Die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die das motorische Nervensystem betrifft. Sie ist seit über 100 Jahren bekannt und kommt weltweit vor. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten von ALS, um ein umfassendes Verständnis dieser komplexen Erkrankung zu ermöglichen.
Was ist ALS?
Die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine sehr ernste Erkrankung des motorischen Nervensystems. Die Abkürzung ALS steht für Amyotrophe Lateralsklerose. Sie betrifft nahezu ausschließlich das motorische Nervensystem. Die Empfindung für Berührung, Schmerz und Temperatur, das Sehen, Hören, Riechen und Schmecken, die Funktionen von Blase und Darm bleiben in den meisten Fällen normal. Das motorische System, das unsere Muskeln kontrolliert und die Bewegungen steuert, erkrankt sowohl in seinen zentralen („oberes oder 1. Motorisches Neuron“ im Gehirn mit Pyramidenbahn bis ins Rückenmark) als auch in seinen peripheren Anteilen („unteres oder 2. Motorisches Neuron“ im Vorderhorn des Rückenmarks mit seinen Nervenwurzeln bis zum Muskel).
Die Krankheit ALS hat nichts mit MS (Multiple Sklerose) zu tun, es handelt sich um zwei völlig unterschiedliche Erkrankungen. Pro Jahr erkranken etwa ein bis zwei von 100.000 Personen an ALS. Die Krankheit beginnt meistens zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr, nur selten sind jüngere Erwachsene betroffen. Männer erkranken etwas öfter als Frauen (1,6:1). Die Häufigkeit der ALS scheint weltweit etwas zuzunehmen. Das Krankheitstempo ist bei den einzelnen Patienten sehr unterschiedlich, die Lebenserwartung ist verkürzt.
ALS schädigt motorische Nervenzellen
ALS ist eine neurodegenerative Erkrankung. Das bedeutet, dass Nervenzellen und ihre Funktion oder Struktur fortlaufend geschädigt werden. Bei ALS sind die motorischen Nervenzellen im Gehirn und Rückenmark betroffen. Diese sorgen für die Steuerung der Muskulatur, ermöglichen etwa das Laufen, das Heben der Arme, aber auch das Atmen. Ihr Verlust sorgt dafür, dass ALS-Patienten meist die Fähigkeit verlieren, sich zu bewegen, zu sprechen oder selbstständig zu atmen.
Ursachen von ALS
Die Ursache der ALS ist mit Ausnahme der seltenen erblichen Formen bisher unbekannt. Bei knapp 12,5 Prozent der Betroffenen liegen bestimmte genetische Veränderung vor, die eine ALS hervorrufen können. Sind Familienmitglieder betroffen, spricht man von einer "familiären ALS". Ohne betroffene Angehörige geht man von einer "sporadischen ALS" aus. Sie ist mit knapp 94 Prozent am häufigsten. Forscher vermuten als Ursache ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren.
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Die Familiäre Form der ALS
Die ALS ist in der Regel keine erbliche Erkrankung, sondern tritt sporadisch auf (sporadische Form). In der überwiegenden Zahl der Fälle ist damit die Befürchtung, dass Kinder eines Patienten später ebenfalls betroffen sein werden, nicht berechtigt. Dies gilt vor allem dann, wenn bisher keine Krankheitsfälle in der Familie vorgekommen sind. Die ALS ist auch nicht ansteckend.
Bei etwa 10% der ALS-Patienten kommen weitere Krankheitsfälle in der Familie vor (familiäre Form). Die erste nachgewiesene genetische Veränderung bei einem Teil dieser Familien ist ein Defekt auf dem Chromosom 21. Es handelt sich hierbei um eine Mutation im Gen der Superoxiddismutase 1 (SOD 1), einem Enzym, das für die Entgiftung von Stoffwechselprodukten verantwortlich ist. Diese Mutation liegt weltweit bei 15-20% der familiären ALS-Patienten vor, in Deutschland bei 10-15%. Inzwischen wurden weitere Gendefekte bei Patienten mit ALS beschrieben. Von besonderem Interesse sind hier die Mutationen in den Genen für die Eiweißmoleküle TDP-43 (TAR DNA binding protein 43) und FUS/ TLS (fused in sarcoma/translocated in liposarcoma). Weiterhin wurden Mutationen in den Genen für die Proteine Optineurin und Ubiquilin2 gefunden, jeweils auch mit dem Nachweis dieser Proteine in den ALS-typischen Ablagerungen in motorischen Nervenzellen. Sehr intensiv untersucht wird derzeit die im Jahr 2011 entdeckte C9ORF72-Mutation, die bei etwa einem Viertel der familiären ALS-Fälle in Mitteleuropa vorhanden und damit die häufigste genetische Veränderung ist. In jüngster Zeit wurden u.a. Mutationen in den Genen für Profilin, Matrin, CHCHD10, TBK1 und NEK1 als Ursache der familiären ALS beschrieben.
Symptome von ALS
Die ersten Symptome der Krankheit können bei den einzelnen Betroffenen an unterschiedlichen Stellen auftreten. Muskelschwund und -schwäche können sich z.B. zunächst nur in der Hand- und Unterarmmuskulatur einer Körperseite zeigen, bevor sie sich auf die Gegenseite und auf die Beine ausdehnen. Seltener ist ein Beginn in der Unterschenkel- und Fußmuskulatur oder in der Oberarm- und Schultermuskulatur. Bei einem Teil der Erkrankten treten erste Symptome im Bereich der Sprech-, Kau- und Schluckmuskulatur auf (Bulbärparalyse). Sehr selten äußern sich die ersten Symptome in Form von spastischen Lähmungen. Schon in den Frühstadien der ALS wird häufig über unwillkürliche Muskelzuckungen (Faszikulationen) und schmerzhafte Muskelkrämpfe geklagt.
Die Erkrankung der motorischen Nervenzellen im Rückenmark und ihren Fortsätzen zur Muskulatur führt zu unwillkürlichen Muskelzuckungen (Faszikulationen), Muskelschwund (Atrophie) und zu Muskelschwäche (Paresen) an Armen und Beinen und auch in der Atemmuskulatur.
Wie ALS beginnt
Pro Jahr erhalten in Deutschland rund 2.000 Menschen die Diagnose ALS, meist im Alter zwischen 50 und 70 Jahren. Gut zehn Prozent erkranken früher, noch vor dem 40. Lebensjahr. Erste Symptome sind häufig eine gestörte Feinmotorik der Hand, eine Fußheberschwäche oder eine verwaschene Sprache, erklärt der Experte. ALS beginnt an einer Körperstelle, etwa an einer Hand, und breitet sich von dort auf benachbarte Muskelpartien aus.
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Wie entwickelt sich ALS?
Die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine fortschreitende Erkrankung des Nervensystems, bei der nach und nach die Nervenzellen zerstört werden, die für die Muskelbewegung zuständig sind. Erste Symptome zeigen sich meist in den Armen oder Beinen und umfassen unter anderem Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Krämpfe, Kraftlosigkeit sowie Probleme mit der Feinmotorik. Auch Muskelsteifheit oder Schwierigkeiten beim Sprechen, Kauen und Schlucken können auftreten. Die Erkrankung betrifft vor allem Menschen zwischen 50 und 70 Jahren, Männer etwas häufiger als Frauen. In seltenen Fällen treten zusätzlich Symptome einer Demenz auf. Im weiteren Verlauf nimmt die Muskelkraft weiter ab, was auch die Atemmuskulatur betrifft - viele Betroffene sterben an Atemversagen, oft innerhalb von drei Jahren. Es gibt jedoch auch Ausnahmen mit längerer Überlebenszeit, wie etwa beim Astrophysiker Stephen Hawking.
Krankheitsverlauf
In der Regel schreitet die Krankheit über Jahre gleichmäßig langsam fort, dehnt sich auf weitere Körperregionen aus und führt zu einer zunehmenden Atemschwäche. Die Lebenserwartung ist im Mittel auf drei bis vier Jahre verkürzt. Wie schnell sich die ALS im Krankheitsverlauf auf umliegende Muskelpartien und schließlich auf den gesamten Körper ausbreitet, ist sehr unterschiedlich. Bei manchen Patienten kann es Monate, bei anderen nur wenige Wochen dauern. Bei etwa zehn Prozent der Erkrankten treten besonders langsame Verläufe auf. Einige von ihnen leben mehr als zehn Jahre mit der Erkrankung. Für die meisten Verläufe gilt, dass die Betroffenen nach und nach auf Hilfsmittel wie einen Rollstuhl, Schluckhilfen oder Beatmungsgeräte angewiesen sind. So entwickeln knapp 80 Prozent aller Betroffenen Schluckstörungen im Krankheitsverlauf. Etwa 30 Prozent aller Patienten hierzulande werden mit Maskenbeatmung und gut zehn Prozent invasiv über einen Luftröhrenschnitt beatmet. Diese Hilfsmaßnahmen können die Überlebenszeit positiv beeinflussen.
Diagnose von ALS
Zuständig für die Diagnosestellung der Krankheit ist der Neurologe. Der Patient wird zunächst klinisch untersucht, insbesondere muss die Muskulatur im Hinblick auf Muskelschwund und Kraft sowie Faszikulationen beurteilt werden. Ebenso ist eine Beurteilung von Sprache, Schluckakt und Atemfunktion wichtig. Die Reflexe müssen geprüft werden. Darüber hinaus müssen andere Funktionen des Nervensystems, die von der ALS üblicherweise nicht betroffen sind, untersucht werden, um ähnliche, aber ursächlich unterschiedliche Erkrankungen zu erkennen (sog. ALS-Mimics) und um Fehldiagnosen zu vermeiden. Der Ausschluss anderer Erkrankungen ist wegen der meist besseren Prognose und Behandelbarkeit unbedingt notwendig.
Eine wichtige Zusatzuntersuchung ist die Elektromyographie (EMG), die den Befall des unteren Motoneurons auch in klinisch noch normal erscheinenden Muskeln beweisen kann. Untersuchungen der motorischen und sensiblen Nervenleitung dienen der Abgrenzung zu Erkrankungen der peripheren Nerven (Neuropathien), z.B. der klinisch zu Beginn täuschend ähnlichen multifokalen motorischen Neuropathie (MMN).
Zusätzlich zum EMG wird zunehmend der neuromuskuläre Ultraschall eingesetzt, mit dem schmerzfrei Faszikulationen und Muskelatrophien erfasst werden können.
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Außerdem sind umfassende Untersuchungen des Blutes und des Urins notwendig, insbesondere um immunologische oder andere entzündliche Erkrankungen, Stoffwechselstörungen und hormonelle Störungen (z.B. Schilddrüse) auszuschließen. Bei der Erstdiagnostik ist auch eine Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) sinnvoll. Derzeit wird intensiv nach sogenannten Biomarkern gesucht, mit deren Hilfe früh im Blut oder Nervenwasser die Diagnose gestützt werden kann. Bereits frühzeitig sind bei der ALS erhöhte Neurofilament-Konzentrationen in Liquor und Serum nachweisbar, dies ist jedoch nicht spezifisch für die ALS, sondern kommt auch bei anderen neurologischen Erkrankungen vor. Eine Muskelgewebe-Untersuchung ist im Regelfall nicht erforderlich und wird nur für diagnostisch besonders schwierige Fälle empfohlen zur Abgrenzung anderer neuromuskulärer Erkrankungen.
Bildgebende Untersuchungen gehören ebenfalls zur Diagnostik. Eine Kernspintomographie (MRT) des Kopfes und der Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsäule (je nach dem Ort des Beginns der Symptome) ist Standard, zusätzliche Röntgenuntersuchungen, z.B. vom Brustkorb oder der Wirbelsäule, können notwendig werden.
Eine genetische Untersuchung aus dem Blut ist vor allem sinnvoll bei besonders frühem Beginn der Erkrankung oder wenn andere ähnliche Fälle in der Familie bekannt sind (siehe oben familiäre ALS). Auch bei negativer Familienanamnese (d.h. ohne Vorliegen weiterer ALS-Fälle in der Familie) wird mittlerweile die Durchführung einer genetischen Testung empfohlen, da für Mutationen im SOD1-Gen bereits eine genspezifische Therapie mit dem Medikament Tofersen zugelassen ist. Hierbei handelt es sich um ein sogenannten Antisense-Oligonukleotid, das in regelmäßigen Abständen mittels Lumbalpunktion ins Nervenwasser verabreicht wird und in Studien sehr gute den Krankheitsverlauf deutlich verzögernde Effekte gezeigt hat. Für einige andere ALS-Mutationen werden ebenfalls bereits spezifische Therapien entwickelt und zum Teil schon in klinischen Studien untersucht.
Für nicht erkrankte Angehörige von ALS-Patienten mit der familiären Form der ALS besteht die Möglichkeit einer genetischen Beratung durch einen Facharzt, eine Fachärztin für Humangenetik und, wenn gewünscht, nach eingehender Information und reiflicher Überlegung einer sogenannten prädiktiven Testung im Anschluss. In der Regel empfiehlt sich für die Erstdiagnostik ein kurzer stationärer Aufenthalt.
Behandlung von ALS
Da die Ursache der ALS noch nicht bekannt ist, gibt es bislang auch keine ursächliche Behandlung, die die Krankheit zum Stillstand bringen oder heilen kann. Immer wieder wurde die Wirksamkeit neuer Medikamente, die den Verlauf der Erkrankung verzögern sollen, in aufwendigen Studien geprüft. Das bisher einzige zur Therapie der ALS zugelassene Medikament Riluzol bewirkt eine moderate Verlängerung der Lebenserwartung. Dieses Medikament vermindert eine zellschädigende Wirkung des Nervenbotenstoffes Glutamat. Die erste Verordnung dieser Medikamente sollte nach Möglichkeit durch einen in der Behandlung der ALS erfahrenen Neurologen erfolgen. Das Medikament Edaravone, ein sogenannter Radikalenfänger, wurde in der Schweiz, Japan und den USA, aber nicht in der EU für ALS zugelassen, auch das Kombinationspräparat AMX0035 wurde basierend auf einer kleineren (Phase II-)Studie 2022 in Kanada und den USA zugelassen, für beide Medikamente konnte jedoch Studien mit größeren Patientenzahlen und längerem Beobachtungszeitraum (Phase III-Studien) die positiven Ergebnisse nicht betätigen, so dass es in Europa nicht zu einer Zulassung kommen wird. Andere Medikamente befinden sich in unterschiedlichen Phasen der klinischen Prüfung. Auch spezifische Therapien für einige Formen der familiären ALS befinden sich in der klinischen Entwicklung (s.o.).
Für Patienten mit Mutationen im SOD1-Gen ist das Antisense-Oligonukleotid Tofersen zur Therapie zugelassen und in ALS-Zentren verfügbar. Das Medikament wird in vierwöchentlichen Abständen intrathekal (d.h. mittels Lumbalpunktion ins Nervenwasser) gespritzt. Ein Antisense-Oligonukleotid gegen das FUS-Gen wird derzeit in einer klinischen Studie getestet.
Symptomorientierte Behandlungsmaßnahmen
Daneben steht eine Reihe von symptomorientierten Behandlungsmaßnahmen zur Verfügung, die die Symptome mildern und die Lebensqualität der Betroffenen bessern können. Im Vordergrund steht dabei die physiotherapeutische Behandlung. Schwerpunkte der Behandlung sind die Aktivierung der funktionsfähigen Muskulatur, die Behandlung von Muskelverkürzungen und der damit verbundenen Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit. Es ist stets darauf zu achten, dass der Behandlungsansatz abwechslungsreich bleibt und die individuelle Belastungsgrenze des Patienten nicht überschritten wird. Als Richtwert werden zwei- bis drei Behandlungen pro Woche empfohlen, die durch tägliche Übungen zu Hause ergänzt werden sollen. Schwimmen und Gymnastik im Wasser sind empfehlenswert. Ein intensives Krafttraining, das zu starker Ermüdung oder gar zu Muskelschmerzen führt, soll jedoch vermieden werden.
Bei Beeinträchtigung der Atemmuskulatur gehört die Schulung der Atem-, Stimm- und Schluckfunktion ebenso zu den Schwerpunkten der Behandlung. Ein frühzeitiges Training der Atemmuskulatur kann eine ventilatorische Insuffizienz verzögern. Durch die Vermittlung von entsprechenden Hustentechniken, durch schleimlösende Medikamente sowie die Benutzung von technischen Atemhilfen kann die Lungenbelüftung und die Sekretmobilisation verbessert werden. Technische Atemhilfen, insbesondere die Beatmung über eine Gesichtsmaske, (nicht-invasive Beatmung, NIV), vor allem nächtlich, gewinnen an Bedeutung und können das Überleben verlängern und die Lebensqualität entscheidend verbessern. Reicht NIV nicht mehr aus, kann eine mechanische Langzeitbeatmung mit Luftröhrenschnitt erwogen werden. In einem vertrauensvollen Gespräch zwischen dem Patienten, seinen Angehörigen und dem behandelnden Arzt muss entschieden werden, ob auf solche technischen Atemhilfen zurück gegriffen werden soll oder ob palliative Therapie mit der Option des „stressfreien Sterbens“ gewünscht wird.
Im Hinblick auf die Progredienz der Erkrankung soll nicht zu spät entschieden werden, ob spezielle Hilfsmittel, z.B. Rollstühle und Kommunikationshilfen, in Anspruch genommen werden sollen. Bei beginnenden Sprech- und Schluckstörungen sind logopädische Maßnahmen von großer Bedeutung. Therapieziele sind die Optimierung der Kommunikationsmöglichkeiten des Patienten, Informationen zu Kommunikationshilfsmitteln, die Erarbeitung von Kommunikationsstrategien für den Alltag sowie die Beratung der Angehörigen.
Bei Kau- und Schluckstörungen ist eine individuell angepasste Speisezubereitung notwendig. Passierte und breiige Kost kann günstiger sein als reine Flüssigkeit, die Ernährung kann durch hochkalorische Trinknahrung ergänzt werden. Starker Gewichtsverlust sollte verhindert werden, da neueste Daten darauf hinweisen, dass ein höherer BMI den Verlauf der ALS günstig beeinflusst. Ist das Schlucken gestört und kommt es zum häufigen Verschlucken, so stehen gut entwickelte Sondensysteme zur Verfügung, die entweder (für kurze Zeit) über die Nase in den Magen oder auch durch die Bauchwand in den Magen geführt werden können. Letztere (perkutane Magensonde, sog. PEG) kann heutzutage sehr schonend und ohne Gefährdung gelegt werden und verbessert die Lebensqualität.
Forschung zur ALS
Weltweit wird sehr intensiv an der Erforschung der Ursachen der ALS und zum Thema Frühdiagnostik gearbeitet. Auch deutsche Forschergruppen sind in diesem Bereich aktiv und haben beste internationale Kontakte. Neueste therapeutische Überlegungen beschäftigen sich u.a. mit der Verbesserung des zellulären Energiestoffwechsels, der Hemmung von Entzündungsprozessen und der Verringerung von Eiweißablagerungen in den motorischen Nervenzellen. Gentherapien, insbesondere für die bekannten Mutationen, wurden zum Teil schon zugelassen oder befinden sich in der klinischen Entwicklung und könnten zukünftig zumindest bei der familiären ALS vielversprechende Ansätze bieten.
Wo die ALS-Forschung heute steht
Aktuelle Forschungsansätze lassen sich laut dem Neurologen in zwei Kategorien einordnen: genetische und nicht genetische Ansätze. Bei den genetischen Ansätzen ist die Strategie, den Abbauprozess der Nervenzellen von Anfang an zu verhindern. Dafür kämen etwa Genersatztherapien in Frage, bei der Gensequenzen eingeschleust werden, die die Funktion defekter Gene übernehmen. Auch eine Behandlung mit Antisense-Oligonukleotiden (ASO) wird erprobt. "ASO wirken wie eine Art Gegengift und sollen auf genetischer Ebene Fehler neutralisieren", erklärt Meyer. Selbst Verfahren wie die Genschere CRISPR/Cas könnten hier eines Tages zum Einsatz kommen, um Fehler in den Genen zu reparieren.
Nicht-genetische Ansätze dagegen verfolgen ein anderes Ziel, sagt der Neurologe: Ist die Krankheit ausgebrochen, geht es darum, die Nervenzellen zu schützen. Dieser Schutz könnte zum Beispiel die Ablagerung von Eiweißen unterbinden. Denn diese Eiweiße sollen die Nervenzellen schädigen - wie auch bei anderen neurodegenerativen Erkrankungen, zum Beispiel der Alzheimer Demenz.
Vor allem drei Gründe machen die Suche nach Therapieansätzen, aber auch nach Medikamenten, laut Experten besonders schwierig:
- Die betroffenen Nervenzellen sind deutlich komplexer als andere Körperzellen.
- Material wie Gewebeproben lässt sich nicht einfach aus Gehirn und Rückenmark entnehmen.
- Die Blut-Hirn-Schranke schirmt das Gehirn vor vielen Medikamenten ab.
Wird ALS irgendwann heilbar?
ALS gilt bislang als unheilbar. Allerdings können Betroffene mit Veränderungen im SOD1-Gen seit 2022 gezielt therapeutisch behandelt werden. Diese Mutation tritt bei gut zweieinhalb Prozent der ALS-Patienten auf. Das eingesetzte Medikament Tofersen aus der Gruppe der ASO soll das fehlerhafte Gen daran hindern, ein schädliches Protein zu erzeugen. Dadurch soll der Abbau der motorischen Nervenzellen verlangsamt oder sogar zum Stillstand gebracht werden. Den meisten ALS-Patienten bleibt aktuell nur die Hoffnung auf den medizinischen Fortschritt. Neurologe Thomas Meyer ist zuversichtlich, dass man in zehn Jahren weitere Formen und Verläufe der ALS deutlich verlangsamen oder gar zum Stillstand bringen könnte.
Leben mit ALS
Wenn Sie dies lesen, liegt unter Umständen bei Ihnen oder einem / einer Angehörigen der Verdacht auf ALS oder auf eine Motoneuronerkrankung vor. Möglicherweise haben Sie bereits einen langen Diagnosemarathon hinter sich. Die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine voranschreitende Erkrankung, die mit fortlaufenden Veränderungen des Lebensalltages einhergeht. Das betrifft die erkrankte Person besonders, aber auch die Menschen in ihrer unmittelbaren Umgebung. Die ALS-Erkrankung kann sehr unterschiedlich verlaufen.
Mathias Kruse und Wiebke: Leben mit ALS
Mathias Kruse lebt seit 15 Jahren mit ALS. Die Krankheit schränkt ihn immer weiter ein, doch er gibt nicht auf. Wie Mathias seinen Alltag meistert, ist ein beeindruckendes Beispiel für Lebensmut und Anpassungsfähigkeit. Auch Wiebke, die unheilbar an ALS erkrankt ist, kämpft weiter, für sich und für ihre Familie. Sie sitzt im Rollstuhl und kann kaum noch sprechen, doch ihre Entschlossenheit ist ungebrochen.