Die Nerventransplantation mit Bindegewebe ist ein mikrochirurgisches Verfahren zur Wiederherstellung beschädigter peripherer Nerven. Ziel ist es, nicht nur die anatomische Kontinuität des Nervs wiederherzustellen, sondern auch seine Funktion, um beispielsweise die Bewegung eines Muskels nach einer Verletzung wieder zu ermöglichen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte dieser Technik, von den Grundlagen der Nervenstruktur und -verletzungen bis hin zu den operativen Verfahren und Nachbehandlung.
Einführung in die rekonstruktive Chirurgie und Nervenrekonstruktion
Die rekonstruktive Chirurgie umfasst die Wiederherstellung von Gewebe und Funktionen nach Verletzungen, Verbrennungen, chronischen Wunden oder Tumoroperationen. Ein wichtiger Bereich ist die Rekonstruktion von Nerven, da diese für die Steuerung von Muskeln und die Übertragung sensorischer Informationen unerlässlich sind. Schädigungen des Plexus brachialis, peripher gelegener Nerven im Bereich der Ellenbeuge, des Unterarms, der Hand, des Oberschenkels und des Unterschenkels können durch Unfälle oder Tumore verursacht werden.
Grundlagen der Nervenstruktur und -funktion
Ein Nerv ist eine spezialisierte Körperzelle, die als Bündel vom Rückenmark ausgehend den gesamten Körper durchzieht. Wird ein Nervenbündel durchtrennt, degeneriert das periphere Ende rasch. Die erhaltenen Stützzellen sondern jedoch Lockstoffe ab, die das Wachstum des zentral erhaltenen Nervenanteils stimulieren.
Die Rolle des Bindegewebes im Nerv
Hinsichtlich der Grundstruktur eines Nervs spielen folgende Einheiten eine wesentliche Rolle: das externe Epineurium, das interne Epineurium und Endoneurium sowie das Perineurium. Periphere Nervenstämme werden in bestimmten Abständen von Blutgefäßen versorgt. Diese ziehen dann durch eine feine Bindegewebsschicht (das Mesoneurium), die den Nervenstamm lose an das umliegende Gewebe anbindet. Jenes Mesoneurium ermöglicht es dem Nerv auch, während normaler Bewegungen zwischen den Gewebsschichten zu gleiten.
Arten von Nervenverletzungen
Nervenverletzungen werden nach Seddon in drei Schweregrade eingeteilt:
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- Neurapraxie: Ein funktioneller Reizleitungsschaden mit Rückbildung von Sensibilitätsstörungen und motorischen Ausfällen innerhalb von Tagen bis Wochen.
- Axonotmesis: Strukturelle Veränderungen, bei denen die Bindegewebe bzw. Nervenhüllstrukturen als Leitschiene für die Regeneration erhalten bleiben, die Axone jedoch keine Kontinuität mehr aufweisen. Eine zufriedenstellende Regeneration ist möglich, aber eine starke intraneurale Fibrose kann die Axonregeneration blockieren.
- Neurotmesis: Die schwerste Form, bei der nicht nur das Axon, sondern auch Myelinscheide und Peri- und Epineurium durchtrennt sind. Es findet keine spontane funktionelle Wiederherstellung statt, und Narbengewebebildung verhindert ein regeneratives Wachstum von Axonen ohne Operation.
Indikationen für eine Nerventransplantation
Eine Nerventransplantation ist indiziert, wenn ein Nerv zerrissen ist und das wachstumsfähige Ende zu weit von den Lockstoff absondernden Zellen entfernt ist. Sie kann auch erforderlich sein, wenn eine primäre Nervenrekonstruktion aufgrund von ausgedehnten Quetschverletzungen oder Weichteilschäden nicht erfolgreich war.
Die Nerventransplantationstechnik
Bei der Nerventransplantation wird ein Hautnerv, meist aus dem Unterschenkel (Nervus suralis) oder Unterarm, entnommen und als Brücke zwischen den getrennten Nervenenden eingesetzt.
Mikrochirurgisches Vorgehen
Die Transplantation erfolgt unter dem Operationsmikroskop mit feinsten Instrumenten und Fäden. Das Nervengewebe des transplantierten Nerven geht zugrunde, aber die vorhandenen Stützzellen stimulieren das Wachstum des verbliebenen Nerven und leiten ihn an die alte Stelle in der Peripherie. Dieser Prozess kann je nach Länge der Wachstumsstrecke zwischen einem halben und zwei Jahren dauern.
Autologe Nerventransplantate
Körpereigene Spendernerven sind weiterhin der Goldstandard in der Rekonstruktion von Nervendefekten, sind jedoch ein limitiertes Gut. Bei kurzstreckigen Defekten an Fingernerven oder einem sensiblen Hautnerv kann die Rekonstruktion auch mittels autologer Vene erfolgen.
Allogene Nerventransplantate
Selbst der Einsatz von allogenen Nerventransplantaten (z.B. dezellularisierte Leichennerven von menschlichen Organspendern) ist heute theoretisch möglich, um eine weitere Spendermorbidität (mit erneutem Neuromrisiko) zu vermeiden. Die Kosten sind allerdings sehr hoch, sodass der autologen Nerventransplantation meist der Vorzug gegeben wird.
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Nerventransfers
Einen steigenden Stellenwert in der sekundären Therapie haben auch die verschiedenen Formen des Nerventransfers (Nervenumlagerungen), die in den letzten 20 Jahren zunehmend in die Standardtherapie der Nervenchirurgie aufgenommen worden sind. Das Prinzip ist, durch extra-anatomischen „Kurzschluss“ (zwischen einem unverletzten motorischen oder sensiblen Spendernerv) eine geschädigte Nervenstrecke zu umgehen.
Diagnostik vor der Operation
Voraussetzung für ein gutes funktionelles Ergebnis ist eine rasche und gezielte Diagnose. Die Weiterentwicklung bildgebender Diagnostik erlaubt früh exakte Aussagen über den Istzustand von Nerven. Bei chronischen Neuropathien kann eine zeitnahe chirurgische Behandlung das Risiko für schwere funktionelle und psychosoziale Beeinträchtigungen vermindern.
Klinische Untersuchung
Die Prüfung der Berührungs-, Schmerz- und Temperaturempfindung schließt Verfahren wie die Zwei-Punkte-Diskrimination und den Semmes-Weinstein-Monofilament-Test zur genaueren Quantifizierung ein. Auch Veränderungen der Hauttrophik (Ausprägung der Leisten, Schweißsekretion, Behaarung etc.) können auf eine sensible Nervenschädigung hinweisen.
Bildgebende Verfahren
In den letzten Jahren hat sich als wichtiges diagnostisches Instrument der hochauflösende Nervenultraschall herauskristallisiert. In ähnlicher Weise bietet ebenso die MR-Neurografie völlig neue Möglichkeiten der frühzeitigen Diagnostik, sie steht aber nur selten zur Verfügung.
Elektrophysiologische Untersuchungen
Elektrophysiologische Untersuchungen können zusätzliche Hinweise geben, sie spielen aber vor allem im spätprimären und sekundären Abschnitt eine sehr wichtige Rolle, in der Akutphase (den ersten Wochen) ist wenig Information zu erwarten.
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Operative Techniken
Die primäre Rekonstruktion richtet sich nach Art und Ausmaß eines Nervenschadens.
Direktnaht
Kommt es zu einer Durchtrennung einzelner Faszikel oder des gesamten Nervs, ist die spannungsfreie Wiederherstellung der Kontinuität durch mikrochirurgische epineurale Nähte das Ziel.
Nerventransplantation
Bei Substanzverlust wird die fehlende Strecke durch Nerventransplantate überbrückt.
Neurolyse
Ist ein Nerv nicht zerrissen, sondern durch einen Tumor oder andere äußere Einwirkung lediglich vernarbt, so genügt oft die mikrochirurgische Entfernung des Narbengewebes, um die Funktion zu verbessern.
Nachbehandlung und Rehabilitation
Nach der Operation ist eine Ruhigstellung des betroffenen Körperteils für einige Wochen erforderlich, um die Nervenheilung zu unterstützen. Anschließend beginnt eine intensive Physiotherapie, um die Muskulatur zu kräftigen und die Funktion wiederherzustellen.
Physiotherapie
Die wesentliche Nachbehandlung besteht in der Durchführung einer intensiven Physiotherapie mit aktiven und passiven Bewegungsübungen und ergotherapeutische Maßnahmen, sowie einer Reizstrombehandlung (Exponentialstrom) der denervierten Muskulatur.
Ergotherapie
Bei Medianusverletzungen wird ergänzend ein Sensibilitätstraining durchgeführt.
Komplikationen und Risiken
Wie bei jedem chirurgischen Eingriff gibt es auch bei der Nerventransplantation Risiken. Dazu gehören:
- Infektionen: Wundinfektionen können auftreten, sind aber selten.
- Blutungen: Nachblutungen können auftreten und eine erneute Operation erforderlich machen.
- Nervenverletzungen: Bei der Entnahme des Spendernerven kann es zu Verletzungen anderer Nerven kommen.
- Neurombildung: An den Enden der transplantierten Nerven können sich schmerzhafte Neurome bilden.
- Funktionsverlust: In seltenen Fällen kann es trotz Transplantation nicht zu einer Wiederherstellung der Nervenfunktion kommen.
In unseren Händen ist diese Operation ein sehr sicheres Verfahren. Jedoch kann es in unter 2 % der Fälle zu einem Verschluss der Gefäße an der Nahtstelle kommen. Durch eine sofortige Revisionsoperation ist es dann eventuell möglich, die Durchblutung des Lappens wiederherzustellen. Es kann aber trotzdem vorkommen, dass das transplantierte Gewebe teilweise oder komplett abstirbt. Kleinere Wundheilungsstörungen können sowohl am Bauch, als auch an der Brust auftreten, die aber in der Regel ohne weiter Probleme abheilen. Nur selten muss ein zweiter chirurgischer Eingriff durchgeführt werden, um die Wundheilungsstörung zu versorgen. Eine Schwächung der Bauchwandmuskulatur wird durch ein schonendes Vorgehen und die richtige Technik vermieden. Sehr selten entstehen an der rekonstruierten Brust oder an der Nahtstelle am Unterbauch Knötchen unter der Haut. Hier handelt es sich dann um abgestorbenes Fettgewebe, welches sich verkapselt.
Ergebnisse und Prognose
Die Ergebnisse der Nerventransplantation hängen von verschiedenen Faktoren ab, wie dem Alter des Patienten, der Art und Schwere der Verletzung, der Länge des Defekts und der Qualität der Nachbehandlung. Im Allgemeinen sind die Ergebnisse besser, je früher die Transplantation durchgeführt wird.
Einfluss des Zeitfaktors
Erhält ein Muskel keine nervale Stimulation mehr, ist mit einem Abbau von ca.1% seiner motorischen Endplatten zu rechnen. Nach einer Rekonstruktion addiert sich die Dauer, die der Nerv benötigt, um den Muskel wieder zu erreichen und zu reinnervieren. Summieren sich also der Zeitverlust bis zur Rekonstruktion und die anzunehmende Regenerationszeit (d.h. wie lange der Nerv benötigt, um von der Nahtstelle bis zum Muskel auszuwachsen) auf über 1,5 Jahre, ist eine Funktionswiederkehr sehr unwahrscheinlich, da mindestens 30% aller motorischen Endorgane reinnerviert sein müssen, um eine adäquate Funktion zu generieren.
Spezialisierte Zentren und interdisziplinäre Zusammenarbeit
Die Behandlung von Nervenverletzungen erfordert ein spezialisiertes Team von Ärzten, darunter Neurochirurgen, Neurologen, Radiologen und Physiotherapeuten. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung.
Das „Tübinger Nerve Team“
Um diese Zusammenarbeit zu optimieren wurde das „Tübinger Nerve Team“ gegründet, bestehend aus Experten der Abteilungen Neurochirurgie, Neurologie, Neuroradiologie und Hand-, plast…
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