Rückenschmerzen sind ein weit verbreitetes Leiden, das viele Ursachen haben kann. Wenn konservative Behandlungen nicht ausreichend helfen, kann eine Nervenabtötung (Neurodestruktion) eine Option sein, um die Schmerzen zu lindern. Dieser Artikel bietet einen detaillierten Überblick über die verschiedenen Aspekte der Nervenabtötung zur Behandlung von Rückenschmerzen.
Einführung in die Neurodestruktion
Bei neurodestruktiven Verfahren, auch Neuroablation, Neurolyse oder neurochirurgische Schmerztherapie genannt, handelt es sich um invasive Eingriffe, die darauf abzielen, Nerven oder Nervengeflechte langfristig auszuschalten. Diese schmerztherapeutische Maßnahme wirkt auf die sensible Funktion der Nerven und ist in der Regel temporär wirksam, da regenerative Prozesse fortschreiten und ein erneutes Eingreifen erforderlich machen können. Aufgrund der Komplexität und Risiken ist die Indikation streng zu stellen und der Eingriff als letzte Therapiestufe zu werten.
Indikationen und Kontraindikationen
Die Neurodestruktion wird hauptsächlich bei extrem starken chronischen Schmerzzuständen in Betracht gezogen. Aufgrund der erheblichen Komplikationen und Risiken sind die Indikationen eng gefasst und eine sorgfältige Kosten-Nutzen-Analyse ist obligat. Die Kontraindikationen ergeben sich aus den genannten Indikationen.
Vorbereitung auf den Eingriff
Vor dem Eingriff sind einige wichtige Schritte zu beachten:
- Ausführliches Anamnesegespräch: Der Patient wird ausführlich zu seiner Krankengeschichte befragt.
- Aufklärung über Komplikationen: Der Patient wird über mögliche Komplikationen aufgeklärt.
- Röntgenologische Untersuchung: Eine Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule oder anderer anatomischer Zielstrukturen sichert die Planung des Eingriffs.
- Absetzen von Medikamenten: Thrombozytenaggregationshemmer (blutverdünnende Medikamente) sollten ca. 5 Tage zuvor abgesetzt werden. Dies muss mithilfe einer Blutuntersuchung (Gerinnungsparameter) kontrolliert werden.
- Nikotinkonsum: Zur Unterstützung der Wundheilung bzw. des Therapieerfolges empfiehlt es sich, dass der Patient den Nikotinkonsum einstellt.
Durchführung der Neurodestruktion
Die Destruktion des Nervengewebes erfolgt entweder unter Durchleuchtungskontrolle (Röntgenfilm in Echtzeit) oder unter CT-Kontrolle (Computertomographie). Dabei werden perkutan (durch die Haut) neurotoxische Substanzen an das Zielgewebe appliziert.
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- Testinjektion: Zuvor wird eine Testinjektion mit Lokalanästhetika durchgeführt. Diese Maßnahme hat diagnostischen Charakter und zeigt den korrekten Ort der Intervention an. Zudem erlaubt die Testinjektion eine prognostische Aussage bezüglich der Wirksamkeit der folgenden Neurodestruktion. Jedoch geben diese Vorsichtsmaßnahmen keine vollkommene Sicherheit.
- Neurolytika: Die Wirkung der Neurolytika ist unspezifisch und kann sowohl reversibel als auch irreversibel sein, sodass eine Wiederholung notwendig sein kann.
- Alternative Methoden: Die Zerstörung des Nervengewebes kann auch mithilfe von Thermokoagulation oder Kryochirurgie (Kyrotherapie, Vereisung) erfolgen.
Verschiedene Arten der Nervenabtötung
Es gibt verschiedene Arten von Nervenabtötungsverfahren, die je nach Art und Lokalisation der Schmerzen eingesetzt werden können:
Chordotomie
Die Chordotomie ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem die Schmerzbahn im Rückenmark, der sogenannte Tractus spinothalamicus (Vorderseitenstrang), durchtrennt wird.
Neurolyse
Als äußere Neurolyse wird die operative Lösung von Verwachsungen um einen Nerv, z. B. bei Narbenbildung nach Verletzungen oder Frakturen, bezeichnet.
Rhizotomie
Bei diesem Verfahren wird je nach Zielregion auf Höhe des entsprechenden Rückenmarkssegmentes die Hinterwurzel im Hinterhorn des Rückenmarks durchtrennt. Dadurch erfolgt eine Ausschaltung der Schmerz- und Temperaturempfindung sowie der Wahrnehmung von Berührungsreizen.
Nervenverödung (Neurolyse) der Wirbelgelenke
Bei der Nervenverödung werden Teile der Wirbelgelenke und die schmerzführenden Nerven in diesem Bereich gezielt ausgeschaltet, wodurch die Schmerzen deutlich nachlassen. Die Nerven, die das Rückenmark bereits verlassen haben und von außen für die Versorgung der Wirbelgelenke zuständig sind, werden jeweils rechts und links von der Wirbelsäule an mehreren Stellen verödet.
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Für den Eingriff wird der Patient bäuchlings auf den Operationstisch gelagert. Unter computertomographischer oder Röntgen-Kontrolle wird eine 2 mm dünne Nadel vorsichtig an den Nerv herangeführt. Durch Einleitung eines leichten Reizstroms kann der Arzt prüfen, ob die Nadel an der richtigen Stelle platziert ist. Sitzt die Nadel richtig, merkt der Patient ein leichtes Zucken der Muskulatur.
Zur anschließenden Ausschaltung des Nervs stehen verschiedene Methoden zur Verfügung:
- Alkohol (Ethanol): Der Nerv wird durch Zuführung von 96%igem Alkohol abgetötet.
- Laser: Der Nerv wird mittels Laser durchtrennt.
- Thermosonde: Der Nerv wird mit einer Thermosonde auf 75°C erhitzt.
- Cryosonde: Der Nerv wird mit einer Cryosonde bei minus 60°C denerviert.
Das zerstörte (verödete) Nerventeil ist dabei etwa so groß wie ein Fingernagel. Die Prozedur wird an mindestens sechs Wirbelgelenken wiederholt. Der gesamte Eingriff wird durch wiederholte Computertomogramm- bzw. Röntgenkontrollen überwacht.
Thermokoagulation
Die Thermokoagulation ist eine Methode zur Behandlung chronischer Schmerzen, beispielsweise am Iliosakralgelenk. Dabei legt der Arzt in einem minimalinvasiven Eingriff unter Röntgenkontrolle eine Sonde in die Nähe des betroffenen schmerzleitenden Nervs. Durch Erhitzung wird mittels hochfrequentem elektrischen Strom der Nerv verödet und die Schmerzweiterleitung unterbunden. Das Verfahren kommt zur Anwendung, wenn eine kausale Therapie, also eine Bekämpfung der Ursachen, nicht anschlägt, z. B. als ISG-Denervierung beim ISG-Syndrom oder beim Facettensyndrom.
Kryoneurolyse
Die Kryoneurolyse ist ein sehr wirkungsvolles Instrument in der Behandlung von Neuralgien, Nervenschmerzen und Neuromschmerzen. Bei diesem Verfahren werden die Nerven durch Kälte verödet.
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Nach dem Eingriff
Nach dem Eingriff ist eine engmaschige Kontrolle des Patienten notwendig. Neben der chirurgischen Nachbetreuung (z. B. bei einer Rhizotomie), muss der neurologische Status des Patienten ebenfalls streng überwacht werden, um mögliche Komplikationen frühzeitig zu entdecken. Je nach Lage des Zielgewebes besteht immer die Gefahr der Mitzerstörung anderer Nervenfasern, sodass das Bild der neurologischen Komplikationen je nach Interventionsort variiert und sehr breit gefächert ist.
Auch bei der ambulanten Schmerznervverödung bleibt der Patient nach dem Eingriff noch für einige Zeit unter Beobachtung - so lange bis er aufstehen kann und sich fit für den Heimweg fühlt. Der Patient sollte am Tag des Eingriffs nicht selbst Auto fahren und sich auch nicht alleine mit öffentlichen Verkehrsmitteln auf den Weg machen.
Die Schmerzlinderung verspürt der Patient in der Regel schon kurz nach dem Eingriff. Noch am Tag des Eingriffs wird der Arzt mitteilen, wann der Patient zur nächsten Kontrolluntersuchung wiederkommen sollte.
Bei Fieber, starken Schmerzen, Lähmungserscheinungen oder Rötungen und anderen Entzündungszeichen an der Einstichstelle, sollte umgehend mit dem Arzt Kontakt aufgenommen werden.
Komplikationen und Risiken
Wie bei jedem invasiven Eingriff gibt es auch bei der Nervenabtötung Risiken und mögliche Komplikationen. Dazu gehören:
- Neurologische Komplikationen: Je nach Lage des Zielgewebes besteht immer die Gefahr der Mitzerstörung anderer Nervenfasern.
- Infektionen: An der Einstichstelle kann es zu Infektionen kommen.
- Blutungen: Es kann zu Blutungen an der Einstichstelle kommen.
- Allergische Reaktionen: In seltenen Fällen kann es zu allergischen Reaktionen auf die verwendeten Medikamente kommen.
- Wiederauftreten der Schmerzen: Nach einiger Zeit können die Schmerzen wieder auftreten, da sich die Nerven regenerieren können.
Alternative Behandlungen
Neben der Nervenabtötung gibt es noch andere Behandlungsmöglichkeiten für Rückenschmerzen, wie z. B.:
- Medikamentöse Therapie: Schmerzmittel, Antidepressiva, Antiepileptika
- Physiotherapie: Kräftigung der Rückenmuskulatur, Verbesserung der Beweglichkeit
- Psychologische Betreuung: Stressbewältigung, Entspannungstechniken
- Alternative Therapien: Akupunktur, Massagen, Homöopathie
- Elektrotherapie: Epidurale Rückenmarkstimulation (SCS), Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation (TENS)
- Operation: In einigen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, z. B. bei einem Bandscheibenvorfall oder einer Nervenverletzung.
Facettendenervation
Bei Rückenschmerzen, die wahrscheinlich von den Facettengelenken ausgehen, kommt eine Facettendenervation infrage. Dabei werden die Nerven am Wirbelgelenk verödet, die den Schmerz an das Gehirn weiterleiten. Der Eingriff hat aber keine nachgewiesenen Vorteile gegenüber einer konservativen Behandlung, vor allem mit Physiotherapie.
Diagnose des Facettensyndroms
Die Diagnose des Facettengelenksschmerzes (Facettensyndrom) wird von einem Facharzt gestellt. Der Arzt erfragt die Krankengeschichte und führt eine körperliche Untersuchung durch. Diese kann darauf hindeuten, dass Schmerzen der Facettengelenke vorliegen. Zur Sicherung der Diagnose sollte dieser Facharzt dann eine Reihe von Röntgenuntersuchungen, eine Computertomographie oder eine Kernspintomographie (MR) der Wirbelsäule anordnen.
Um möglichst sicher festzustellen, ob eines oder mehrere Facettengelenke den Schmerz auslösen, ist eine sogenannte Facettenblockade nötig (auch diagnostischer Block genannt). Dabei wird ein kurz wirksames Betäubungsmittel an die Seitenäste der Spinalnerven gespritzt, die die Facettengelenke im betroffenen Rückenbereich versorgen.
Durchführung der Facettendenervation
Bei einer Facettendenervation werden die Nerven verödet, die unter Verdacht stehen, den Schmerz weiterzuleiten. Dazu werden meist Radiowellen eingesetzt, die den Nerv erhitzen (Radiofrequenzdenervation, Radiofrequenzablation). Die Verödung soll die Schmerzweiterleitung für wenigstens zwölf Monate unterbrechen. Die zerstörten Nervenfasern können sich aber mit der Zeit erholen und nachwachsen. Dann können die Nerven ihre Funktion wieder aufnehmen und die Schmerzen können zurückkehren. Dann lassen sich die Nerven erneut veröden.
Für den Eingriff werden feine Hohlnadeln (Kanülen) in den Rücken gestochen. Über die Kanülen wird eine kleine Sonde an die betroffenen Nervenäste geführt. Mit der Sonde überträgt die Ärztin oder der Arzt entweder Hitze zwischen 45 und 80 Grad (Thermokoagulation oder Radiofrequenzdenervation) oder Kälte zwischen minus 20 und minus 60 Grad (Kryodenervation).
Mögliche Nebenwirkungen
Nach einer Facettenblockade und nach einer Facettendenervation kann die Einstichstelle schmerzen und es kann zu kleinen Blutergüssen in der Haut kommen. Die umliegende Haut kann für einige Tage bis wenige Wochen druckempfindlich sein und taub werden, kribbeln oder jucken. Manchmal ist die Beweglichkeit etwas eingeschränkt, weil das erhitzte Gewebe gereizt ist. Die verödeten Nerven können sich vorübergehend entzünden, was sich ähnlich anfühlt wie ein Sonnenbrand. Um dies zu vermeiden, wird nach der Verödung manchmal etwas Kortison an die Nerven gespritzt.
Die Verödung kann diese Muskeln und die Bandscheiben etwas schwächen. Meist hat dies keine gesundheitlichen Folgen. Es ist aber nicht ganz auszuschließen, dass dadurch die Wirbelsäule instabiler wird. Manche Fachleute empfehlen daher, auch nach einer Verödung die Rückenmuskulatur zu trainieren.