Antidepressiva bei Spastik: Ein umfassender Überblick

Spastik ist eine цервикальное Problem, das die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann. Obwohl Spastik nicht heilbar ist, gibt es eine Vielzahl von Therapieansätzen, die darauf abzielen, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Behandlungsoptionen, einschließlich medikamentöser und nicht-medikamentöser Ansätze, sowie Informationen zu Ursachen, Diagnose und Management von Spastik.

Einführung in die Spastik

Spastik äußert sich durch eine erhöhte Muskelspannung, die zu Steifheit und unkontrollierten Muskelbewegungen führt. Dies kann die Bewegungsfähigkeit einschränken, Schmerzen verursachen und die Durchführung alltäglicher Aktivitäten erschweren. Die Ursachen für Spastik sind vielfältig und können neurologische Erkrankungen wie Multiple Sklerose (MS), Schlaganfall, Zerebralparese oder Rückenmarksverletzungen umfassen.

Ursachen und Diagnose von Spastik

Die Entstehung von Spastik ist komplex und oft auf Schädigungen des zentralen Nervensystems zurückzuführen. Nach einer solchen Schädigung kommt es zu Veränderungen in Nerven, Muskeln und Weichteilen, was die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in betroffenen Muskeln und Extremitäten verändert. Die Diagnose von Spastik umfasst in der Regel eine körperliche Untersuchung sowie spezielle Diagnoseverfahren, um den Schweregrad und die Verteilung der Spastik zu bestimmen. In einigen Fällen können auch genetische Untersuchungen hilfreich sein, insbesondere bei Verdacht auf seltene Erkrankungen wie die hereditäre spastische Paraparese (HSP).

Therapieziele bei Spastik

Die Therapie von Spastik zielt darauf ab, die Muskelspannung zu reduzieren, die Bewegungsfähigkeit zu verbessern, Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu steigern. Da sich die Spastik im Verlauf von Erkrankungen wie Multipler Sklerose verändern kann, müssen die Therapieziele und der Behandlungsplan fortlaufend überprüft und angepasst werden. Es ist wichtig, realistische Behandlungsziele zu formulieren und unrealistische Erwartungen zu korrigieren.

Nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen

Nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen bilden die Basis der antispastischen Therapie und umfassen eine Vielzahl von Ansätzen, die darauf abzielen, die Muskelspannung zu reduzieren und die Bewegungsfähigkeit zu verbessern.

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Physiotherapie

Die Physiotherapie ist ein Grundpfeiler der Behandlung von Spastik. Sie umfasst motorische Übungsbehandlungen, Muskel- und Dehnübungen (aktiv, passiv), Beweglichkeits-, Koordinations-, Kraft- und Ausdauertraining sowie Steh- und Gangübungen. Hilfsmittel wie Schienen, Splints, Casts und Orthesen können die motorischen Fähigkeiten verbessern. Bei ausgeprägten Fehlstellungen und spastischen Tonuserhöhungen mit bereits bestehender Kontraktur kann das sequenzielle Anlegen von geschlossenen Kunststoff- oder Gipsverbänden (serielles Casting) hilfreich sein.

Ergotherapie

Die Ergotherapie konzentriert sich auf das Üben von alltagspraktischen Aktivitäten wie selbstständiges An- und Auskleiden, persönliche Hygieneverrichtungen, Herrichten von Lebensmitteln und Nahrungsaufnahme. Ergotherapeuten unterstützen MS-Patienten auch bei der Auswahl erforderlicher Hilfsmittel.

Physikalische Therapie

Typische Module der physikalischen Therapie bei MS-induzierter Spastik sind:

• Transkutane elektrophysiologische Nervenstimulation (TENS)
• Elektromagnetische Therapie (gepulste elektromagnetische Therapie)
• Transkranielle Magnetstimulation: repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und die Sonderform der Intermittent Theta Burst Stimulation (iTBS)
• Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESTW)
• Ganzkörpervibration

Weitere nicht-medikamentöse Ansätze

• Arm-Basis-Training: Systematisches Arm-Basis-Training kann günstige Effekte auf Spastik haben.
• Wiederholungen: Häufige Wiederholungen von Bewegungen können die Muskelspannung reduzieren.
• Muskuläre Elektrostimulation: Die Kombination von Übungen mit muskulärer Elektrostimulation kann die Wirksamkeit der Therapie verbessern.
• Passive Muskelstreckung: Passive Muskelstreckung zusätzlich zur Standardtherapie ist besonders wichtig.
• Robotereinsatz: Der Einsatz von Robotern kann vielversprechende Verbesserungen bei Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion bewirken.
• Kälteanwendungen: Eisanwendungen können die Ataxie der Arme kurzfristig bessern.

Medikamentöse Therapiemaßnahmen

Können spastische Tonuserhöhungen trotz einer adäquaten konservativen Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden, kommen medikamentöse Maßnahmen zum Einsatz. Die Pharmakotherapie richtet sich dabei nach der Indikation, dem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil des Arzneimittels sowie dem Schweregrad und der Manifestation der Spastik.

Orale Antispastika

Indikationen für den Einsatz oraler Antispastika sind vorrangig:

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• Stark ausgeprägte nicht fokale, multifokale bzw. schwere segmentale Spastizität im Sinne einer ausgeprägten Hemispastik
• Paraspastik als Form der segmentalen Spastizität
• Generalisierte Spastizität im Sinne einer Tetraspastik

Eine Kombination von oralen Pharmaka mit unterschiedlichem Wirkansatz ist klinisch üblich, insbesondere bei spinaler Spastik. Die Auf- und Abdosierung muss schrittweise erfolgen. Ferner sollte die individuell optimale Dosis an Schwankungen der Spastik im Tagesverlauf angepasst werden. Zur Vermeidung einer Polypharmazie wird empfohlen, jeden medikamentösen Behandlungsversuch zunächst als Monotherapie zu beginnen. Bei nichtzufriedenstellendem Effekt kann eine Kombination verschiedener Substanzen erwogen werden. Zur konkreten Auswahl gibt es bislang keine eindeutigen Empfehlungen.

Die wichtigsten Wirkstoffe aus der Gruppe der oralen Antispastika sind Baclofen und Tizanidin.

Baclofen

Baclofen gleicht in seiner chemischen Struktur dem inhibitorischen Neurotransmitter Gamma-Aminobuttersäure (GABA) und wirkt als spezifischer Agonist an GABA-b-Rezeptoren. Es dämpft pathologisch überaktive mono- und polysynaptische Reflexbögen im Rückenmark, indem es die Ausschüttung anregender Neurotransmitter aus primär-afferenten Nervenendigungen reduziert. Im Ergebnis verringert Baclofen Muskelspasmen, reduziert Kloni, vergrößert die Gelenkbeweglichkeit und mildert Spastik-induzierte Schmerzen. Häufige Nebenwirkungen sind Sedierung, Müdigkeit, Vertigo, Ataxie, Muskelschwäche, gastrointestinale Störungen und Hypotonie.

Tizanidin

Tizanidin ist ein zentraler Alpha2-Agonist mit Hauptwirkort im Rückenmark. Über eine präsynaptische Hemmung werden spinale und supraspinale Reflexe unterdrückt. Zu den häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen zählen Müdigkeit, Vertigo, Mundtrockenheit, Hypotonie und Bradykardie. Einige Interaktionen erschweren den Einsatz von Tizanidin. Besondere Vorsicht ist bei gleichzeitiger Gabe von Antihypertensiva geboten, da dies in einer arteriellen Hypotonie münden kann. Die gleichzeitige Anwendung mit Fluvoxamin und Ciprofloxacin ist kontraindiziert, da hierbei die Serumkonzentration von Tizanidin auf das bis zu 33-Fache ansteigen kann.

Muskelrelaxanzien

Dantrolen hemmt als peripheres Muskelrelaxans die Ca2+-Freisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum der Skelettmuskelzelle und blockiert so die elektromechanische Kopplung. Aufgrund seiner potenziellen Hepatotoxizität und einer Verstärkung von Paresen sollte Dantrolen aber nur bei strenger Indikationsstellung eingesetzt werden. Tolperison ist in Deutschland nur noch für die Behandlung von Spastizität nach Schlaganfall zugelassen.

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Cannabinoide

Nabiximols (Sativex) ist als fixes Kombinationspräparat aus Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) eine Zulassung als Add-on-Therapie für die Behandlung von Spastik bei Multipler Sklerose, wenn durch die übliche antispastische Therapie keine zufriedenstellende Wirksamkeit erzielt werden kann. Studiendaten belegen, dass nach einmonatiger Behandlung mit dem Oromukosalspray mäßige bis schwere MS-induzierte Spastiken bei etwa 70 Prozent der Patienten, die auf herkömmliche Therapien nicht angesprochen haben, um mindestens 20 Prozent und nach dreimonatiger Anwendung um mindestens 30 Prozent reduziert wurden. Schwindel und Müdigkeit sind die häufigsten unerwünschten Ereignisse.

Benzodiazepine

Benzodiazepine wie Diazepam oder Clonazepam werden als GABA-a-Agonisten trotz fehlender Zulassung seit Jahren bei spastischen Muskeltonuserhöhungen im Rahmen von Multipler Sklerose verordnet. Aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsprofils gehören Benzodiazepine nicht zu den empfohlenen Medikamenten bei MS-induzierter Spastik.

Gabapentin

Gabapentin ist ein weiteres Arzneimittel, für das positive Effekte bei MS-assoziierter Spastik beschrieben werden. Seit Januar 2014 darf Gabapentin zur Behandlung der Spastik und schmerzhaften Muskelspasmen im Rahmen der Multiplen Sklerose off-label verordnet werden, wenn zugelassene Arzneimittel wegen Unverträglichkeit, unerwünschter Wirkungen oder fehlender Wirksamkeit nicht angewendet werden können.

Fampridin

Fampridin ist ein selektiver Kaliumkanalblocker. Eine Zulassung für MS-induzierte Spastik besteht indes nicht. Dennoch zeigten Multiple-Sklerose-Patienten in einer klinischen Studie eine signifikante Verbesserung der Spastik, gemessen mit der modifizierten Ashworth-Skala (mAS).

Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin A

Bei einer fokalen Spastik sollte eine lokale Injektion mit Botulinumtoxin A (BoNT A) - soweit umsetzbar - vor der Gabe oraler Antispastika eingesetzt werden. Die intramuskuläre Injektionsbehandlung mit BoNT A hemmt die neuromuskuläre Reizübertragung, indem es an der motorischen Endplatte die Freisetzung und Bindung von Acetylcholin aus den synaptischen Vesikeln blockiert. Die BoNT A induzierte Muskeltonussenkung wird etwa zehn Tage nach Injektion erreicht und hält etwa drei bis sechs Monate an. Nebenwirkungen sind in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten.

BoNT A ist bei fokaler, multifokaler und segmentaler Spastizität empfohlen, wenn:

• Die Spastik mit funktions- oder alltagsrelevanten Einschränkungen verbunden ist oder
• Die Auswirkungen der spastischen Bewegungsstörung wahrscheinlich zu Sekundärkomplikationen führen (zum Beispiel Kontrakturen und Dekubitus) oder
• Durch die spastischen Tonuserhöhungen wesentlich Schmerzen mitverursacht werden, die alleine durch physikalische und therapeutische Maßnahmen sowie eine orale antispastische Medikation (bei nicht-fokaler Spastik) nicht ausreichend behandelt werden können und
• Durch die lokalen BoNT A-Behandlungen ein alltagsrelevanter Effekt auf aktive oder passive Funktionen und/oder spastikassoziierte Schmerzen zu erwarten ist.

Zur Verstärkung der tonussenkenden Wirkung empfiehlt die aktuelle Leitlinie eine individuell angepasste adjuvante Therapie, zum Beispiel neuromuskuläre Elektrostimulation selektierter behandelter Muskeln an den Tagen nach der Behandlung sowie aktiv-motorische Übungsbehandlungen, physiotherapeutische Dehnungen, Lagerungsschienen/Casting, Taping und TENS.

Intrathekale Baclofen-Behandlung

Bei der intrathekalen Baclofen-Behandlung (ITB) wird der Wirkstoff mittels einer implantierten, computergesteuerten Pumpe direkt in den Liquorraum injiziert. Aufgrund eines hohen Nebenwirkungs- und Komplikationsrisikos sollte die Indikationsstellung erst nach nicht zufriedenstellendem physikalischem, physiotherapeutischem und oral-medikamentösem Behandlungsversuch erfolgen.

Die ITB wird zur Behandlung der schweren (insbesondere spinalen, aber auch supraspinalen) Spastizität eingesetzt, wenn:

• Eine alltagsrelevante behindernde spastische Tonuserhöhung vorliegt oder
• Die Muskeltonuserhöhung sehr wahrscheinlich zu Sekundärkomplikationen wie Kontrakturen und Dekubitus führen wird, die durch physikalische und therapeutische Maßnahmen in Kombination mit oralen Antispastika und einem vertretbaren Nebenwirkungsprofil nicht ausreichend behandelt werden können.

Dank des programmierbaren Infusionssystems kann die Dosis stufenweise reguliert werden. Das ermöglicht eine bedarfsorientierte Wirkstoffabgabe. In der Einstellungsphase, aber auch in anderen Situationen (zum Beispiel bei inadäquater Komedikation), können unvorhersehbare und zum Teil lebensbedrohliche Intoxikationen auftreten. Deshalb ist zumindest für die Einstellungsphase eine stationäre Überwachung notwendig. Eine eher seltene, jedoch signifikant vermehrt auftretende Nebenwirkung sind epileptische Anfälle.

Schmerztherapie bei Spastik

Schmerzen sind eine häufige Begleiterscheinung von Spastik und können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Die Schmerztherapie bei Spastik umfasst verschiedene Ansätze, die darauf abzielen, die Schmerzen zu lindern und dieFunktionsfähigkeit zu verbessern.

Medikamentöse Schmerztherapie

• Antidepressiva: Antidepressiva wirken in geringer Dosierung gut gegen bestimmte Schmerzen.
• Antiepileptika: Antiepileptika werden zur Behandlung von paroxysmalen neuropathischen Schmerzen eingesetzt.
• Analgetika: Analgetika (Schmerzmittel) werden zur Linderung von nozizeptiven Schmerzen eingesetzt.
• Antirheumatika: Antirheumatika werden zur Behandlung von Schmerzen eingesetzt, die durch Entzündungen verursacht werden.
• Antispastika: Antispastika werden zur Behandlung von Schmerzen eingesetzt, die durch Spastik oder Spasmen verursacht werden.

Nicht-medikamentöse Schmerztherapie

• Krankengymnastik: Manuelle Therapie mit und ohne Hilfsmittel, physikalische Therapie.
• Ergänzende Therapie: Hydrotherapie, Akupunktur, Massage, Ergotherapie, TENS-Verfahren.
• Psychosoziale Behandlung: Entspannungstherapie, kognitive Verhaltenstherapie.

Invasive Schmerztherapie

• Chirurgische Verfahren: Kontinuierliche Gabe von Schmerzmitteln in das Nervenwasser über eine Pumpe.
• Thermokoagulation: Hitzesondenbehandlung des Ganglion Gasseri bei Trigeminusneuralgie.

Spezielle Aspekte bei Multipler Sklerose (MS)

Bei MS-Patienten ist die Behandlung von Spastik besonders wichtig, da sie die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann. Neben den oben genannten Therapieansätzen gibt es einige spezielle Aspekte, die bei der Behandlung von Spastik bei MS berücksichtigt werden sollten.

Paroxysmale Symptome

Paroxysmale Symptome sind überfallartig, kurz (maximal wenige Minuten), aber wiederkehrend auftretende Beschwerden. Das häufigste paroxysmale Symptom ist die MS-bedingte Trigeminusneuralgie, die im Gegensatz zur „normalen Trigeminusneuralgie“ oft beidseitig auftritt. Außerdem werden das Lhermitte-Zeichen und das Uhthoff-Phänomen zu den paroxysmalen Symptomen gerechnet. Die meisten paroxsymalen Symptome lassen sich gut mit Medikamenten behandeln. Eingesetzt werden Antiepileptika wie Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, bei ausgeprägter Wärmeempfindlichkeit (Uhthoff-Phänomen) auch 4-Aminopyridin.

Ataxie und Tremor

Ataxie und Tremor sind häufige Begleiterscheinungen der MS und können die Bewegungsfähigkeit und Selbstständigkeit der Betroffenen einschränken. Die Behandlung umfasst in der Regel eine intensive Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage, kombiniert mit Ergotherapie. Medikamente sind wenig hilfreich und mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden. Invasiven Therapie mit Stimulation der Stammganglien an spezialisierten Zentren kann als letzte Möglichkeit in Betracht gezogen werden.

Blasenfunktionsstörungen

Neurogene Blasenstörungen gehören zu den häufigsten Begleiterscheinungen der MS. Die Behandlung umfasst nicht-medikamentöse Maßnahmen wie regelmäßiges Trinken, regelmäßige Toilettengänge und Beckenbodengymnastik sowie medikamentöse Therapie mit Anticholinergika, Alphablockern oder Botulinumtoxin.

Interdisziplinäres Therapieteam

Das Management von Spastizität sollte in den Händen von Spezialisten unterschiedlicher Fachdisziplinen liegen. Empfehlenswert ist ein erfahrenes Team aus Neurologen, Neurochirurgen, Rehabilitationsmedizinern, Orthopäden, Physio- und Ergotherapeuten, Orthopädiemechanikern und Pflegekräften. Patient und Angehörige sind selbstverständlich in das Therapiegeschehen einzubeziehen.

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