Nervenschäden nach Prostataoperation: Ursachen, Folgen und Behandlungsansätze

Nervenschädigungen zählen zu den folgenschwersten Komplikationen urologischer Eingriffe. Insbesondere bei einer Prostataoperation, wie der radikalen Prostatektomie (RPE), können Nerven in Mitleidenschaft gezogen werden, was zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität führen kann. Im Falle der radikalen Prostatektomie sind Kontinenz und Potenz des Patienten stark davon abhängig, ob es möglich ist und gelingt, beidseitig nervenerhaltend zu operieren. Es gibt verschiedene Ursachen für Nervenschäden im Zusammenhang mit Prostataoperationen, die unterschiedliche Auswirkungen auf die Betroffenen haben können.

Ursachen von Nervenschäden bei Prostataoperationen

Um Nerven während Operationen nicht zu zerstören, müssen iatrogene Nervenschäden durch Druck oder Zug ebenso vermieden werden wie thermische Schäden bei der Blutstillung. Die Voraussetzung dafür ist die genaue Kenntnis der anatomischen Strukturen. Unterschiedliche Manipulationen um den Nerv und am Nerv haben unterschiedliche Auswirkungen.

• Mechanische Schäden: Während der Operation können Nerven durch Dehnung, Quetschung oder Durchtrennung geschädigt werden. Dr. Gracija Sardi von der Abteilung für Neurochirurgie an der Landesnervenklinik Linz erklärt: „Tierexperimentell konnte an der Ratte gezeigt werden, dass eine Dehnung des Nerven von bis zu 8 % folgenlos bleibt. Ab 15 % sistiert der venöse Blutfluss und ab 27 % Dehnung treten strukturelle Schäden auf. Da man manuell nicht zwischen 8 und 15 % Dehnung unterscheiden kann, sollte man den Nerv in der Praxis gar nicht dehnen.“ Hinsichtlich der maximal verträglichen Druckbelastung divergieren die Angaben in der Literatur. Vereinfacht lässt sich, so Sardi, sagen, dass kurzfristige Kompression vertragen wird, während länger dauernde Kompression den Nerv schädigt.
• Thermische Schäden: Bei der Blutstillung können thermische Schäden entstehen, die die Nervenfunktion beeinträchtigen.
• Ischämische Schäden: Eine lang andauernde Kompression, wie sie beispielsweise durch postoperative Hämatome entstehen kann, führt zu Veränderungen an peri-, epi- und endoneuralen Gefäßen.
• Elektrotrauma: Ebenfalls zur Schädigung von Nerven kann ein Elektrotrauma führen, während Nervengewebe gegenüber ionisierender Strahlung sehr resistent ist.

Neben den genannten Ursachen können auch individuelle Faktoren das Risiko für Nervenschäden erhöhen. Dazu gehören Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz sowie ein hoher Alkoholkonsum. Auch genetische Faktoren können den Schweregrad der Nervenschädigung beeinflussen.

Auswirkungen von Nervenschäden nach Prostataoperationen

Die Auswirkungen von Nervenschäden nach einer Prostataoperation können vielfältig sein und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Zu den häufigsten Folgen gehören:

• Inkontinenz: Im Fall der radikalen Prostatektomie (RPE) ist nervenschonendes Operieren eine wichtige Voraussetzung für die Erhaltung der Kontinenz. Gelingt es, beidseitig nervenschonend zu operieren, so kann mit sehr hohen Kontinenzraten gerechnet werden. In einer Studie mit einem Follow-up von 4,6 Jahren waren am Ende 94,2 % der mehr als 500 Patienten kontinent, wenn bilateral „nerve sparing“ operiert werden konnte. Dieses Ergebnis konnte mittlerweile in einer multizentrischen Evaluation, an der sich 14 Zentren beteiligten, bestätigt werden. In dieser Studie war das Risiko von Inkontinenz nach nicht „nerve sparing“ OP um den Faktor 2,8 höher als nach beidseitigem intrafaszialem Nervenerhalt. Auch alte Patienten mit bestehender erektiler Dysfunktion profitieren vom beidseitigen Nervenerhalt. Die Ursachen für den deutlichen Einfluss des „nerve sparing“ auf die spätere Kontinenz liegen in der komplexen Physiologie der Miktion. Komplexe Verschaltungen teilweise auf der sakralen Ebene, darüber hinaus aber auch mit Pons und Mittelhirn sind wichtig für den Miktionsreflex. Miktion und Kontinenz werden in zwei voneinander unabhängigen Schaltkreisen kontrolliert. Ein Teil der Fasern verläuft in einem Bogen über die Prostataseite. Daher sei es vorteilhaft, nicht nur das Bündel am Apex, sondern auch die Kapsel zu schonen. Bei bis zu 30 % der Patienten sind die Fasern über die gesamte Kapsel verteilt. Bei diesen Patienten ist es besonders wichtig, die gesamte Faszie zu erhalten. Mittels moderner Bildgebung kann dieser anatomische Typ mittlerweile identifiziert werden. Die Methode heißt Diffusion Tensor Imaging (DTI MRI) und ist eine nicht invasive MR-Technik zur Identifikation der weißen Substanz. Mit dieser Methode wurde die Nervenfaserdichte vor und nach RPE ohne „nerve sparing“ verglichen, wobei nach dem Eingriff eine deutlich reduzierte Dichte von Nervenfasern gefunden wurde. Die Studie zeigte, dass DTI-MRI in 92,2 % eine korrekte Planung des Nervenerhalts möglich machte. Ziel dieser Methode ist es, durch genaues Lokalisieren des Tumors mittels Bildgebung die Erfolgsaussichten einer nervenerhaltenden Operation zu verbessern.
• Erektile Dysfunktion: Noch häufiger als Inkontinenz ist nach radikaler Prostatektomie die erektile Dysfunktion. Die beste Methode zur Erfassung des langfristigen Outcomes der RPE ist die Patientenbefragung. Eine unlängst durchgeführte derartige Befragung zeigt, dass knapp die Hälfte der Patienten nach RPE das eigene sexuelle Funktionieren als akzeptabel, gut oder sehr gut einstuft. Im Hinblick auf die Potenz ist die maximale Regeneration erst nach ungefähr vier Jahren erreicht. Bilateral nervenerhaltend operierte Männer, die vor der OP potent waren, haben eine mehr als 60 % ige Chance, innerhalb von 48 Monaten wieder Erektionen zu entwickeln, die für einen Geschlechtsverkehr ausreichen. Nervenerhaltung ist, ebenso wie das Alter, ein wichtiger Prädiktor der erektilen Funktion nach RPE. Quer durch die Studien und Kohorten geben rund 50 % der Patienten an, unter Impotenz zu leiden. Der Anteil impotenter Patienten nach Strahlentherapie in den meisten Kohorten höher liegt als nach RPE. Dies kann teilweise darauf zurückgeführt werden, dass ältere, kränkere Patienten eher eine Strahlentherapie erhalten. Eine „Matched pair“-Analyse zeigt für beide Methoden vergleichbare Impotenzraten: Sowohl nach RPE als auch nach EBRT litten rund 80 % der Patienten unter moderater bis schwerer erektiler Dysfunktion. Die Potenz nach einer RPE ist stark abhängig von der Technik und Erfahrung des Operateurs.
• Orgasmusstörungen: Auch wenn die Potenz nach einer Prostata-Entfernung erhalten bleibt, kann die Sexualität durch den Eingriff dennoch massiv beeinträchtigt sein. Das gilt vor allem für die Qualität des Orgasmus, den viele nach einer Prostatektomie deutlich weniger intensiv erleben als vor der Operation. Die Ursachen dafür sind noch nicht eindeutig geklärt. Es wird aber vermutet, dass auch die Prostata bzw. ihre Kontraktion bei der Erzeugung von Lust eine Rolle spielt. Dazu kommt im Fall einer Prostataentfernung noch die Sorge um die Auswirkungen des Eingriffs auf die Sexualität im Allgemeinen und die Partnerschaft. Bestimmte Faktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass es nach dem Eingriff zu Orgasmusstörungen kommt: Über 60-Jährige, die nicht nervenschonend operiert wurden und/oder die nach der Operation unter einer starken Inkontinenz leiden, sind besonders davon betroffen. Orgasmusstörungen können sich mit der Zeit bessern.
• Verkürzung des Penis: Männer, die sich einer Prostatektomie unterziehen, haben mitunter das Gefühl, dass nach der Behandlung ihr Penis verkürzt ist. Das ist keine Einbildung, sondern tatsächlich der Fall. Im Schnitt ist das männliche Geschlechtsorgan nach einer nervenerhaltenden Prostatektomie etwas kürzer als zuvor. Die Ursache dafür liegt in einer postoperativen Degeneration von Nervenfasern. Zusätzlich ist zu Bedenken, dass durch die fehlenden regelmäßigen Erektionen die Versorgung der elastischen Penisanteile mit sauerstoffreichen Blut deutlich reduziert ist.
• Schmerzen im Unterleib: Ein "Brennen" im Unterleib bzw. kurzfristig starke Schmerzen im Unterbauch während des Orgasmus sind eine weitere mögliche Folge einer Prostata-Operation. Durch den Eingriff kann das Gleichgewicht der Muskeln und Weichteil-Komponenten des Bindegewebes (Faszien) aus dem Lot geraten. Dieses Problem legt sich allerdings meist, wenn der Körper sein Gleichgewicht wiedergefunden hat.
• Urinverlust beim Orgasmus: Besonders in den ersten Monaten nach der Prostata-Operation kann es beim Orgasmus und mitunter bereits beim Vorspiel zu einem Urinverlust kommen. Eine relativ häufige Erscheinung, die oft mit großer Scham verbunden ist und die dazu führt, gänzlich auf Sex zu verzichten. Diese Form der Inkontinenz geht nicht unbedingt mit generellen Kontinenzproblemen einher.
• Ausbleiben des Samenergusses: Eine radikale Prostata-Op (Totaloperation) führt immer dazu, dass es trotz Orgasmus zu keinem Samenerguss, einer Ejakulation, kommt. Der fehlende Samenerguss beeinträchtigt die Fähigkeit zum Orgasmus nicht. Weit gravierender kann bei ausbleibender rechtzeitiger Information über diese Nebenwirkung die mit der Operation verbundene Unfruchtbarkeit sein. Die Samenflüssigkeit setzt sich aus Sekreten der Prostata und der Samenblasen zusammen plus der in den Hoden gebildeten Spermien, die über die Samenleiter in die Prostata gelangen. Mit der vollständigen Entfernung der Prostata werden auch die Samenblasen entfernt und die Samenleiter unterbrochen. Das führt zur Unfruchtbarkeit. Männer, die ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben, sollten sich daher über ein Einfrieren von Sperma vor der Operation informieren.
• Verlust des sexuellen Interesses: Ein Verlust des sexuellen Interesses ist eine weitere, häufige Folgeerscheinung einer radikalen Prostata-Operation. Der Verlust des sexuellen Interesses hat u.a. Zusätzlich sollte bei den meist älteren Patienten der Sexualhormonspiegel kontrolliert werden. Bei einer Unterfunktion ist z.B.

Behandlungsansätze bei Nervenschäden nach Prostataoperationen

Die Behandlung von Nervenschäden nach einer Prostataoperation zielt darauf ab, die Nervenfunktion wiederherzustellen und die Symptome zu lindern. Es gibt verschiedene Behandlungsansätze, die je nach Art und Schwere der Nervenschädigung eingesetzt werden können.

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• Nervenschonende Operationstechniken: Im Fall der radikalen Prostatektomie (RPE) ist nervenschonendes Operieren eine wichtige Voraussetzung für die Erhaltung der Kontinenz. Gelingt es, beidseitig nervenschonend zu operieren, so kann mit sehr hohen Kontinenzraten gerechnet werden. Eine Bewertung des OP-Ergebnisses im Sinne des Nervenerhalts und der Kontinenz ist relativ einfach. Der Uroflow- Stop-Test, also die Fähigkeit des Patienten, während der Miktion den Harnstrahl zu unterbrechen, ist ein starker Prädiktor für spätere Kontinenz.
• Medikamentöse Therapie:
  • PDE-5-Inhibitoren: First-Line-Standardtherapie in dieser Indikation sind die PDE-5-Inhibitoren, für die in der Literatur Ansprechraten zwischen 35 und 75 % beschrieben werden. Bei Verdacht auf kardiovaskuläres Risiko sollte der Patient entsprechend abgeklärt werden. Die Einnahme von Nitropräparaten ist eine absolute Kontraindikation. Ob der Einsatz von PDE-5-Inhibitoren auch die Chancen auf spontane Erektionen ohne medikamentöse Unterstützung erhöht, ist fraglich.
• Penile Rehabilitation: Unter peniler Rehabilitation versteht man den Versuch, die spontane erektile Funktion möglichst bald nach einer RPE wiederherzustellen. Endothel und glatte Muskulatur in den Schwellkörpern sollen erhalten und Kollageneinlagerungen vermieden werden.
• Weitere Therapiemöglichkeiten:
  • MUSE-Therapie: Prostaglandin (Gewebshormone) direkt in den Harnröhre gegeben wirkt zuverlässig. Das Verfahren ist nicht allzu umständlich, wir schulen die Männer hierin sorgfältig.
  • Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT): Prostaglandin direkt in den Schwellkörper gespritzt wirkt ebenfalls zuverlässig, hier ist auch eine sorgfältige Schulung zur Selbstinjektion möglich.
  • Vakuumpumpen: Verschiedenste manuelle oder elektrische Modelle sind wirksam und führen zu einer Teilerektion, die immerhin eine Penetration der Scheide möglich machen.
• Rehabilitation:
  • Frührehabilitation: Umso wichtiger sind unterstützende Maßnahmen, die im Rahmen einer Frührehabilitation zeitnah nach der Operation begonnen werden sollten, um die Rate spontaner Erektionen zu verbessern. Unter der Einnahme eines PDE-5-Hemmers berichteten 40 Prozent der nervschonend operierten Patienten bereits zum Ende der Reha - also nach fünf bis sechs Wochen - über deutlich bessere Schwellungen des Penis bis hin zu für Geschlechtsverkehr ausreichenden Erektionen. Dies zeigt sehr gute frühfunktionelle Ergebnisse der nervschonenden RPE sowie der Rehabilitation der erektilen Funktion.
  • Stationäre Reha: Das geschützte und deutlich weniger tabubeladene Umfeld einer onkologischen Rehabilitationsklinik ermöglicht Ihnen offene Gespräche, sachgerechte Information und in Einzelfällen auch die konkrete Erprobung von Methoden. Wir bieten Ihnen mit einem stationären Reha-Aufenthalt die Möglichkeit zur ganzheitlichen Therapie. Denn Sexualität ist kein rein urologisches, internistisches oder psychologisches Thema. Unsere Ärzte, Psychologen und Therapeuten arbeiten eng zusammen und haben jahrelange Erfahrung. Wir bieten Ihnen außerdem ein geschütztes Umfeld als Rahmen für eine erfolgsversprechende Therapie. Ein gesunder Lebensstil kann sich positiv auf Ihre Erektionsfähigkeit auswirken und dadurch auch Risikofaktoren von erektiler Dysfunktion vermindern. Wir unterstützen Sie dabei, diesen zu erreichen. Wichtig ist: sich regelmäßig zu bewegen, sich gesund und ausgewogen zu ernähren, unter Umständen das Gewicht zu reduzieren, Stress zu vermeiden, auf Rauchen zu verzichten, übermäßigen Alkoholkonsum zu vermeiden.
• Partnergespräche: Der Umgang mit eine erektilen Dysfunktion wirft auch für den nicht betroffenen Partner viele Fragen auf: Wie kann ich meinem Partner helfen? Ist eine sexuelle Annäherung überhaupt möglich? Gibt es ein richtiges und ein falsches Verhalten? Es besteht Verunsicherung und Redebedarf, doch da beim Thema Sexualität die Schamgrenze schnell erreicht ist, braucht es hierfür oft den Anstoß einer geschulten, unbeteiligten Person. Ein Reha-Aufenthalt bietet hierfür den richtigen Rahmen. Fernab vom alltäglichen Umfeld können Partnergespräche mit Therapeuten als Vermittler geführt werden. Hierbei gibt es kein „Richtig“ und kein „Falsch“. Wir möchten, dass Sie die individuelle Freude an der Lust wiedergewinnen, Ängste und Zwänge ablegen sowie offen mit Ihrem Partner umgehen.
• Neues Medikament zur Nervenregeneration: US-Forschende entwickelten jetzt ein Medikament, mit dem sich die defekten Nerven womöglich regenerieren lassen. Getestet wurde es bislang aber nur im Tierversuch. Forschende des Albert Einstein College of Medicine haben jetzt ein neues Medikament entwickelt und in einer Tierstudie getestet - mit Erfolg. Das Medikament kann womöglich die Nerven, die bei der radikalen Prostataektomie beschädigt wurden, regenerieren helfen und die erektile Funktion wiederherstellen. Die Forscher haben die Arznei bisher nicht an Menschen, sondern nur im Tierversuch (an Ratten) ausprobiert. Allerdings gelten diese Nager als verlässliche Tiermodelle in der urologischen Forschung. Die Idee der Forschenden, dass Medikament auf seine Wirksamkeit bei der Regeneration von Nerven zu testen, geht auf andere wissenschaftliche Untersuchungen zur Wundheilung von vor etwa zehn Jahren zurück. Damals hatte das Forscherteam um David Sharp entdeckt, dass ein Enzym namens Fidgetin-like 2 (FL2) die Wanderung von Hautzellen bremst. Die Forscher entwickelten nun ein besonderes Medikament, um die Wundheilung zu beschleunigen. Dieses bremst die Aktivität von FL2- wirkt also wie eine Art „Anti-FL2-Arznei“. Dabei handelte es sich um kleine Ribonukleinsäure-Moleküle (engl. small interfering RNAs oder siRNAs), welche die Gene für die Codierung und Herstellung des Enzyms FL2 hemmen. Die Einstein-Forscher überprüften die Wirkung ihres Medikaments im Tierversuch an Ratten, die Schäden an den peripheren Nerven hatten. Direkt nach der Schädigung der Nerven trugen sie die FL2 siRNAs als Gel auf die Nerven auf. Außerdem konnte das Medikament die Funktion der Nerven wiederherstellen, wie die sogenannte Kavernosometrie bewies. Mit diesem Test lassen sich die Druckverhältnisse und der Blutdruck im Penisschaft messen, nachdem die Nerven elektrisch stimuliert wurden. Drei bis vier Wochen nach der siRNA-Behandlung hatte sich die erektile Funktion der behandelten Nager im Vergleich zu den nicht therapierten Tieren deutlich verbessert. Die Arznei regte nach der Nervenschädigung die Regeneration der Nerven an und die erektile Funktion erholte sich teilweise wieder. Das FL2 siRNA-Medikament war sogar in der Lage, Lücken von einigen Millimetern zwischen den beschädigten Nervenenden zu heilen. Bei ihren Versuchen stellten die Forschenden noch etwas anderes fest: Im Penisschaft der behandelten Tiere ließen sich höhere Mengen des Enzyms namens Stickstoffmonoxid-Synthase (NO-Synthase) nachweisen als bei den Kontrolltieren. Dieses Enzym produziert jenes Stickstoffmonoxid, welches die gesamte Kaskade von Prozessen anstößt, die schließlich zu einer Erektion führen.

Prävention von Nervenschäden bei Prostataoperationen

Neben den Behandlungsansätzen ist auch die Prävention von Nervenschäden von großer Bedeutung. Durch eine sorgfältige Operationsplanung und -durchführung sowie durch die Berücksichtigung individueller Risikofaktoren kann das Risiko für Nervenschäden minimiert werden.

• Sorgfältige Operationsplanung: Mittels moderner Bildgebung kann der anatomische Typ der Nervenverteilung identifiziert werden. Die Methode heißt Diffusion Tensor Imaging (DTI MRI) und ist eine nicht invasive MR-Technik zur Identifikation der weißen Substanz. Ziel dieser Methode ist es, durch genaues Lokalisieren des Tumors mittels Bildgebung die Erfolgsaussichten einer nervenerhaltenden Operation zu verbessern.
• Erfahrung des Operateurs: Die Potenz nach einer RPE ist stark abhängig von der Technik und Erfahrung des Operateurs.
• Vorsorgeuntersuchungen: Bereits ab dem 45. Lebensjahr sollten sich Männer einmal im Jahr beim Urologen untersuchen lassen. Nur so erkennen wir Karzinome, nur so erkennen wir Auffälligkeiten beim Patienten.

Prostatakrebs schon ab 40?

Rund 325.000 Männer leben in Deutschland mit der Diagnose Prostatakrebs, schätzungsweise 63.000 erkranken jährlich neu. Nach Angaben des statistischen Bundesamtes verstarben 2004 mehr als 11.000 Männer an Prostatakrebs, der damit häufigsten Krebs-erkrankung des Mannes, der dritthäufigsten Krebs-Todesursache und längst nicht mehr eine Krankheit des alten Mannes. Diesem Problem müssen sich inzwischen Männer „in den besten Jahren" stellen. Heute erkranken Familienväter, Männer im Alter von 40 bis 50 Jahren. Das Schlimme daran ist, sie merken es nicht einmal. Prostatakrebs macht über eine lange Zeit hinweg keinerlei Beschwerden. Doch eine Heilung ist nur möglich, wenn die Erkrankung frühzeitig erkannt wird. Vorsorge-untersuchungen ab dem 45. Lebensjahr, frühzeitige und regelmäßige Bestimmung des PSA-Wertes haben vor diesem Hintergrund allergrößte Bedeutung. Während es bei Operationen früher vornehmlich um die Entfernung des Tumors ging, geht es bei den heute wesentlich jüngeren Patienten um eine nervenschonende bzw. nervenerhaltende Tumor-entfernung und um die Vermeidung von Inkontinenz und Impotenz. Es geht um die Erhaltung von Lebensqualität. Eine sichere Methode dafür gibt es nicht, wohl aber um das Fingerspitzengefühl und die Kompetenz des Operateurs.

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