Ursachen für Unterleibsschmerzen bei Frauen: Ein umfassender Überblick

Unterleibsschmerzen bei Frauen sind ein weit verbreitetes Problem, das viele Ursachen haben kann. Als Mitglied der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. ist es wichtig, die verschiedenen Aspekte dieses komplexen Themas zu beleuchten. Die Schmerzen können zyklisch (im Zusammenhang mit der Menstruation), nicht-zyklisch (unabhängig von der Menstruation) oder situationsbedingt auftreten.

Chronische Unterleibsschmerzen: Eine besondere Herausforderung

Chronische Unterleibsschmerzen stellen eine besondere Herausforderung dar, da sie oft mit psychosozialen Konflikten einhergehen und sich durch psychisch belastende Lebenssituationen verstärken können. Belastungssituationen können sich in körperlichen Schmerzen manifestieren, die als psychosomatisch (mit-)bedingte Schmerzen bezeichnet werden. Die entsprechende Erkrankung wird als „somatoforme Schmerzstörung“ bezeichnet. Schätzungsweise ist in Deutschland jede 10. Person davon betroffen, wobei Frauen unter 40 Jahren häufiger betroffen sind.

Da das Krankheitsbild des chronischen Unterbauchschmerzes vielgestaltig ist und unterschiedliche Symptome und Ursachen aufweist, gibt es bisher keine einheitliche internationale Definition.

Mögliche Ursachen und Zusammenhänge

Die Ursache chronischer Unterleibsschmerzen bei Frauen ist oft unklar. Sie können jedoch in Kombination mit psychischen und körperlichen Befunden auftreten, wobei die ursächliche Beziehung zwischen den Befunden und den Schmerzen oft unklar bleibt. Häufige psychische und körperliche Befunde, die im Zusammenhang mit chronischen Unterleibsschmerzen gefunden werden, sind:

• Endometriose: Hierbei handelt es sich um ein manchmal schmerzhaftes Wachstum der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutterhöhle im Becken oder Bauchraum.
• Chronische Entzündungen des kleinen Beckens: Entzündungen der inneren Genitalorgane (z.B. der Eileiter und Eierstöcke) können im kleinen Becken und Bauchraum zu Narbenbildungen führen.
• Verwachsungen im Bauch nach Entzündungen oder Operationen: Diese Verwachsungen oder Adhäsionen können als Reparaturmechanismen des Körpers verstanden werden, die nach Operationen oder Entzündungen auftreten, bei denen es in der Regel zu Gewebeverletzungen gekommen ist.
• Entzündungen des Urogenitaltrakts: Entzündungen des Harn- und Geschlechtsbereichs können zu chronischen Beckenschmerzen führen. Im chronischen Zustand handelt es sich oft um eine somatoforme urologische Erkrankung, die nach einer psychosomatischen Blasenentleerungsstörung im Zusammenhang mit chronischer Anspannung entstanden ist.

Im Folgenden werden gynäkologische Erkrankungen und Befunde, die häufig mit dem Symptom „chronischer Unterleibsschmerz“ einhergehen, näher erläutert.

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Endometriose: Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter

Endometriose ist eine häufige und gutartige Erkrankung, bei der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutterhöhle auftritt. Diese Endometrioseherde wachsen während des Monatszyklus analog zur Gebärmutterschleimhaut und können krampfartige Schmerzen sowie chronische Bauch- und Rückenschmerzen verursachen, die vor und während der Menstruation auftreten können. Die wichtigsten Symptome der Endometriose sind chronische Schmerzen und Unfruchtbarkeit. Ihre Ursache ist unklar.

Chronische Entzündungen des kleinen Beckens und Verwachsungen im Bauch

Entzündungen der inneren Genitalorgane und Operationen können im kleinen Becken und Bauchraum zu bindegewebigen Strukturen im Sinne von Narbenbildungen führen. Diese Verwachsungen oder Adhäsionen können als Reparaturmechanismen des Körpers verstanden werden, die nach Operationen oder Entzündungen auftreten, bei denen es in der Regel zu Gewebeverletzungen gekommen ist. Es ist denkbar, dass Adhäsionen wiederum Schmerzen hervorrufen können, u.a. weil sie aus anderem Gewebe als dem Ursprünglichen bestehen, also z.B. eine geringere Elastizität (Dehnbarkeit) aufweisen als das Ursprungsgewebe.

Entzündungen des Harn- und Geschlechtsbereichs (Urogenitaltrakt)

Entzündungen des Harn- und Geschlechtsbereichs (Urogenitaltrakt) können zu chronischen Beckenschmerzen führen. Im chronischen Zustand handelt es sich oft um eine dann somatoforme urologische Erkrankung (siehe auch den Beitrag zu „Somatoforme Schmerzstörung"), die nach einer psychosomatischen Blasenentleerungsstörung im Zusammenhang mit chronischer Anspannung entstanden ist. Typischerweise sind es meist jüngere Frauen, die unter seit Monaten oder Jahren bestehenden Schmerzen unterschiedlicher Qualität (Brennen, Ziehen, Druck etc.) im Bereich des Urogenitaltrakts leiden. Diese Beschwerden sollten dann durch einen Urologen abgeklärt werden.

Empfohlene Untersuchungen zur Diagnose

Nach einem ausführlichen Gespräch, in dem auch belastende Aspekte des Alltags oder mögliche Konfliktsituationen zur Sprache kommen sollten, wird eine gründliche körperliche Untersuchung empfohlen. In jedem Fall sollte eine gezielte frauenärztliche Untersuchung in Kombination mit einem Scheiden-Ultraschall stattfinden. Derzeit wird empfohlen, bei anhaltenden Schmerzen über mehr als 6 Monate eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) durchzuführen. Mehrfache Operationen sind dabei in der Regel nicht sinnvoll und sollten vermieden werden. Auch Röntgenaufnahmen, eine Computertomographie und eine Kernspintomographie sollten nur in Ausnahmesituationen stattfinden. Je nach Beschwerdebild werden ergänzende Untersuchungen durchgeführt.

Wichtig ist die psychologische Begleitung schon des diagnostischen Prozesses, da die Schmerzen oft eine große psychische Belastung sind. Häufig können das die behandelnden Frauenärzte und -ärztinnen tun, die eine Ausbildung in psychosomatischer Grundversorgung haben.

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Behandlungsmöglichkeiten

Bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen führt ein multimodales Behandlungskonzept am ehesten zum Erfolg. In diesem Konzept werden medizinische, physiotherapeutische und psychologische Maßnahmen kombiniert. Es kann sinnvoll sein, diese Maßnahmen zunächst mit einem stationären Aufenthalt in einer Fachklinik zu verbinden, um sie dann ambulant weiterzuführen. Eine für Frauen spezifische Behandlungsweise gibt es nicht, aber es gibt durchaus Kliniken, die sich auf die Behandlung und Rehabilitation bei Frauenkrankheiten, wie z. B. der Endometriose, spezialisiert haben.

Vermieden werden sollte in jedem Fall eine ‚Operationskarriere‘ mit wiederholten chirurgischen Eingriffen, die dann meist nicht die Klärung der Schmerzursache erbringen, sondern durch wiederholte Gewebeschädigung zur Verstärkung der chronischen Schmerzen beitragen.

Weitere mögliche Ursachen für Unterleibsschmerzen

Neben den bereits genannten Ursachen gibt es noch weitere Erkrankungen und Zustände, die Unterleibsschmerzen bei Frauen verursachen können:

• Colitis ulcerosa: Eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die auch Unterleibsschmerzen verursachen kann.
• Gebärmuttersenkung (Descensus uteri): Hierbei rutscht die Gebärmutter in das Becken, was durch einen schwachen Beckenboden verursacht werden kann.
• Beckenvenensyndrom (Pelvic Congestion Syndrome, PCS): Krampfadern im Unterleib können Auslöser von chronischen Unterleibsschmerzen sein.
• Pudendusneuralgie: Eine Irritation oder Schädigung des Pudendusnervs, die Schmerzen und Funktionsstörungen im Beckenbereich auslösen kann.
• Einnistungsschmerz: Ein leichtes Ziehen im Unterleib, das bei der Einnistung des befruchteten Eis in der Gebärmutterschleimhaut auftreten kann.
• Dehnungsschmerzen in der Schwangerschaft: Im Verlauf der Schwangerschaft können Dehnungsschmerzen auftreten, die durch die Reaktion der Mutterbänder auf die Schwangerschaft ausgelöst werden.
• Symphysenschmerz in der Schwangerschaft: Etwa ab der 20. Woche kann ein Symphysenschmerz auftreten, der durch die allmähliche Erweiterung der Schambeinfuge (Symphyse) ausgelöst wird.
• Senkwehen: In den Wochen vor der Geburt können Senkwehen einsetzen, die den Kopf des Babys immer tiefer ins Becken schieben.

Die Rolle der Psyche bei Unterleibsschmerzen

Beckenboden und Blase stehen in enger Verbindung zur Psyche, sodass sich psychische Probleme nicht selten dort in Form von Schmerzen manifestieren. Ursachen können zum Beispiel Missbrauchserfahrung oder andere Traumata sein, die später zu chronischen Schmerzen führen können. Heftige Unterbauchschmerzen können aber auch Ausdruck von aktuellem Stress sein, zum Beispiel vor einer wichtigen Prüfung oder in einer anderen belastenden Situation.

Für eine erfolgreiche Behandlung ist es in diesem Fall besonders wichtig, dass betroffene Frauen ein gutes Vertrauensverhältnis zu ihrer Ärztin/ihrem Arzt aufbauen und offen über ihre Probleme sprechen. Die Ärztin/der Arzt wird versuchen ihnen bewusst zu machen, dass sie sich nicht vor einer lebensbedrohlichen körperlichen Erkrankung fürchten müssen. Für viele Frauen stellt diese Gewissheit eine erhebliche Erleichterung dar und verhilft zu einem gelasseneren Umgang mit den Schmerzen, der bereits zur Linderung der Beschwerden beitragen kann.

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Pudendusneuralgie im Detail

Die Pudendusneuralgie ist eine seltene chronische Schmerzerkrankung im Bereich des Damms, die durch eine Irritation oder Schädigung des Nervus pudendus (Schamnerv) verursacht wird.

Ursachen der Pudendusneuralgie

Mehrere Ursachen für die Pudendusneuralgie sind möglich. Am häufigsten steckt eine mechanische Ursache dahinter. Das bedeutet, dass der Schamnerv während seines Verlaufs durch das Becken durch andere Strukturen gereizt oder eingeengt wird (oft im sogenannten Alcock-Kanal). Die mechanische Schädigung tritt zum Beispiel bei Druck auf den Damm auf wie etwa beim Fahrradfahren. Auch Operationen, in denen der Patient lange in derselben Position gelagert wird, führen in einigen Fällen zu Druckschädigungen und somit zur Pudendusneuralgie.

Weitere Ursachen für eine Pudendusneuralgie sind etwa:

• Verletzungen des Beckens wie ein Beckenbruch, Schuss- oder Stichverletzungen, Gewalteinwirkung im Bereich des Beckens
• Gynäkologische Erkrankungen wie Endometriose
• Eine schwer verlaufene Geburt
• Gefäßerkrankungen des Beckens wie Thrombosen oder Krampfadern
• Bindegewebige Verengung des Alcock-Kanals
• Seltener sind folgende Erkrankungen, die oft Nerven schädigen, die Ursache für eine Pudendusneuralgie:
  • Herpes zoster (Gürtelrose)
  • Tumorerkrankungen im Becken
  • Diabetes mellitus

Symptome der Pudendusneuralgie

Symptome der Pudendusneuralgie sind heftige Schmerzen im Genital- und Dammbereich. Dabei empfinden Männer die Beschwerden hauptsächlich im Damm und selten im Penis. Frauen beschreiben Beschwerden im Bereich von der unteren äußeren Vagina bis zum After. Meist sind diese einseitig und treten gegebenenfalls wechselseitig auf. Nur selten bestehen die Beschwerden der Pudendusneuralgie gleichzeitig auf beiden Seiten.

Patienten beschreiben die Schmerzen als brennend, stechend, einschießend, dumpf oder drückend. Einige sprechen auch von einem "Gefühl einer Rasierklinge". In wenigen Fällen erleben die Patienten Missempfindungen (Parästhesien) oder Muskellähmungen. Durch mögliche Taubheitsgefühle sind manchmal das Wasserlassen und der Stuhlgang nicht mehr richtig kontrollierbar. Eine Pudendus-Neuralgie führt damit in einigen Fällen zu einer Harn- und Stuhlinkontinenz. In seltenen Fällen ist die Sexualfunktion gestört.

Die Beschwerden nehmen im Sitzen zu und bessern sich beim Stehen. Im Liegen verschwindet der Schmerz meist ganz. Grund dafür ist die Druckentlastung im kleinen Becken. Der Schlaf der Patienten ist durch die Beschwerden in der Regel nicht gestört.

Diagnose der Pudendusneuralgie

Die Diagnosestellung der Pudendusneuralgie ist häufig schwierig und dauert oft einige Monate mit verschiedenen Untersuchungen und eventuell Fachärzten. Grund ist, dass mehrere Krankheiten ein ähnliches Beschwerdebild auslösen. Diese müssen zuerst ausgeschlossen werden.

Häufig diagnostizieren die Ärzte eine Pudendus-Neuralgie durch einen Therapieversuch. Dabei spritzt der Arzt dreimal unter Bildkontrolle (meist durch eine Computertomografie, CT) ein Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) entlang des Schamnerven. Dieser Vorgang heißt Pudendusblockade. Bewirkt die Betäubung eine Besserung der Symptome, bestätigt das in der Regel die Diagnose.

Behandlung der Pudendusneuralgie

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine Pudendusneuralgie zu behandeln. Steckt eine Grunderkrankung dahinter, behandeln Mediziner in der Regel zunächst oder ergänzend diese.

Schmerzmittel: Da die Schmerzen bei einer Pudendusneuralgie meist chronisch sind, sprechen übliche Schmerzmitteln (Analgetika) oft nicht an. Dennoch ist es möglich, zu versuchen, akute Schmerzattacken mit einem der folgenden zum Teil rezeptfreien Wirkstoffe zu lindern:

• Ibuprofen
• Diclofenac
• Paracetamol

Wenn diese nicht helfen, verschreiben Ärzte oft stärkere Schmerzmittel, etwa Opioide wie Tramadol, Dihydrocodein oder Hydromorphon. Bei der langfristigen Behandlung dieser chronischen Nervenschmerzen haben sich auch Antidepressiva oder Antikonvulsiva als wirksam erwiesen.

Weitere Maßnahmen ohne Operation: Oft ergänzend zu Medikamenten helfen manchen Patienten bestimmte physiotherapeutische Übungen, die besonders auf die Entspannung im Bereich des Beckenbodens abzielen. Dazu gibt es besondere Patientenschulungen, außerdem hilft vielen Patienten eine psychologische Begleitung bei der Schmerztherapie.

Operative Therapie: Laut Studien ist die beste Therapie der Pudendusneuralgie ein chirurgischer Eingriff, bei dem der Nerv vom Druck entlastet wird oder aus einer Einklemmung befreit. Bei der als Neurolyse bezeichneten Operation wird der Nervus pudendus freigelegt. Auf diese Weise wird jeglicher Druck, der auf ihm lastet (zum Beispiel durch Narbengewebe) genommen.

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