Ein Leistenbruch, der sich oft durch ziehende Schmerzen und Schwellungen in der Leistengegend äußert, kann sich im Laufe der Zeit zu einem schwerwiegenden medizinischen Notfall entwickeln, beispielsweise einem Darmverschluss. Daher ist eine frühzeitige Behandlung wichtig. Die Entscheidung für eine Operation wird vom behandelnden Arzt individuell getroffen. Dieser Artikel beleuchtet verschiedene Operationsmethoden zur Entfernung von Nerven im Leistenbereich, die Ursachen von Nervenschädigungen und die damit verbundenen Behandlungen.
Operationsmethoden zur Leistenbruchbehandlung
Endoskopische Verfahren (TEP und TAPP)
Das endoskopische Verfahren zur Behandlung eines Bruchs in der Bauchwand erfordert große Erfahrung und eine moderne OP-Ausstattung. Endoskopisch bedeutet, dass der Arzt über kleine Schnitte - in der Größe eines Schlüssellochs - operiert. Die Operation ist damit minimal-invasiv und für Patienten sehr viel schonender als eine offene OP. Wann immer möglich, wird eine Leistenhernie auf diese Weise operiert.
Bei endoskopischen Verfahren kommt immer ein Netz zum Einsatz, das die Bruchpforte verschließt und eine erneute Vorwölbung verhindert. Bei Kindern wird dieses Verfahren nicht angewendet, da sie sich noch im Wachstum befinden und das Netz nicht mitwächst.
TEP-Technik (Total extraperitoneale Hernioplastie)
Bei der TEP-Technik werden zwei bis drei kleine Hautschnitte gesetzt, die zwischen 5 und 10 Millimeter lang sind. Der Bruchsack wird anschließend vom Arzt vorsichtig zurück in den Bauchraum verlagert. Nun kann ein spezielles Netz großflächig über die Bruchpforte ausgebreitet werden. Eine eigene Fixierung ist in der Regel nicht notwendig, da das Netz fest zwischen Muskulatur und Bauchfell liegt. Das Netz deckt nicht nur den Bruch zuverlässig ab, sondern verstärkt die Leistenregion sowie die Bauchdecke zusätzlich. Auf diese Weise wird das Risiko für ein Rezidiv verringert. Das Netz wächst dabei nach und nach in das körpereigene Gewebe ein.
Der Vorteil dieses minimal-invasiven Eingriffs liegt darin, dass das Bauchfell intakt bleibt. Der Bauchraum muss nicht geöffnet werden, um die Leistenhernie zu behandeln. Dieser Ansatz ist besonders geeignet für Patienten mit Voroperationen im Unterbauch.
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TAPP-Verfahren (Transabdominale präperitoneale Hernioplastie)
Auch beim minimal-invasiven TAPP-Verfahren werden zwei bis drei Schnitte gesetzt. Die OP erfolgt über die Bauchhöhle, was bedeutet, dass das Bauchfell ebenfalls durch kleine Schnitte geöffnet werden muss, um später von Innen das Netz zwischen Muskulatur und Bauchfell anzubringen. Im Gegensatz zum TEP-Verfahren muss das Netz in selten Fällen mit kleinen Clips oder einer Art Kleber an der Bauchmuskulatur fixiert werden. Erfahrene Chirurgen können das Netz jedoch meist ohne eigene Befestigung einsetzen. Auf diese Weise werden die Nerven in diesem Bereich geschont und ein chronisches Schmerzsyndrom kann verhindert werden. Abschließend vernäht der Arzt das Bauchfell sowie die Zugänge und die Leistenbruch-OP ist beendet.
Offene Operationsmethoden
Operation mit Eigengewebe nach Bassini
Diese Operationsmethode wird meist bei jungen Patienten mit kleinen einseitigen Leistenbrüchen angewendet, die sich noch im Wachstum befinden. Da das benötigte Netz der TEP- bzw. TAPP-nicht mitwächst, droht sonst ein Rezidiv.
Nach einem 4-6 Zentimeter langen Schnitt in der Leiste werden die gesunden Gewebeschichten durchtrennt, bis die Bruchlücke in der Tiefe freigelegt ist. Der Bruchsack kann nun vom Arzt in die Bauchhöhle zurück platziert werden. Abschließend wird die Hinterwand des Leistenkanals durch benachbartes Bindegewebe der Bauchwand verstärkt und die OP ist beendet. Damit kommt bei dieser OP ausschließlich körpereigenes Gewebe zum Einsatz. Der Eingriff kann sowohl unter lokaler Betäubung und Beruhigungsmittel als auch in Vollnarkose durchgeführt werden. Die OP-Dauer beläuft sich auf 30-60 Minuten.
Operation mit Kunststoffnetz nach Lichtenstein
Diese ebenfalls offene Operation wird meist bei älteren Patienten angewendet. Dabei verstärken wir die Hinterwand des Leistenkanals durch ein Kunststoffnetz. Auch diese Operation kann unter örtlicher Betäubung und Beruhigungsmittel oder mit einer Vollnarkose durchgeführt werden.
Nervenschädigung im Leistenbereich: Meralgia Paraesthetica
Der Nervus cutaneus femoris lateralis, der die Empfindung von Berührung, Schmerz und Temperatur am seitlichen und vorderen Oberschenkel vermittelt, kann durch Druck geschädigt werden. Diese Schädigung wird als Meralgia Paraesthetica bezeichnet.
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Symptome
Patienten mit Meralgia Paraesthetica haben Beschwerden an der Vorder- bzw. Außenseite des Oberschenkels. Charakteristisch sind ein Kribbeln, brennende Schmerzen, Missempfindungen und Taubheit. Meistens ist nur eine Seite betroffen. Die Symptome treten vor allem dann auf, wenn der Druck auf den Nerv steigt - etwa beim Tragen enger Hosen („Jeanskrankheit“) und in der Schwangerschaft. Die Symptome werden bei vielen Patient*innen stärker, wenn sie das Hüftgelenk strecken, also das Bein nach hinten führen. Provozieren lassen sich die Beschwerden häufig auch durch langes Stehen bzw. Gehen sowie durch ein langes Liegen mit gestrecktem Bein.
Ursachen
Die häufigste Ursache der Nervenschädigung ist eine Einklemmung (Kompression) im Bereich des Leistenbandes; dies wird Meralgia paraesthetica genannt. Eine wichtige Rolle spielt dabei oft eine ungünstige Anatomie. Seltene Ursachen sind Knochenwucherungen und weitere krankhafte Veränderungen. Nur selten handelt es sich um andere Auslöser, etwa einen wachsenden Tumor oder eine Verletzung. Manchmal liegt eine Nervenschädigung durch Diabetes vor; Nervenschäden durch Diabetes betreffen jedoch meist mehrere Nerven zugleich. Betroffene Personen haben häufiger ein Karpaltunnelsyndrom als andere.
Folgende Dinge erhöhen das Erkrankungsrisiko:
- Enge Hosen („Jeanskrankheit“)
- Schwangerschaft
- Übergewicht
- Fahrradfahren, langes Laufen oder ähnliche körperliche Anstrengung
- Bettlägerigkeit
- Diabetische Polyneuropathie
- Erkrankungen im Bauchraum
Diagnose
Zur Diagnose genügt oft ein Arztgespräch in Verbindung mit einer gezielten Untersuchung. Taubheit und Schmerzen im betroffenen Hautbereich sind wegweisend. Ein Beklopfen bestimmter Hautbereiche kann Schmerzen hervorrufen (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Die Funktion der Muskeln ist nicht beeinträchtigt. Eine spezielle Untersuchung ist meist nicht erforderlich; falls nötig, können folgende Untersuchungsmethoden eingesetzt werden:
- Spritzen eines Medikaments zur örtlichen Betäubung an der Durchtrittsstelle des Nervs (Eine Schmerzlinderung spricht für eine Meralgia paraesthetica.)
- Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (Neurografie)
- Ultraschall
- MRT
- Spezielle Hirnstrommessung (evozierte Potenziale)
Behandlung
Konservative Behandlung
Nicht immer ist eine Behandlung notwendig. Bei einem Viertel der Betroffenen bessern sich die Beschwerden spontan. Eine Physiotherapie kann die Beschwerden lindern. Ein durch die Nervenschädigung bedingter Schmerz (neuropathischer Schmerz) sollte frühzeitig mit einer Schmerztherapie behandelt werden. Es kann vorteilhaft sein, mehrere Behandlungsmethoden zu kombinieren. Außerdem kann ein Medikament zur örtlichen Betäubung in das Gewebe gespritzt werden (Infiltration). Auch Kortison kommt hier manchmal in Betracht.
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Operative Behandlung
Operiert wird nur selten, wenn die Beschwerden sehr stark sind bzw. nicht auf andere Behandlungsversuche ansprechen. Eine Möglichkeit besteht in der operativen Beseitigung aller einengenden Strukturen (Dekompression) und Freilegung des Nervs (Neurolyse). Eine zweite Möglichkeit ist es, den Nerv zu durchtrennen (Neurektomie) und gezielt Nervengewebe abzutragen. Diese Methode gilt als letzter Ausweg: Sie ist sehr wirksam gegen Schmerzen; sie führt jedoch auch zu einem dauerhaften Verlust des Empfindungsvermögens im betroffenen Hautbereich.
Präventive Maßnahmen
- Vermeiden Sie das Tragen enger Hosen.
- Vermeiden Sie Streckbewegungen im Hüftgelenk.
- Gegebenenfalls kann eine Gewichtsreduktion hilfreich sein.
Prognose
In 25 % der Fälle klingen die Schmerzen von selbst ab. Die konservative Behandlung ist meistens erfolgreich. Eine Neurektomie führt am ehesten zu dauerhafter Schmerzfreiheit. In manchen Fällen bleiben die Schmerzen dauerhaft bestehen. Eine Neurektomie kann als Komplikation Schmerzen auslösen.
Sportlerleiste (Sportlerhernie)
Die Sportlerleiste, auch Sportlerhernie oder weiche Leiste genannt, ist ein Defekt von Muskeln und Faszien der Bauchwand im Leistenbereich, ohne dass es zu einer Vorwölbung mit einem Bruchsack kommt.
Ursachen
Die Sportlerhernie betrifft besonders häufig Leistungssportler. Meist sind Fußballer, Tennis- und Eishockeyspieler sowie Personen, die Leichtathletik betreiben, von der Sportlerleiste betroffen: Sie entsteht durch eine regelmäßige, mit Scherkräften einhergehende Überlastung der Muskulatur im Bein- und Beckenbereich. Durch die sportarttypischen Bewegungen wird die Hüftmuskulatur stark beansprucht, die Bauchwandmuskulatur hingegen kaum. Besonders förderlich für die Entwicklung einer Sportlerleiste sind Aktivitäten, die mit plötzlichen Wendungen, Sprints und schnellen Drehungen einhergehen. Durch die langfristige Überlastung entstehen Einrisse der Fascia transversalis und der seitlichen, schrägen Bauchmuskeln sowie gelegentlich auch des vorderen, geraden Bauchmuskels. Dabei kann es zu einer Kompression (Quetschung) der Nerven kommen, welche den Leistenbereich durchlaufen; in der Regel in der Externusaponeurose. Der Verzicht auf Aufwärmübungen, eine bereits vorhandene Bindegewebsschwäche (angeboren, durch Rauchen oder Schwangerschaft) oder vorangegangene Muskelverletzung steigern das Risiko, eine Sportlerhernie zu entwickeln.
Symptome
Akute oder chronische Leistenschmerzen sind das Hauptsymptom der Sportlerleiste. Es besteht ein deutlicher Druckschmerz (Kompressionsschmerz), aber auch in Ruhepositionen und Trainingspausen ohne Belastung klingen die Beschwerden nicht oder nur begrenzt ab. Dafür ist häufig die Einklemmung von Nerven ursächlich (Nervenengpasssyndrom). Der Schmerzpunkt ist mitunter schwer zu lokalisieren, da er in den Oberschenkel und den Genitalbereich ausstrahlen sowie zwischen Hüfte, Unterbauch, Oberschenkel und Leiste wechseln kann. Die Schmerzen verstärken sich durch Bewegungen, die den Leistenbereich beanspruchen, sowie eine Erhöhung des Bauchdruckes (beispielsweise durch Husten, Heben schwerer Lasten und Pressen beim Stuhlgang). Nerveneinklemmungen können auch zu Sensibilitätsstörungen im Schambereich führen.
Diagnose
Da sich bei diesem Krankheitsbild, anders als bei der typischen Hernie, keine Vorwölbung durch einen Bruchsack ausbildet, ist die Diagnostik etwas schwieriger. Der Facharzt wird nach der Erhebung der Anamnese eine vorsichtige Palpation durchführen; das heißt, die schmerzhafte Leiste abtasten. Dabei geht er nicht nur sicher, dass kein Bruchsack vorliegt, sondern überprüft auch, ob und in welchem Ausmaß ein Druckschmerz (Kompressionsschmerz) vorhanden ist. Neben der Palpation kommt häufig der Ultraschall als hilfreiches Diagnostikverfahren zum Einsatz. Auch eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspintomographie) kann erforderlich sein, um andere Erkrankungen wie zum Beispiel eine Schambeinentzündung auszuschließen, die oft zu ähnlichen Symptomen führen.
Therapie
Die einzige Chance auf Heilung stellt bei einer Sportlerleiste ein chirurgischer Eingriff in der Viszeralchirurgie / Bauchchirurgie dar. Anders als bei Bauchwandhernien, die „nur“ mit einer Schädigung der Bauchdecke einhergehen und sich durch das Einnähen eines Netzes schließen lassen, ist zur Behandlung einer schmerzhaften Sportlerleiste meist kein laparoskopischer Eingriff möglich: Denn bei diesem Krankheitsbild ist nicht nur ein Loch in der Bauchdecke vorhanden, sondern es liegen auch Gewebeschäden im Leistenkanal vor. Werden diese Schädigungen nicht behoben, bleiben die akuten oder chronischen Leistenschmerzen weiter bestehen und Folgeschäden, sehr häufig Leistenhernien, sind vorprogrammiert. Das Mittel der Wahl ist demzufolge eine offene Operation. Die Vorgehensweise muss exakt auf das vorliegende Krankheitsbild abgestimmt werden. Nur auf diese Weise ist der Patient langfristig schmerzfrei und kann auch als Leistungssportler seine sportlichen Tätigkeiten wieder aufnehmen.
Während der Operation wird der Leistenbereich im Normalfall von vorne eröffnet. Beschädigte Strukturen müssen wiederhergestellt werden, zerstörte Nervenanteile werden entfernt. Bei der sogenannten Minimal-Repair-Technik nach Muschaweck erfolgt eine netzfreie Stabilisierung der geschädigten Leistenkanalwand. Dabei können betroffene Nervenanteile erkannt und gegebenenfalls entfernt werden. Der Verzicht auf das Einnähen eines Netzes bringt den Vorteil mit sich, dass kein Fremdmaterial im Körper verbleibt.
Nachsorge
Je nach genauem Befund und ausgeübter Sportart sind unterschiedlich lange Ruhepausen erforderlich. Leichte körperliche Tätigkeiten wie Gehen können und sollten schon am Tag nach dem Eingriff erfolgen. Schwimmen, Fahrradfahren und Joggen sind häufig nach zwei bis drei Wochen wieder möglich. Auf Sportarten, die die Entwicklung der Sportlerleiste tendenziell fördern, muss mitunter für zwei bis drei Monate verzichtet werden. Im Anschluss wird das Training langsam wieder gesteigert. Waren die Beschwerden vor dem Eingriff bereits über einen längeren Zeitraum hinweg vorhanden, kann auch Physiotherapie notwendig sein, um die infolge langfristiger Schonhaltungen geschwächten Muskeln und verkürzten Sehnen wieder zu trainieren. Kontrolluntersuchungen sollten grundsätzlich durch den Chirurgen erfolgen, der auch die Operation durchgeführt hat.
Periphere Nervenchirurgie
Die periphere Nervenchirurgie beschäftigt sich mit der Behandlung von Nerven nach deren Austritt aus dem Gehirn und Rückenmark. Diese Nerven leiten einerseits sensible Informationen (Tastempfinden, Wärme/Temperatur, Schmerz) zum zentralen Nervensystem, andererseits werden Bewegungsimpulse vom Gehirn und Rückenmark an die Muskulatur des Gesichts, Körperstamms und der Extremitäten weitergegeben.
Engpasssyndrome
Aufgrund des Nervenverlaufs kann es an typischen Stellen zu Einengungen peripherer Nerven kommen, wodurch charakteristische Symptome entstehen. Dies sind meist Missempfindungen (Taubheit, Kribbeln, Brennen), Schmerzen, im fortschreitenden Krankheitsverlauf auch Muskelschwächen. Klassische Engpasssyndrome umfassen:
- Karpaltunnelsyndrom (CTS, N. medianus im Bereich des Handgelenks)
- Kubitaltunnelsyndrom (KTS, N. ulnaris im Bereich des Ellenbogengelenks)
- Thoracic-outlet-Syndrom (unterer Anteil des Armnervengeflechts)
- Peronaeus-Kompressions-Syndrom (N. peronaeus am proximalen Unterschenkel)
- Suprascapularis-Kompressions-Syndrom (N. suprascapularis am oberen Rand des Schulterblattes)
- Interosseus-posterior-Syndrom oder Pronator-teres-Syndrom (N. medianus am proximalen Unterarm)
- Loge-de Guyon-Syndrom (N. ulnaris am Handgelenk)
- Cheiralgia parästhetica (sensibler Ast des N. radialis am Unterarm)
- Meralgia parästhetica (N. cutaneus femoris lateralis an der Leiste)
- Hinteres Tarsaltunnel-Syndrom (N. tibialis am Innenknöchel)
- Vorderes Tarsaltunnel-Syndrom (N.
Behandlung von Nervenkompressionssyndromen
Bei milder Ausprägung kann manchmal durch Verhaltensänderung oder Anpassung bestimmter Lagerungsschienen eine Verbesserung erreicht werden. Bei stärkerer Ausprägung der Symptomatik oder messbaren Nervenschäden, sollte die operative Therapie erfolgen.
Dekompression
Um die Druckentlastung eines Nervs zu ermöglichen wird dieser freigelegt und mikrochirurgisch oder endoskopisch die einengenden Bandstrukturen, Knochenvorsprünge oder Narbenzüge entfernt.
Entfernung von Nerventumoren
Periphere Nerventumoren werden mithilfe eines Operationsmikroskopes freigelegt und entfernt. Zudem werden weitere Hilfsmittel wie die intraoperative Sonographie und elektrophysiologische Messungen eingesetzt, um eine möglichst vollständige Tumorentfernung zu ermöglichen, ohne eine Schädigung des betroffenen Nervens zu riskieren.
Nervenrekonstruktion
In Fällen einer Nervenunterbrechung erfolgt die direkte Naht zwischen den betroffenen Nervenenden falls dies möglich ist. Lassen sich die Enden nicht adaptieren, wird in der Regel ein körpereigener sensibler Nerv (N. suralis) am Bein entnommen und zwischen die Enden eingenäht (Nerventransplantation).
Nerventransplantation
Lassen sich Nerven nicht direkt rekonstruieren, können gesunde funktionelle Nerven auf den erkrankten Nerv umgelenkt werden, um so die Chance einer Regeneration der ursprünglichen Funktion wiederherzustellen.
Neuralgische Amyotrophie
Die neuralgische Amyotrophie ist eine entzündliche Erkrankung, welche sich typischerweise durch plötzlich auftretende Schmerzen (häufig im Bereich der Schulter oder des Arms), gefolgt von einer Lähmung der Muskulatur, äußert. Mithilfe bildgebender Untersuchungen kann das Vorliegen von Nervenkonstriktionen festgestellt werden. Nach Bestätigung des Vorliegens einer solchen Nervenkonstriktion sollte eine zeitnahe Operation erfolgen. Diese kann je nach betroffenem Nerv ambulant oder stationär erfolgen. In der Regel ist eine Freilegung des Nervs und Narbenlösung (Neurolyse) ausreichend.
Diagnostik
Zunächst wird im persönlichen Gespräch der Krankheitsverlauf erhoben und eine klinische Untersuchung der vom betroffenen Nerv versorgten Hautareale und Muskeln vorgenommen. Daraus ist häufig bereits ein Rückschluss auf die Art und Schwere der Verletzung möglich. In der Regel sind weitergehende Untersuchungen in Form von elektrophysiologischen Messungen (Neurographie, Elektromyographie) und bildgebenden Darstellungen des betroffenen Nervs mittels hochauflösenden Ultraschalls (Sonographie) oder Kernspintomographie (MRT) notwendig.
Roboterassistierte Leistenbruchchirurgie
Dank der neuesten Generation robotergestützter Chirurgiesysteme wurde die Geschicklichkeit der Arbeitsinstrumente durch die Verleihung der Gelenkigkeit völlig neu definiert. Roboterchirurgische Systeme miniaturisieren die Bewegungen des Chirurgen und ermöglichen es ihm, in viel kleineren Räumen als bisher zu arbeiten. Mit einer noch größeren Beweglichkeit als das menschliche Handgelenk und unter der Führung eines stereoskopischen (wirklich dreidimensionalen) Betrachters können komplexe Rekonstruktionen ohne Kompromisse durchgeführt werden.
R-TAPP (Robotic-Trans-Abdominal-Pre-Peritoneal)
In der robotergestützten Chirurgie bevorzugen wir rekonstruktive Techniken mit Zugang R-TAPP was für Robotic-Trans-Abdominal-Pre-Peritoneal steht. Durch drei kleine, wenige Millimeter große Löcher wird ein präperitonealer Arbeitsraum erreicht , und ohne den Leistenkanal öffnen zu müssen, wird der Bruch durch Reparatur des Defekts verkleinert. Es werden Netze platziert, die vorzugsweise leicht gewebt, semi-absorbierbar und selbstfixierend (d. h. nicht traumatisch) sind und dank der hervorragenden Geschicklichkeit des Roboterinstruments sehr gut haften. In der postoperativen Phase wird das Netz von den Zellen des Organismus besiedelt und verschmilzt mit dem Gewebe; außerdem wird durch die teilweise Resorption seiner Fasern die Rekonstruktion noch leichter und dynamischer. Die besondere Positionierung des Netzes (hinter der Muskel-Sehnen-Barriere) sorgt für extreme Festigkeit. Da der Druck im Bauchraum bei körperlicher Anstrengung zunimmt, wirkt die Rekonstruktion auf das feste Gewebe ein und sorgt für Halt und Stabilität. Da das Netz im präperitonealen Raum platziert wird, ist es vom Inneren der Bauchhöhle völlig isoliert und es gibt keinen Kontakt zwischen der Rekonstruktion und den Eingeweiden. Aufgrund dieser strukturellen Merkmale ist der postoperative Verlauf für den Patienten reibungslos, so dass er schon nach kurzer Zeit wieder sicher zu normalen Alltagsaktivitäten und zum Sport zurückkehren kann.
Beidseitige Leistenhernienoperation
Mit der Robotik hingegen ist es ratsam, beide Seiten in der gleichen Operationssitzung zu reparieren, da das chirurgische Trauma auf ein Minimum reduziert wird und die gleichen drei millimetrischen Zugänge verwendet werden, um beide Leisten leicht zu erreichen.
Anästhesie bei Leistenbruchoperationen
Bei allen modernen Methoden ist eine Vollnarkose angezeigt, da diese Techniken auf einem anderen chirurgischen Ansatz beruhen. Dierobotergestützte Chirurgie erfordert keinen Unterschied in der Anästhesie im Vergleich zu allen anderen laparoskopischen Techniken.
Postoperative Erholung
In der Regel nach bilateraler R-TAPP Bei der Leistenrekonstruktion von mittelschweren Leistenbrüchen nehmen unsere Patienten innerhalb weniger Tage nach der Operation ihre normalen Aktivitäten wieder auf. In der Regel planen wir eine Übernachtung in der Klinik ein, damit sich der Patient wohlfühlt und am nächsten Tag die Rückreise in voller Eigenständigkeit antreten kann. Normalerweise wird innerhalb von 15 Tagen nach der Operation ein Nachuntersuchungstermin angesetzt, um die drei Zugangspflaster zu entfernen und grünes Licht für die Wiederaufnahmeleichter körperlicher Aktivitäten zu geben. Da der Eingriff wenig traumatisch ist, werden in der Regel nur leichte Schmerzmittel für drei Tage nach dem Eingriff verschrieben.