Die ablative Schmerztherapie ist ein spezialisiertes Verfahren, das darauf abzielt, chronische Schmerzen durch die gezielte Zerstörung oder Unterbrechung von schmerzleitenden Nervenbahnen zu lindern. Dieses Verfahren kommt in der Regel dann zum Einsatz, wenn andere Schmerztherapien (wie Medikamente oder physikalische Therapien) keine ausreichende Wirkung zeigen. Die Nervenverödung (Neurolyse) ist ein Teilbereich dieser Therapie, bei dem Teile von Gelenken und die schmerzführenden Nerven in diesem Bereich gezielt ausgeschaltet werden, wodurch die Schmerzen deutlich nachlassen.
Indikationen für ablative Schmerztherapie
Die ablative Schmerztherapie findet vor allem bei schwer behandelbaren Schmerzen Anwendung, wie zum Beispiel:
- Tumorschmerzen, insbesondere bei fortgeschrittenem Krebs
- Chronische Rückenschmerzen oder Nervenschmerzen (z. B. Trigeminusneuralgie)
- Schmerzen nach Amputationen (z. B. Phantomschmerzen)
- Schmerzhafte Erkrankungen des Bewegungsapparats (z. B. Arthroseschmerzen)
Methoden der ablativen Schmerztherapie
Es gibt verschiedene Techniken der ablativen Schmerztherapie, die abhängig von der Schmerzursache und -lokalisation gewählt werden:
Radiofrequenzablation (RFA)
- Ablauf: Mithilfe einer Sonde wird ein hochfrequenter Wechselstrom an die Nervenbahnen geleitet. Die entstehende Hitze zerstört gezielt die schmerzleitenden Nervenfasern.
- Einsatzgebiete: Rückenschmerzen, Arthroseschmerzen, Nervenschmerzen.
- Vorteile: Minimal-invasiv, präzise.
Kryoablation
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- Ablauf: Statt Hitze wird Kälte verwendet, um Nervenfasern gezielt zu zerstören.
- Einsatzgebiete: Schmerzhafte Knoten oder Nervenstrukturen.
- Vorteile: Schonendes Verfahren mit wenig Nebenwirkungen.
Thermische oder chemische Ablation
- Thermische Ablation nutzt Hitze, z. B. durch Laser.
- Chemische Ablation verwendet Substanzen (wie Alkohol oder Phenol), um die Nervenfasern irreversibel zu zerstören.
- Häufig bei Tumorschmerzen.
Chirurgische Ablation
- Ablauf: Chirurgische Durchtrennung oder Entfernung von schmerzleitenden Nervenstrukturen.
- Einsatzgebiete: Schwerste Schmerzsyndrome, die durch andere Methoden nicht behandelbar sind.
- Beispiel: Chordotomie (Durchtrennung von Nervenbahnen im Rückenmark bei Tumorschmerzen).
Facettendenervierung: Ein spezielles Verfahren
Eine Facettendenervierung ist ein Verfahren zur Behandlung von Rückenschmerzen, die durch degenerative Prozesse an den kleinen Wirbelgelenken (Facettengelenke) verursacht werden. Dabei werden diese Gelenke mit einer speziellen Nadelsonde unter radiologischer Kontrolle aufgesucht und umliegende Nervenstrukturen, die für die Leitung des Schmerzes verantwortlich sind, durch beispielsweise lokale Hitzeeinwirkung deaktiviert (verödet). Somit kann häufig eine langfristige Linderung chronischer Schmerzen erreicht werden.
Für wen kommt das Verfahren infrage?
Durch Alterungsprozesse und mechanische Belastung kommt es zum Verschleiß der kleinen Wirbelgelenke. Dies kann chronische Rückenschmerzen verursachen, die mitunter schlecht behandelbar sind oder im Verlauf immer stärker werden. Man spricht dabei vom sogenannten Facettengelenkssyndrom durch eine Facettengelenksarthrose (Spondylarthrose). Die Patienten klagen über Schmerzen, die sich beim Zurückbeugen, Drehen, langem Stehen und Gehen verschlimmern. Im Laufe des Tages nehmen die Beschwerden häufig zu. Auch ein Druckschmerz oder die Ausbreitung auf benachbarte Körperpartien wird beschrieben. Die Erkrankung kann alle Bereiche der Wirbelsäule betreffen, am häufigsten tritt das Erkrankungsbild an der Lendenwirbelsäule auf.
Die degenerativen Prozesse, die dem Facettensyndrom zugrunde liegen, nehmen häufig mit der Zeit zu, sodass die Rückenschmerzen der Patienten dann stärker werden und sich immer schlechter behandeln lassen. Die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms ist somit möglich. Während vorerst eine konservative Therapie durch beispielsweise Krankengymnastik, Physiotherapie und kurzzeitigen Schmerzmedikationen versucht wird, kann bei therapieresistenten Wirbelgelenkschmerzen sowie Begleiterkrankungen wie etwa Bandscheibenverschleiß oder Wirbelsäulenverformungen eine Facettendenervierung indiziert sein. Dadurch kann im besten Falle eine Operation und eine chronische Einnahme starker Schmerzmittel vermieden oder zumindest herausgezögert werden.
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Die Diagnose „Facettensyndrom“ muss vor der Behandlung gesichert und eine anderweitige Ursache, wie etwa eine Nervenwurzelkompression durch einen Bandscheibenvorfall, ausgeschlossen sein.
Ablauf und Dauer
Eine Facettendenervierung kann ambulant oder auch im Rahmen eines stationären Aufenthalts durchgeführt werden. Vor der Behandlung erfolgt in der Regel ein Aufklärungsgespräch, in dem Nutzen und eventuelle Risikofaktoren thematisiert werden. Eine Vollnarkose ist im Normalfall nicht nötig, der Patient muss auch nicht nüchtern sein.
Der Patient wird in der Regel auf dem Bauch gelagert, die Haut über der Injektionsstelle wird desinfiziert und lokal betäubt. Bei Bedarf ist auch die Gabe eines leichten Beruhigungsmittels möglich. Anschließend wird die Nadelsonde unter Röntgenkontrolle eingeführt und bis zum entsprechenden Wirbelgelenk vorgeschoben. Die korrekte Lage kann durch eine leichte Reizung der Nerven überprüft werden, der Patient empfindet ein Zucken oder Kribbeln. Anschließend wird dort ebenfalls ein Schmerzmittel gespritzt, dann erfolgt die eigentliche Denervierung. In den meisten Fällen wird eine Hitzeablation vorgenommen, es wird also eine spezielle Thermosonde verwendet, die auf etwa 80 bis 90 Grad Celsius erwärmt wird, wodurch die Nervenfasern lokal inaktiviert werden. Die Schmerzleitung wird so langfristig unterbrochen. Die Denervierung ist ebenfalls durch das Injizieren hochprozentigen Alkohols, durch eine Kältebehandlung (Kryotherapie) oder durch Lasern möglich. Zumeist wird die Prozedur an verschiedenen Nervenbereichen wiederholt.
Die eigentliche Facettendenervierung dauert etwa 30 Minuten, hinzu kommt die Zeit, die für Vor- und Nachbereitung nötig ist.
Anschließend verbleibt der Patient für etwa eine Stunde in der Praxis oder Klinik. Währenddessen werden Kreislauf und Atmung überwacht. Bei Wohlbefinden kann im Anschluss die Abholung erfolgen, der Patient sollte an diesem Tag kein Fahrzeug führen.
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Nebenwirkungen und Risiken
Insgesamt ist die Facettendenervierung ein risikoarmer Eingriff. Nur selten kommt es zu Blutungen, die Einnahme blutverdünnender Medikamente oder angeborene Gerinnungsstörungen sollten dem behandelnden Arzt vorher mitgeteilt werden. Infektionen oder lokale Entzündungsreaktionen sind möglich, die unbedingt ärztlich abgeklärt werden sollten. Bei ungewöhnlichen Schmerzen, Rötungen, Schwellungen, allgemeinem Unwohlsein oder Fieber sollte sich der Patient dringend vorstellen.
In der Regel ist die Verletzung von relevanten Nervenstrukturen durch die radiologische Kontrolle weitestgehend ausgeschlossen. Vorübergehende motorische Ausfälle oder Sensibilitätsstörungen wären denkbar.
Eine physiotherapeutische Behandlung wird im Anschluss an eine Facettendenervierung empfohlen, um die stabilisierende Muskulatur zu stärken. Die Facettendenervierung verhilft in der Regel zu einer Schmerzlinderung, allerdings ist das Wiederkehren der Symptome möglich, da sich die inaktivierten Nervenfasern neu bilden können. In der Regel wird eine deutliche Beschwerdeverbesserung für 6 bis 24 Monate erwartet.
Kosten und Kostenübernahme der Krankenkasse
In der Regel wird eine ambulante Facettendenervierung nicht von den gesetzlichen Krankenkassen getragen und der Patient muss selbst für die Leistung aufkommen. Es ist ratsam, die Frage einer Kostenübernahme vor der Planung des Eingriffs zu klären.
Welche Ärzte sind Spezialisten für eine Facettendenervierung?
Eine Facettendenervierung wird im Wesentlichen von Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie durchgeführt. Eine Spezialisierung im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie ist möglich. Zum Teil bieten auch Neurochirurgen das Behandlungsverfahren an. Dabei wird eng mit Ärzten der Radiologie zusammengearbeitet. Bei der Suche nach einem Operateur ist es wichtig, dass dieser eine hohe Expertise auf dem Gebiet vorweisen kann und die eingesetzte Technik auf dem neuesten Stand ist.
ISG-Denervierung
Bei der ISG-Denervierung werden mit der Radiofrequenzsonde die kleinen Nervenäste verödet, die Schmerzsignale aus dem erkrankten Iliosakralgelenk zum zentralen Nervensystem transportieren. Die ISG-Denervierung (Denervierung des Iliosakralgelenks oder Kreuzdarmbeingelenks) ist ein minimalinvasiver Eingriff zur Behandlung konservativ nicht beherrschbarer Schmerzen beim ISG-Syndrom.
Ablauf der ISG-Denervierung
Meist veröden die Rückenspezialisten die entsprechenden Nervenäste mithilfe der Thermokoagulation, die auch Radiofrequenz-Neurotomie genannt wird. In der Regel kommt es direkt nach der Denervierung zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden. Der Effekt hält meist ein bis zwei Jahre an.
Schmerzen aus erkrankten Gebieten (hier beispielsweise das Iliosakralgelenk) werden über kleinste Nervenäste der aufsteigende Nerven in das Gehirn geleitet. Bei einer Denervierung werden die schmerzleitenden Nervenäste verödet und damit die Weiterleitung der Impulse unterbrochen.
Vor einer Denervierung muss der Arzt erst prüfen, ob sich die Schmerzen durch Ausschalten der mutmaßlichen Nervenäste überhaupt lindern lassen. Dazu dient eine diagnostische Probeinfiltration. Wenn die Schmerzen des Patienten durch diese vorübergehende Nervenblockade verschwinden, hat der Operateur den richtigen Bereich ausgewählt. Nach positiver Probeinfiltration erfolgt der eigentliche Eingriff der Denervierung. Meist geschieht dies in einer weiteren Sitzung.
Der Patient bekommt vorher ein leichtes Beruhigungsmittel und wird auf dem Bauch gelagert. Zunächst wird die Haut desinfiziert und örtlich betäubt. Dann führt der Rückenspezialist eine nadelförmige Radiofrequenzsonde (Hochfrequenzsonde) zum Iliosakralgelenk. Ob die Sonde richtig liegt, prüft der Operateur mit computergestützten Stimulationstests. Dafür muss der Patient während des Eingriffs wach und bei vollem Bewusstsein sein. Kribbelt es bei dem sensorischen Test in dem Bereich, in dem der Patient sonst die ISG-Schmerzen empfindet, stimmt die Position der Sonde. Bei korrekter Lage beginnt der Operateur mit der Verödung. Die Sonde ist an einen Generator angeschlossen, der hochfrequenten Wechselstrom erzeugt. Dadurch wird es an der Sondenspitze bis zu 60° C heiß, das Gewebe erreicht ca. 80-85° C. Die Hitze koaguliert das Gewebe und der Nervenast kann somit keine Schmerzsignale mehr weiterleiten.
Indikation für die ISG-Denervierung
Die ISG-Denervierung kommt beim chronischen ISG-Syndrom zum Einsatz, also bei starken, dauerhaft anhaltenden Schmerzen im Bereich des Kreuzdarmbeingelenks. Sie wird allerdings erst erwogen, wenn die empfohlenen konservativen Maßnahmen die Rückenschmerzen nicht ausreichend lindern. Oft lässt sich dann durch das minimalinvasive Verfahren eine größere Operation, z. B. die ISG-Versteifung, hinauszögern oder sogar ganz umgehen.
Risiken und Vorteile der ISG-Denervierung
Die minimalinvasive ISG-Denervierung birgt wie jeder medizinische Eingriff gewisse Risiken wie:
- Infektionen
- Blutungen
- Nervenverletzung (sehr selten)
Ein weiterer Vorteil ist die Wiederholbarkeit: Manchmal erholen sich die verödeten Nerven.
Welche Ärzte führen eine ISG-Denervierung durch?
Die ISG-Denervierung wird von Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie vorgenommen, die auf die Wirbelsäulenchirurgie spezialisiert sind. Auch Neurochirurgen oder Schmerztherapeuten können das Verfahren anwenden. Wichtig bei der Suche nach einem Operateur ist, dass dieser eine hohe Expertise in Bezug auf die Methode hat. Außerdem sollten sich Technik und OP-Räumlichkeiten immer auf dem neuesten Stand befinden.
Was erwartet den Patienten nach der ISG-Denervierung?
Meist spürt der Patient direkt nach dem Eingriff eine deutliche Linderung seiner ISG-Schmerzen. Für den vollen Effekt kann es jedoch ein bis zwei Wochen dauern. Nach Verödung des Nervenastes bleiben zwei Nervenenden zurück. Wenn diese mit der Zeit zusammenwachsen, kann der Schmerz aus dem ISG wieder an das Gehirn weitergeleitet werden. Der Patient verspürt dann seine damaligen Beschwerden. Ob und wie schnell das passiert, ist individuell unterschiedlich. Die meisten Patienten bleiben mindestens ein Jahr schmerzfrei.
Eine ISG-Denervierung ist ein relativ kleiner Eingriff. Meist erholt sich der Patient innerhalb einer Stunde wieder. Aufgrund der sedierenden Medikamente und zur Überwachung bleibt der Patient eine Nacht stationär. Körperliche Schonung ist am Tag des Eingriffs und am Tag darauf angebracht. Leichte körperliche Tätigkeiten sind schon am ersten Tag nach ISG-Denervierung möglich. Eine Krankschreibung ist deshalb meistens nicht erforderlich. Patienten mit körperlich anstrengendem Beruf müssen manchmal vorübergehend arbeitsunfähig geschrieben werden.
Kostenübernahme
Einige Krankenkassen (private und gesetzliche) übernehmen die Kosten der Denervierung, wenn der behandelnde Arzt dies für medizinisch erforderlich hält. Wer sich für diese Methode entscheidet, sollte deshalb vorher die Kostenübernahme mit seiner Krankenkasse klären.
Thermokoagulation der Facettengelenke und des Sakroiliakalgelenks
Die Thermokoagulation, auch Radiofrequenzablation genannt, zielt darauf ab, die schmerzleitenden Nervenfasern der betroffenen Gelenke zu veröden. Bei dem Verfahren wird eine feine Sonde unter Röntgen-Kontrolle präzise an den Nerven platziert, die das Schmerzsignal weiterleiten. Durch den Einsatz von Wärmeenergie (Radiofrequenzstrom) werden die Nervenfasern verödet, sodass sie keine Schmerzimpulse mehr übertragen können.
Der Eingriff erfolgt meist ambulant unter örtlicher Betäubung. Oft wird zusätzlich eine leichte Sedierung verabreicht, um den Patienten zu beruhigen. Sobald die Sonde korrekt positioniert ist, wird für kurze Zeit gezielte Hitze abgegeben, um die Nervenfasern zu zerstören, ohne dabei das umliegende Gewebe zu schädigen.
Vorteile der Thermokoagulation
- Langfristige Schmerzlinderung
- Minimal-invasiv
- Ambulante Durchführung
- Schnelle Erholung
Für wen ist die Thermokoagulation geeignet?
Die Thermokoagulation wird bei Patienten eingesetzt, die unter chronischen Rückenschmerzen aufgrund einer Verschleißerscheinung oder Funktionsstörung der Facettengelenke oder des Sakroiliakalgelenks leiden. Insbesondere, wenn konservative Behandlungen wie Physiotherapie oder Schmerzmedikamente nicht den gewünschten Erfolg gebracht haben, ist die Thermokoagulation eine erfolgversprechende Therapieoption.
Vor dem Eingriff wird meist eine sogenannte diagnostische Blockade durchgeführt. Dabei wird ein Lokalanästhetikum in das betroffene Gelenk gespritzt, um festzustellen, ob die Schmerzen tatsächlich von den Facettengelenken oder dem ISG ausgehen. Zeigt die Blockade eine deutliche Schmerzreduktion, kann die Thermokoagulation eine langfristige Lösung bieten.
Was erwartet Sie nach dem Eingriff?
Nach der Thermokoagulation sind die Schmerzen in der Regel innerhalb weniger Tage spürbar reduziert. Direkt nach dem Eingriff können leichte Beschwerden an der Einstichstelle auftreten, diese Nebenwirkungen klingen jedoch meist schnell ab. Viele Patienten berichten bereits nach kurzer Zeit über eine deutliche Verbesserung ihrer Lebensqualität.
Die vollständige Wirkung der Thermokoagulation kann nach etwa zwei bis vier Wochen erreicht werden. In dieser Zeit ist es ratsam, auf übermäßige körperliche Anstrengungen zu verzichten und sich an die Empfehlungen des behandelnden Arztes zu halten.
Risiken und Komplikationen
Wie bei jedem medizinischen Eingriff bestehen auch bei der Thermokoagulation gewisse Risiken. Schwerwiegendere Komplikationen sind jedoch sehr selten. Ihr behandelnder Arzt wird Sie umfassend über die möglichen Risiken aufklären und entsprechende Vorsichtsmaßnahmen ergreifen, um diese zu minimieren.
Katheterablation bei Herzrhythmusstörungen
Die Katheterablation ist ein schonendes, minimalinvasives Verfahren zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen. Bei diesem Eingriff führt die Ärztin bzw. der Arzt einen dünnen, flexiblen Katheter durch die Blutgefäße direkt zum Herzen. Dort wird gezielt das Herzgewebe behandelt, das die Rhythmusstörungen verursacht.
Zur Behandlung stehen verschiedene Ablationsmethoden zur Verfügung: Die Verödung durch Hitze (Radiofrequenzablation), die Verödung durch Kälte (Kryoablation) und die Verödung durch elektrische Impulse (Pulsed Field Ablation).
Der Eingriff erfolgt häufig in Kombination mit oder im Anschluss an eine elektrophysiologische Untersuchung (EPU). Diese ermöglicht es der Ärztin bzw. dem Arzt, die genaue Ursache und Lokalisation der Rhythmusstörung zu bestimmen - sowohl in den Vorhöfen als auch in den Hauptkammern des Herzens.
Die häufigsten Herzrhythmusstörungen, bei denen eine Katheterablation durchgeführt wird, sind:
- Vorhofflimmern
- Vorhofflattern
- Supraventrikuläre Tachykardie (SVT)
- Ventrikuläre Tachykardien
Wann wird eine Ablation empfohlen?
Die Entscheidung für eine Katheterablation wird individuell getroffen und hängt von mehreren Faktoren ab:
- Schwere und Häufigkeit der Symptome
- Art der Rhythmusstörung
- Vorerkrankungen des Herzens
- Erfolg oder Verträglichkeit der medikamentösen Therapie
- Alter und Allgemeinzustand der Patientin bzw. des Patienten
- Wunsch der Patientin bzw. des Patienten nach einer dauerhaften Lösung
Besonders wichtig ist eine sorgfältige Vorbereitung mit ausführlicher Diagnostik. Dazu gehören neben EKG-Aufzeichnungen auch Ultraschalluntersuchungen des Herzens und manchmal eine vorherige elektrophysiologische Untersuchung (EPU), um den genauen Ursprung der Rhythmusstörung zu lokalisieren.
Neuere Studien zeigen, dass eine frühzeitige Katheterablation bei vielen Rhythmusstörungen vorteilhaft sein kann. Je länger beispielsweise Vorhofflimmern besteht, desto schwieriger wird die erfolgreiche Behandlung. Auch können durch eine rechtzeitige Ablation Folgeschäden am Herzen verhindert werden. Bei jüngeren Patient:innen mit häufigen Beschwerden kann die Ablation eine jahrelange Medikamenteneinnahme mit möglichen Nebenwirkungen ersparen.
Alternative Behandlungsmethoden
- Medikamentöse Therapie
- Elektrische Kardioversion
- Implantierbare Geräte (Schrittmacher oder ICD)
- Änderung des Lebensstils
- Chirurgische Verfahren
Risiken und Komplikationen der Nervenverödung
Obwohl die Nervenverödung im Allgemeinen als risikoarmer Eingriff gilt, sind bestimmte Risiken und Komplikationen möglich:
- Blutungen: Selten, insbesondere bei Patienten, die blutverdünnende Medikamente einnehmen oder an Gerinnungsstörungen leiden.
- Infektionen: Ein geringes Risiko besteht an der Einstichstelle.
- Nervenverletzungen: Durch die radiologische Kontrolle ist das Risiko einer Verletzung relevanter Nervenstrukturen minimiert, jedoch nicht vollständig ausgeschlossen. Vorübergehende motorische Ausfälle oder Sensibilitätsstörungen sind denkbar.
- Entzündungsreaktionen: Lokale Entzündungsreaktionen können auftreten und sollten ärztlich abgeklärt werden.
- Schmerzen an der Einstichstelle: Nach der Facettenblockade oder Facettendenervation können Schmerzen und kleine Blutergüsse auftreten.
- Muskelschwäche: Die Verödung kann Muskeln und Bandscheiben schwächen, was potenziell die Wirbelsäule instabiler macht.
- Wiederauftreten der Schmerzen: Die zerstörten Nervenfasern können sich mit der Zeit erholen und nachwachsen, wodurch die Schmerzen zurückkehren können.