beim Patienten ausgeschlossen. Gegebenenfalls müssen blutverdünnende Medikamente abgesetzt werden. Patienten, die unter einer Thrombozytopenie leiden, die mit einem Blutplättchen-Mangel und damit einer erhöhten Blutungsneigung einhergeht, können Blutplättchen (Thrombozyten) zugeführt werden, wenn die Lumbalpunktion dringend notwendig ist.
• Infektionen im Bereich der Punktionsstelle: Entzündungen der Haut, Unterhaut oder Muskulatur an der Einstichstelle sind eine Kontraindikation.

Vorbereitung auf die Lumbalpunktion

Anamnese und Untersuchung

Vor der Lumbalpunktion wird der Arzt eine gründliche Anamnese erheben, um Vorerkrankungen, Allergien und Medikamente zu erfassen. Eine körperliche Untersuchung, insbesondere eine neurologische Untersuchung, ist ebenfalls wichtig. Die Anamnese v. a. kleiner Kinder ist in der Regel eine Fremdanamnese durch die Eltern. Eine Standardisierung der Anamnese wird durch entsprechend modifizierte Kinderanamnesebögen möglich, erfasst werden müssen auf in jedem Fall Begleiterkrankungen und -umstände, die Einfluss auf das Anästhesieverfahren haben.

Aufklärung

Die Eltern werden ausführlich über den Ablauf der Lumbalpunktion, die Indikationen, die potenziellen Risiken und Komplikationen aufgeklärt. Es ist wichtig, dass sie alle Fragen stellen und ihre Bedenken äußern können. Hinsichtlich Aufklärungszeitpunkt und -umfang gelten die gleichen gesetzlichen Vorgaben wie bei Erwachsenen. Jugendliche zwischen 14 und 18 Jahren gelten - nach Einschätzung der geistigen Reife durch den aufklärenden Anästhesisten - als bedingt geschäftsfähig und können ihr eigenes Einverständnis erteilen. Es empfiehlt sich jedoch auch in diesen Fällen zusätzlich die Einwilligung der Erziehungsberechtigten einzuholen.

Beruhigung und Schmerzlinderung

Da die Lumbalpunktion für Kinder unangenehm sein kann, ist eine angemessene Schmerzlinderung wichtig. Bei größeren Kindern erfolgt die Punktion unter örtlicher Betäubung; eventuell wird zusätzlich ein Beruhigungsmittel verabreicht (Sedierung). Bei kleineren Kindern kann unter Umständen eine kurze Narkose zweckmäßig sein. Damit sollen die Schmerzen, die beim Ansaugen der Knochenmarkzellen entstehen, so gering wie möglich gehalten werden. Die Gabe eines Benzodiazepins im direkten Vorfeld der Anästhesie wirkt anxiolytisch und amnestisch. Damit werden eine problemlose Trennung der Kinder von den Bezugspersonen und eine ruhige Einleitungssituation v. a. bei Säuglingen und Kleinkindern ermöglicht. Eltern wünschen zu einem großen Prozentsatz ihre aktive Anwesenheit bei der Einleitung der Anästhesie. Vor geplanter i.v.-Punktion hilft das Auftragen einer lokalanästhetikahaltigen Salbe, die Punktion schmerzfrei durchzuführen (z. B. EMLA).

Durchführung der Lumbalpunktion

Lagerung des Kindes

Zur Lumbalpunktion sitzt der Patient entweder mit gekrümmten Rücken entspannt auf einer Patientenliege oder er befindet sich in Seitenlage, zieht Beine und Arme an und legt das Kinn auf die Brust. Durch diese Stellungen weichen die Wirbelkörperfortsätze weit auseinander und ermöglichen einen guten Zugang zu den Zwischenwirbelräumen, durch welche die Lumbalpunktion erfolgt.

Punktionsstelle

In der Regel punktiert der Arzt den Raum zwischen drittem und viertem oder viertem und fünftem Lendenwirbel, nachdem er die Einstichstelle markiert und desinfiziert hat.

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Punktionstechnik

Der Arzt sticht mit einer Hohlnadel vorsichtig durch Haut und Muskulatur und schiebt sie zwischen den Wirbelkörpern in den Rückenmarkskanal hinein. Durch die Hohlnadel tropft nun der Liquor in ein Probengefäß. Ist ausreichend Nervenwasser gewonnen, zieht der Arzt die Nadel zurück und verbindet die Wunde.

Dauer

Die Untersuchung kann ambulant erfolgen und dauert meist nicht länger als 15 Minuten.

Risiken und Komplikationen

Die Lumbalpunktion ist ein relativ sicheres Verfahren, aber wie bei jedem medizinischen Eingriff gibt es potenzielle Risiken und Komplikationen:

• Kopfschmerzen: Kopfschmerzen sind die häufigste Komplikation nach einer Lumbalpunktion. Sie werden durch den Verlust von Liquor verursacht und verstärken sich im Stehen. Die Verwendung einer möglichst dünnen Punktionsnadel und ein korrekter Einführwinkel reduziert das Risiko des Auftretens eines Liquorunterdrucksyndroms.
• Rückenschmerzen: Lokale Schmerzen an der Einstichstelle sind möglich.
• Blutungen und Hämatome: Blutungen und Blutergüsse an der Punktionsstelle sind selten.
• Infektionen: Infektionen an der Punktionsstelle sind sehr selten, aber möglich.
• Nervenschädigung: Eine Nervenschädigung ist äußerst selten, kann aber zu Taubheitsgefühlen oder Schwäche in den Beinen führen.
• Hirnblutung: Bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck kann eine Lumbalpunktion in seltenen Fällen eine Hirnblutung verursachen.

Was ist nach der Lumbalpunktion zu beachten?

Nach der Lumbalpunktion sollten Sie etwa eine halbe bis volle Stunde auf dem Bauch liegen, um das Nachfließen von Nervenwasser zu verhindern. Auch in den ersten Stunden nach der Punktion sollten Sie weitgehend Bettruhe einhalten. Sie dürfen allerdings selbstständig zur Toilette gehen oder sich zu den Mahlzeiten aufsetzen. Es wird empfohlen, ausreichend Flüssigkeit zu trinken, um den Liquorverlust auszugleichen. Über mögliche Nebenwirkungen, die in den Tagen nach dem Eingriff auftreten können, informiert Sie Ihr Arzt vor der Lumbalpunktion: Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, örtlich begrenzte Schmerzen an der Einstichstelle. Dabei sind Übelkeit und Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion die häufigsten Nebenwirkungen. Die Beschwerden sind aber nur selten stark ausgeprägt und bilden sich in der Regel von selbst innerhalb weniger Tage - manchmal auch erst nach wenigen Wochen - zurück. Trinken Sie ausreichend Wasser nach der Lumbalpunktion; Schmerzen in Kopf und Rücken können Sie so häufig lindern. Falls die Beschwerden nicht verschwinden oder stärker werden, sollten Sie einen Arzt aufsuchen. Bei besonders schweren Nebenwirkungen kann es auch sein, dass Sie stationär aufgenommen werden müssen oder sich Ihr Krankenhausaufenthalt verlängert.

Alternativen zur Lumbalpunktion

In einigen Fällen gibt es Alternativen zur Lumbalpunktion, wie z. B. bildgebende Verfahren (CT, MRT) oder Blutuntersuchungen. Die Wahl der geeigneten Methode hängt von der jeweiligen Fragestellung ab.

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Knochenmarkpunktion als Alternative?

Eine Knochenmarkpunktion ist keine Alternative zur Lumbalpunktion, da sie unterschiedliche Zwecke erfüllt. Eine Knochenmarkpunktion dient der Entnahme von Knochenmark zur Untersuchung bei Blutkrankheiten wie Leukämie oder Lymphomen.

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