Die Myasthenia gravis (MG) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch eine belastungsinduzierte vorzeitige Ermüdbarkeit der Muskulatur gekennzeichnet ist. Bei der klassischen Form der Myasthenie induzieren die Immunglobulin-G(IgG)-Antikörper unter Komplementverbrauch in erster Linie den beschleunigten Abbau der AChR. Der daraus entstehende Mangel sowohl an postsynaptischen AChR als auch an Natriumkanälen führt zu einem deutlich geringeren Miniaturendplattenpotenzial. Somit kann der nötige Schwellenwert zur Auslösung eines Aktionspotenzials nicht erreicht werden. Die Therapie umfasst eine Immunsuppression, ergänzt durch Acetylcholinesterasehemmer. Neostigmin ist ein solcher Acetylcholinesterasehemmer, der eine wichtige Rolle in der symptomatischen Behandlung der Myasthenia gravis spielt. Dieser Artikel beleuchtet die Dosierung, Anwendung, Wirkungsweise und wichtige Aspekte von Neostigmin bei der Behandlung dieser Erkrankung.
Was ist Neostigmin?
Neostigmin ist ein Arzneistoff, der in verschiedenen Bereichen der Medizin Anwendung findet. Es handelt sich um einen Cholinesterasehemmer, genauer gesagt, einen indirekten Parasympathomimetikum, der die Wirkung des Enzyms Acetylcholinesterase blockiert. Durch die Hemmung dieses Enzyms wird der Abbau von Acetylcholin im synaptischen Spalt verhindert, was zu einer Verstärkung und Verlängerung der Wirkung von Acetylcholin führt. Dies führt zu einer Erhöhung der Konzentration des Neurotransmitters Acetylcholin an den Nervenenden. Im Gegensatz zu Pyridostigmin passiert es kaum die Blut-Hirn-Schranke, so dass zentralwirksame Effekte nicht auftreten.
Neostigmin Panpharma 0,5 mg/ml Injektionslösung enthält den Wirkstoff Neostigminbromid, einen Acetylcholinesterase-Hemmer.
Anwendungsgebiete von Neostigmin
Neostigmin wird hauptsächlich eingesetzt:
- Zur Verbesserung der Muskelkraft bei Myasthenia gravis.
- Zur Behandlung postoperativer Darm- oder Blasenatonie.
- Zur Aufhebung der Wirkung von Muskelrelaxantien nach chirurgischen Eingriffen.
Neostigmin bei Myasthenia gravis
Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der die Rezeptoren für Acetylcholin an der neuromuskulären Endplatte durch Antikörper blockiert oder zerstört werden, was zu einer Schwäche der Skelettmuskulatur führt.
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Wirkmechanismus von Neostigmin bei MG
Neostigmin gehört zur Klasse der quartären Ammoniumverbindungen und wirkt als reversibler Inhibitor der Acetylcholinesterase. Durch die Hemmung dieses Enzyms wird der Abbau von Acetylcholin im synaptischen Spalt verhindert, was zu einer Verstärkung und Verlängerung der Wirkung von Acetylcholin führt. Dies resultiert in einer gesteigerten Erregungsübertragung von den Nerven auf die Muskeln. Die Anzahl der postsynaptischen AChR ist vermindert, der subsynaptische Faltenapparat ist reduziert und flacher.
Cholinesterasehemmer gelten als symptomatischer Therapieansatz insbesondere in der Initialphase der Erkrankung. Nur bei äußerst milden Formen ist eine ergänzende Immunsuppression verzichtbar. Der Effekt bei den okulären Formen insbesondere auf Störungen der Okulomotorik ist begrenzt.
Dosierung und Art der Anwendung bei Myasthenia gravis
Die Dosierung von Neostigmin muss individuell angepasst werden und hängt von der zu behandelnden Erkrankung, dem Alter, dem Gewicht sowie der Nierenfunktion der Patient*innen ab. Die genaue Dosierung richtet sich nach der Indikation und dem Zustand des Patienten.
Neostigmin 0,5 mg ist für die i.m., i.v. und s.c. Injektion bestimmt.
Übliche Dosierung:
- Subkutane oder intramuskuläre Injektion: 1 ml (entsprechend 0,5 mg Neostigminmetilsulfat) mehrmals täglich.
- Behandlungsdauer: Bei guter Verträglichkeit unbegrenzt.
Wichtige Hinweise zur Anwendung:
- Die Anordnung und Nummerierung dieser Monographie erfolgt durch und in Übereinstimmung mit der ifap.
- Neostigmin kann sowohl als einmalige wie auch als Dauer-Infusion in entsprechender Dosierung verabreicht werden.
- Für die parenterale Therapie ist in der Fachinformation keine Tageshöchstdosis definiert. In der Regel sollten 8 - 12 mg/Tag nicht überschritten werden. Meist erfolgt die Gabe von 0,5 mg Neostigmin als Bolus mit einer nachfolgenden Perfusordosis-Laufrate von 0,15 - 0,3 mg/h, bis max. 0,5 mg/h (3,6 - 7,2 bzw. 12 mg).
- Als Faustregel kann für die Umstellung von einer oralen Pyridostigmin-Gabe auf eine i. v. Neostigmin-Gabe ein Faktor von ca. 80:1 angegeben werden. Zum Beispiel würde eine Tagesdosis von 320 mg Pyridostigmin (320 mg : 80 = 4 mg) einer stündlichen Perfusordosis-Laufrate von 0,167 mg/h Neostigmin (0,5 mg/ml pro Ampulle, Perfusor 50 ml gesamt: 5 ml = 2,5 mg Neostigmin + 45 ml NaCl 0,9% = 0,05 mg/ml) entsprechen.
- Im Vergleich zu Pyridostigmin i. v. wurde unter Neostigmin i. v. über vermehrte cholinerge Nebenwirkungen berichtet. Daher sollte die Anwendung ebenso wie bei Pyridostigmin i. v. nur unter Monitoring bzw. Der Ärztliche Beirat der Deutschen Myasthenie Gesellschaft e. Bitte beachten Sie v.a.
Gegenanzeigen
Bei folgenden Zuständen darf Neostigmin nicht angewendet werden:
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- Überempfindlichkeit gegen Neostigmin.
- Gabe depolarisierender Muskelrelaxantien (Suxamethonium-Salze, Decamethonium-Salze).
- Iritis.
- Asthma bronchiale.
- Hyperthyreose.
- Obstruktionsileus.
- Stenosen oder Spasmen des Darmtraktes, der Gallenwege oder der Harnwege.
- Myotonie.
- Parkinsonismus.
- Postoperative Kreislaufkrisen.
- Schock.
Neostigmin sollte nicht angewendet werden bei:
- Bradykardie.
- Hypotonie.
- Herzinsuffizienz.
- Frischem Myokardinfarkt.
- Personen mit WPW-Syndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom): Auftreten von lebensbedrohlichen Tachyarrhythmien möglich.
- Herztransplantierten Personen: Mit schwerwiegenden kardialen Reaktionen muss gerechnet werden.
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen
Besondere Vorsicht ist geboten bei Patient*innen mit:
- Bradykardie
- Hypotonie
- Herzinsuffizienz
- frischem Myokardinfarkt
- WPW-Syndrom
- Herztransplantation
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Neostigmin kann Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten eingehen. Besondere Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Anwendung von:
- Lokalanästhetika, Ester-Typ
- Cholinesterasehemmern
- Parasympathomimetika
- Somatostatin-Analoga
- Suxamethonium
- Digitalis-Glykoside
- Antidepressiva, anticholinerge
- Amifampridin
- Corticosteroide
- Crizotinib
- Fingolimod
- Antiemetika, anticholinerge
- Amiodaron
- Beta-Blocker
- Neuroleptika
- Muskelrelaxanzien, nicht-depolarisierende
Nebenwirkungen
Wie bei allen Medikamenten kann auch die Anwendung von Neostigmin zu Nebenwirkungen führen. Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören:
- Sehr häufig (≥ 1/10): Bradykardie (verlangsamter Herzschlag).
- Häufig: Hypotonie.
- Ohne Häufigkeitsangabe:
- Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe, Durchfall, Zunahme von Speichelfluss.
- Vermehrtes Schwitzen.
- Krämpfe des Magen-Darm-Trakts.
- Bronchospasmus.
- Muskelfaszikulationen, Muskelspasmen, Muskelschwäche, Lähmungen (bei hohen Anwendungsmengen).
- Kreislaufkollaps.
- Lebensbedrohliche Tachyarrhythmien (bei WPW-Syndrom-Patienten).
- Schwerwiegende kardiale Reaktionen (bei herztransplantierten Patienten).
- Herzstillstand (postoperativ).
- Lähmungen durch neuromuskulären Block (bei hoher Dosierung).
- Nach künstlicher Verbindung eines Dünndarmteils mit dem Enddarm (ileorektale Anastomose) treten vermehrt Undichtigkeiten der Verbindungsnaht auf (Anastomosenlecks).
- Sehr selten (< 1/10.000): Überempfindlichkeitsreaktionen (Anaphylaxie).
Schwangerschaft und Stillzeit
Die Anwendung von Neostigmin in der Schwangerschaft ist nicht empfohlen. i.v. Injektion sollte vermieden werden (Gefahr einer Frühgeburt). Plazentapassage unwahrscheinlich, da Neostigmin als quartäre Ammoniumverbindung bei physiologischem pH-Wert ionisiert vorliegt. Nach Behandlung der Mutter das Neugeborene für die ersten 10 Tage nach Geburt auf Anzeichen einer Myasthenie überwachen.
Übertritt in die Muttermilch unwahrscheinlich, da Neostigmin als quartäre Ammoniumverbindung bei physiologischem pH-Wert ionisiert vorliegt. Unter der Einnahme von Neostigmin kann bei sorgfältiger Beobachtung des Kindes unter Vorbehalt gestillt werden. Insbesondere auf mögliche cholinerge Symptome wie Salivation und gastrointestinale Symptome mit unzureichender Gewichtszunahme sollte geachtet werden.
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Pharmakokinetische Eigenschaften
- Resorption: Nach oraler Gabe werden nur ca. 1-2 % von Neostigmin ca. 5 % absorbiert. Neostigmin wird nach subkutaner Gabe schnell resorbiert. Die Bioverfügbarkeit wird auf ca. 1 % nach oraler und ca. 30 % nach i.m. Gabe angenommen, wobei erhebliche interindividuelle Schwankungen auftreten können.
- Verteilung: Das Verteilungsvolumen entspricht in etwa dem Extrazellulärraum.
- Metabolismus: Die Metabolisierung erfolgt hauptsächlich in der Leber statt. Im Urin wurden Hydroxyphenyltrimethylamin sowie deren glukuronidierte Konjugate nachgewiesen.
- Elimination: Nach i.m. Applikation werden ca. 80 % der Dosis innerhalb von 24 Stunden renal ausgeschieden, davon die Hälfte unverändert oder als Metaboliten. Ca. 20 % werden über die Faeces als Metaboliten ausgeschieden.
- Halbwertszeit: Die terminale Halbwertszeit liegt bei Erwachsenen bei ca. 50 - 90 Minuten, die Clearance zwischen 9 bzw. 14 ml/kg min. Bei Neugeborenen ist die Halbwertszeit deutlich niedriger als bei Kindern zwischen 1 und 6 Jahren und Erwachsenen.
Aufbewahrung
Bei einer Temperatur unter 25 °C lagern. Vor Licht schützen und in der Originalverpackung aufbewahren. Außerhalb der Reichweite von Kindern aufbewahren. Die Dauer der Haltbarkeit beträgt 3 Jahre.
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