Immunglobulin-Therapie bei Nervenentzündungen: Ein umfassender Überblick

Die Immunglobulin-Therapie, insbesondere die intravenöse Gabe von Immunglobulinen (IVIG), hat sich als vielversprechende Behandlungsoption für verschiedene entzündliche Erkrankungen des Nervensystems erwiesen. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung der Immunglobulin-Therapie bei Nervenentzündungen, insbesondere bei der chronisch-inflammatorischen demyelinisierenden Polyradikuloneuropathie (CIDP), und untersucht ihre Wirkungsweise, Anwendungsformen, potenziellen Nebenwirkungen und andere relevante Aspekte.

Einführung in die Immunglobulin-Therapie

Immunglobuline, auch Antikörper genannt, sind ein wesentlicher Bestandteil des Immunsystems. Sie spielen eine entscheidende Rolle bei der Abwehr körperfremder Stoffe wie Viren und Bakterien. Therapeutische Immunglobuline werden aus dem Blutplasma gesunder Spender gewonnen und in einem technisch aufwendigen Verfahren aufgereinigt. Diese Immunglobuline wirken bei bestimmten neurologischen Erkrankungen als Immunmodulatoren, das heißt, sie wirken regulierend und korrigierend auf das aus den Bahnen geratene Immunsystem ein.

Chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP)

Die chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) ist eine seltene, autoimmunologisch bedingte Erkrankung des peripheren Nervensystems. Sie tritt bei etwa 4 bis 8 von 100.000 Menschen auf und betrifft häufiger Männer. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, gehäuft jedoch im 6. und 7. Lebensjahrzehnt.

Symptome der CIDP

In der klassischen Ausprägung der CIDP klagen die Patienten typischerweise über eine sich im Verlaufe von Wochen bis Monaten entwickelnde Schwäche der Beine sowie der Arme, die sowohl körperstammnah (proximal) als auch körperfern (distal) auftritt. Die Fußhebung und das Treppensteigen können erschwert sein. Es können Schwierigkeiten in der Feinmotorik der Hände aber auch bei Überkopfarbeiten auftreten. Darüber hinaus treten sensible Störungen in Form von Taubheitsgefühlen, Kribbelgefühlen oder auch in Form von Gangunsicherheit auf. Selten treten auch Brennschmerzen auf. Bei der klassischen CIDP stehen die motorischen Ausfälle im Vordergrund.

Neben der klassischen Ausprägung kann sich eine CIDP aber auch in „atypischen“ Varianten ausprägen. Im Gegensatz zu der am ehesten altersbedingten idiopathischen Polyneuropathie, die sehr langsam über Jahre fortschreitet, entwickelt sich die Symptomatik bei allen Erscheinungsformen (klassisch und atypische Varianten) jedoch in der Regel rascher, d.h. innerhalb von Wochen und Monaten. Der Verlauf kann sowohl kontinuierlich fortschreitend, aber auch schubförmig sein.

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Diagnose der CIDP

Die Diagnose wird gestellt auf dem Boden der typischen klinischen Präsentation, dem Ausschluss aller anderen in Fragen kommenden Ursachen für eine demyelinisierende Polyneuropathie sowie Nachweis einer Demyelinisierung in der elektrophysiologischen Untersuchung.

Einschlusskriterien:

• Typische CIDP und erloschener oder generell abgeschwächter Reflexstatus
• Atypische CIDP (rein sensibel, MADSAM, DADS, rein motorisch, fokal) sowie abgeschwächte/erloschenen Reflexe in betroffenen Regionen

Ausschlusskriterien:

• Borrelieninfektion, Diphtherie, Drogen (Alkohol) oder Gifte
• Vererbte Neuropathie (Hereditäre sensomotorische demyelinisierende Neuropathie)
• Im Vordergrund stehende Blasen- und Mastdarmstörungen
• Diagnose anderweitiger Immunneuropathie
• IgM monoklonale Gammopathie mit anti-MAG-Antikörpern
• Andere Gründe für demyelinisierende Polyneuropathie

Unterstützend für die Diagnose ist die Untersuchung des Nervenwassers, die bei 70 - 90 % aller Patienten mit CIDP eine typische Eiweißerhöhung ohne sonstige entzündliche Veränderungen zeigt. Zudem zeigen ca. 50 % aller CIDP-Patienten in der MR-tomographischen Darstellung entzündliche Veränderungen im Nervenplexus bzw. den -wurzeln. Auch in der ultrasonographischen Darstellung können multiple Nervenschwellungen als typischer Hinweis dargestellt werden.

Immunglobulin-Therapie bei CIDP

Bei der gesicherten CIDP sind wirksame Therapien die immunmodulatorische Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG), Glukokortikosteroiden (GS) und Plasmaaustauschverfahren, die in prospektiven und kontrollierten Studien Ansprechraten von ca. 50 - 75 % aufweisen konnten. Die Wahl der geeigneten Therapie hängt in erster Linie von der Gesamtsituation des Patienten ab.

Wirkungsweise von Immunglobulinen bei CIDP

Immunglobuline wirken bei CIDP als Immunmodulatoren, das heißt, sie wirken regulierend und korrigierend auf das aus den Bahnen geratene Immunsystem ein. Vermutlich interferiert das Immunglobulin mit dem Immunsystem auf verschiedenen Ebenen. So neutralisiere es aktiviertes Komplement, inaktiviere proinflammatorische Zytokine und moduliere B-Lymphozyten. Die Produktion und die Abbaurate pathogener Autoantikörper werde positiv beeinflusst.

Anwendungsformen der Immunglobulin-Therapie

Immunglobuline können intravenös (IVIG) oder subkutan (SCIG) verabreicht werden. Bei beiden Zubereitungen sind die Ig die gleichen, sie unterscheiden sich nur durch ihre Zusatzstoffe und die Art, wie sie verabreicht werden.

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Intravenöse Immunglobuline (IVIG)

IVIG werden erfolgreich sowohl in der Akut- als auch der Erhaltungstherapie von Polyneuropathien eingesetzt. In der Akutphase wird eine höhere Dosis als Infusion über 2-4 Tage verabreicht, in der Erhaltung kann die Dosis erniedrigt werden und eine Infusion ist dann nur noch etwa alle 3 Wochen notwendig.

Subkutane Immunglobuline (SCIG)

Subkutane Immunglobuline haben bei CIDP und MMN eine vergleichbar gute Wirksamkeit wie IVIG in der Erhaltungstherapie gezeigt. Dazu werden die Immunglobuline über eine Kanüle mit Hilfe einer Pumpe in das subkutane (Unterhaut-)Fettgewebe (in der Regel im Bereich des Bauches oder der Oberschenkel) infundiert, von wo sie allmählich in das Blut aufgenommen werden.

Vorteile der subkutanen Immunglobulingabe (SCIG)

• Flexibilität: Die subkutane Anwendung kann der Patient eigenständig zu Hause durchführen, aber genauso auch auf Reisen unterwegs. Hierdurch werden Patienten bei der Therapie sowohl zeitlich als auch räumlich unabhängig und flexibel.
• Weniger Nebenwirkungen: Durch die kontinuierliche Aufnahme des Medikaments in den Körper können Nebenwirkungen reduziert werden.

Vergleich von IVIG und SCIG

Welche Infusionsform für einen Patienten geeignet ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab, die der behandelnde Arzt gemeinsam mit dem Patienten bespricht und individuell abwägt.

Studienergebnisse zur Wirksamkeit von IVIG bei CIDP

Eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie von Hughes und Kollegen untersuchte die Wirksamkeit von Gamunex®, einem intravenösen Immunglobulin, bei CIDP-Patienten. Nach 24 Wochen zeigten 54 Prozent der mit Gamunex behandelten Patienten eine deutliche Symptombesserung, während in der Placebogruppe die Rate 21 Prozent betrug. Auch das Rückfallrisiko vermochte die Immuntherapie im weiteren Versuchszeitraum zu senken.

In einer anderen Studie, der ICE-Studie, erhielten die Patienten Gamunex 10 % (initiale Dosis 2 g/kg KG, Erhaltungsdosis 1 g/kg KG) oder Placebo (0,1 % Albumin) alle drei Wochen. Nach den ersten 24 Wochen zeigten 54 Prozent der mit Gamunex behandelten Patienten eine deutliche Symptombesserung. In der Therapieerhaltungsphase war die Rezidivwahrscheinlichkeit unter Verum signifikant geringer (13 versus 45 Prozent), und auch die Zeit bis zum Auftreten eines Rezidivs war signifikant länger.

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Herstellung von Immunglobulinpräparaten

Immunglobuline werden aus dem Blutplasma von Spendern gewonnen. Erst nach ärztlicher Voruntersuchung können gesunde Erwachsene regelmäßig Blut oder Blutplasma spenden. Für den weiteren Herstellungsweg wird das Plasma von 1.000 bis 2.000 Personen gesammelt, erneut getestet und zusammengeführt. Das Plasma - der flüssige Anteil des Blutes - wird dann in einem standardisierten Verfahren in mehreren Schritten aufgereinigt, um unerwünschte Bestandteile herauszufiltern. In diesem Plasma befinden sich nun die gesammelten Antikörper aller Blutspender. Jeder Mensch trägt Antikörper in sich, diese bilden einen wichtigen Teil des Immunsystems. Da jeder Spender ganz unterschiedliche Antikörper beiträgt, ist in der Plasma-Mixtur der verschiedenen Spender eine große Breite unterschiedlicher Antikörper vorhanden. Dadurch entsteht die hohe Wirksamkeit von Immunglobulinen.

Mögliche Nebenwirkungen der Immunglobulin-Therapie

Immunglobuline gelten als nebenwirkungsarme Therapie und werden von den meisten Patienten gut vertragen. Patienten müssen übrigens keine erhöhte Infektanfälligkeit befürchten. Auch muss die Therapie mit Immunglobulinen während einer Erkältung oder anderen Infektionskrankheiten nicht unterbrochen werden.

Dennoch können unerwünschte Reaktionen auftreten. Insbesondere können während der ersten Stunde der Infusion Gesichtsrötung, Brust-Engegefühl, Rückenschmerzen, Übelkeit, Schüttelfrost, Fieber, Schwitzen, Kopfschmerzen und Blutdruckabfall beobachtet werden.

Gelegentlich im Zusammenhang mit IVIG-Therapie beobachtete Fälle von akutem Nierenversagen werden vorzugsweise bei Verwendung Saccharose-haltiger Immunglobulinpräparate gesehen und als osmotische Tubulusschädigung durch Aufnahme von Saccharose in die Zellen des proximalen Tubulus erklärt. Als Risikofaktoren werden vorbestehende Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Hypovolämie, Übergewicht, nephrotoxische Begleitmedikation sowie ein Alter >65 Jahre angesehen.

In Einzelfällen wurden Coombs-Test-positive hämolytische Anämien beobachtet, insbesondere bei Infusion mit hohen Immunglobulin-Konzentrationen. Nach Infusion großer Mengen von Immunglobulinen (≥1 g/kgKG/Tag) entwickeln sich selten aseptische Meningitiden.

Im Zusammenhang mit IVIG-Therapie wurden in bis zu 2-3% der Patienten thrombembolische Ereignisse wie tiefe Venenthrombose, Schlaganfall und Myokardinfarkt berichtet.

Der Impferfolg von aktiven Schutzimpfungen mit abgeschwächten Lebendimpfstoffen wie Masern-, Röteln- oder Mumpsimpfstoffen kann herabgesetzt sein. Entsprechende Impfungen sollten frühestens drei Monate nach der letzten Immunglobulininfusion durchgeführt werden (s. Fachinformationen).

Langzeittherapie mit Immunglobulinen

Je nach Krankheitsverlauf brauchen Patienten häufig eine lebenslange Therapie. Es gibt wenige Patienten, die nach einiger Zeit so stabil sind, dass sie weniger oder gar keine Medikamente mehr benötigen. Grundsätzlich sind Immunglobuline für eine Langzeittherapie sehr gut geeignet. Sie sind auch langfristig nebenwirkungsarm, während Kortison auf Dauer bei fast jedem Patienten zu Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme oder Wassereinlagerungen führt. Gerade für ältere Patienten ist die Gefahr der Entstehung oder Verschlechterung eines Diabetes mellitus durch eine länger andauernde Kortisongabe ein Problem. Die Plasmapherese, also ein direkter Austausch des Blutplasmas, kann in der Akutphase der Erkrankung notwendig sein, ist aber aufwendig und nur stationär durchführbar und deswegen als Dauertherapie ebenfalls nicht gut geeignet.

Weitere immunvermittelte Polyneuropathien

Neben der CIDP gibt es weitere immunvermittelte Polyneuropathien, die ebenfalls mit Immunglobulinen behandelt werden können. Dazu gehören:

• Multifokale motorische Neuropathie (MMN)
• Vaskulitische Neuropathien
• Polyneuropathien aus dem rheumatischen Formenkreis
• Polyneuropathien im Rahmen von monoklonalen Gammopathien unklarer Signifikanz (MGUS)
• Guillain-Barré-Syndrom

Diesen Erkrankungen gemein sind schubförmig oder chronisch voranschreitende Lähmungserscheinungen sowie sensible Ausfall- (Taubheit) oder Reizphänomene (Kribbeln, Kälte/Hitzegefühl), die grundsätzlich durch entsprechende immunmodulierende bzw. immunsuppressive Therapien behandelbar sein können.

Immunglobulin-Therapie bei anderen neurologischen Erkrankungen

Neben den Polyneuropathien werden Immunglobuline auch bei anderen neurologischen Erkrankungen eingesetzt, darunter:

• Dermatomyositis (DM), Polymyositis (PM) und Einschlusskörperchen-Myositis (EKM): Bei therapieresistenten, schweren Verläufen, bei Unverträglichkeit oder bei Kontraindikationen der Standardtherapie können Infusionen von Immunglobulin-Präparaten eingesetzt werden.
• Multiple Sklerose: Durch kontrollierte Studien belegte Wirksamkeit besteht für eine Reihe von Autoimmunerkrankungen, u. a. für die multiple Sklerose.
• Myasthenia gravis: Durch kontrollierte Studien belegte Wirksamkeit besteht für eine Reihe von Autoimmunerkrankungen, u. a. für die Myasthenia gravis.

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