Die Schmerztherapie geht weit über den Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und Opioiden hinaus. Verschiedene Wirkstoffgruppen, die ursprünglich für andere Indikationen entwickelt wurden, finden hier erfolgreich Anwendung. Schmerz ist ein komplexes und vielfältiges Symptom, das sich in seiner Art und Intensität stark unterscheiden kann. Er kann stechend, dumpf oder brennend sein und sowohl akut als auch chronisch auftreten. Um den Schmerz adäquat zu behandeln, ist es wichtig, ihn genau zu charakterisieren, beispielsweise als nozizeptiv, entzündlich, neuropathisch oder dysfunktional.
Die Rolle von Koanalgetika in der Schmerztherapie
Koanalgetika sind ein fester Bestandteil des WHO-Stufenschemas zur Schmerzbehandlung, das ursprünglich für den Tumorschmerz entwickelt wurde. Diese Medikamente, die primär in anderen Indikationen eingesetzt werden, können auf jeder Stufe des Schemas verwendet werden und sind besonders bei chronischen Schmerzen von Bedeutung. Die Auswahl eines bestimmten Koanalgetikums sollte sich immer an aktuellen Leitlinien orientieren.
Antidepressiva bei neuropathischen Schmerzen
Antidepressiva haben sich vor allem bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen etabliert, wie beispielsweise bei diabetischer Neuropathie, postherpetischer Neuralgie oder neuropathischen Schmerzen bei Krebspatienten. Der primäre analgetische Wirkmechanismus wird in der Stärkung des absteigenden, hemmenden schmerzverarbeitenden Systems gesehen, indem die Verfügbarkeit von Noradrenalin und Serotonin an zentralen Synapsen erhöht wird. Dabei scheint die Beeinflussung von Noradrenalin eine zentrale Rolle zu spielen.
Verschiedene Gruppen von Antidepressiva wirken analgetisch. Am besten belegt ist dies für trizyklische Antidepressiva (TCA) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI). Die Evidenz für selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) ist geringer. TCA gehören zu den Mitteln der ersten Wahl bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen und sind auch bei Fibromyalgie, Rückenschmerzen und bestimmten chronischen Kopfschmerzarten wirksam. Typische Vertreter in der Schmerzbehandlung sind Amitriptylin und Nortriptylin. Aufgrund der Beeinflussung diverser zentraler Rezeptoren sind jedoch vielfältige Kontraindikationen und Nebenwirkungen zu beachten.
SSNRI wie Venlafaxin und Duloxetin unterscheiden sich im Verhältnis der Serotonin/Noradrenalin-Beeinflussung. Eine analgetische Wirkung ist nachgewiesen, die beste Datenlage liegt für Duloxetin vor, das bei neuropathischen Schmerzen und Fibromyalgie wirksam ist. Für Venlafaxin ist dies bei diabetischer Neuropathie und zur Migräneprophylaxe nachgewiesen. Typische Nebenwirkungen der SSNRI sind Übelkeit, Verstopfung, sexuelle Dysfunktion und Somnolenz, die individuell jedoch sehr unterschiedlich ausgeprägt sind.
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Antiepileptika in der Schmerztherapie
Antiepileptika werden seit Langem erfolgreich bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt. Gabapentin und Pregabalin sind Substanzen der ersten Wahl beim neuropathischen Schmerz. Sie haben den Vorteil, dass sie im Unterschied zu anderen Antiepileptika nicht hepatisch metabolisiert werden und keine Arzneimittelinteraktionen bekannt sind. Problematisch bei Gabapentin sind seine schlechte orale Verfügbarkeit und die nicht-lineare Pharmakokinetik. Pregabalin wird dagegen nicht über einen sättigbaren Transporter resorbiert. Beide Substanzen sollten immer schrittweise an- und abgesetzt werden.
Carbamazepin ist wirksam beim neuropathischen Schmerz und wird insbesondere bei der Trigeminusneuralgie eingesetzt. Problematisch sind jedoch die Nebenwirkungen wie Benommenheit, Sedierung, Obstipation, Leukopenie, Rash und Hepatotoxizität. Oxcarbazepin ist wirksam bei diabetischer Neuropathie und hämatologisch und hepatisch besser verträglich, kann aber zu schwerer Hyponatriämie führen. Auch weitere Antikonvulsiva werden als Koanalgetika eingesetzt. Für Lamotrigin ist die Wirksamkeit bei verschiedenen neuropathischen Schmerzarten gezeigt.
Weitere Koanalgetika
Corticosteroide zeigen einen Nutzen bei verschiedenen Schmerzarten, darunter neuropathischer Schmerz, Knochenschmerz, Schmerz durch Nervenwurzel- oder Rückenmarkskompression, Kapseldehnung, obstruktive Darmerkrankungen oder Lymphödeme sowie Kopfschmerz durch erhöhten intrakranialen Druck. Die Studienlage ist allerdings sehr begrenzt.
Baclofen ist ein selektiver Agonist an γ-Amino-Buttersäure-Rezeptoren des Subtyps B und wirkt als zentrales Muskelrelaxans. Baclofen ist zudem wirksam bei Trigeminusneuralgie.
Ketamin ist ein Allgemeinanästhetikum, das in subanästhetischer Dosierung als Analgetikum bei neuropathischem, entzündlichem, ischämischem und myofaszialem Schmerz eingesetzt werden kann, der auf eine Standardtherapie nicht anspricht. Ketamin hat vor allem in der Krebstherapie und Palliativmedizin seinen Stellenwert.
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Methadon ist ein Opioid mit einem komplexen Wirkmechanismus: Es ist Agonist an Opioidrezeptoren, Antagonist an NMDA-Rezeptoren und hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und (schwächer) Serotonin aus dem synaptischen Spalt. Weitere NMDA-Rezeptor-Antagonisten sind Memantin, Amantadin und Dextromethorphan. Studien bei neuropathischem Schmerz zeigten uneinheitliche Ergebnisse.
Bisphosphonate wurden ursprünglich zur Behandlung der tumorinduzierten Hypercalcämie entwickelt. Zusätzlich fand man schmerzlindernde Effekte bei Knochenschmerzen durch Metastasen und beim multiplen Myelom. Der Antikörper Denosumab ist ebenfalls ein Osteoklasteninhibitor, der zur Osteoporosebehandlung und Behandlung von Komplikationen durch Knochenmetastasen zugelassen ist. Calcitonin ist wirksam bei schmerzhaften malignen Knochenmetastasen, nach schmerzhaften Wirbelbrüchen und beim postoperativen Phantomschmerz.
Lidocain wird in Form von Pflastern und Cremes erfolgreich zur topischen Therapie bei neuropathischem Schmerz eingesetzt. Capsaicin ist eine im Chilipfeffer vorkommende Substanz, deren topische Applikation die periphere nozizeptive Transmission hemmt. Spasmolytika entspannen die glatte Muskulatur des Magen-Darm-Trakts und sind wirksam bei viszeralen Dehnungsschmerzen, Koliken, Schmerz durch Reizdarmsyndrom und Divertikulitis.
Amantadin: Studien und Anwendungen
Amantadin wurde aufgrund seiner antiviralen Eigenschaften bereits in den frühen 60er-Jahren zur Vorbeugung und Behandlung der Influenza A auf den Markt gebracht. Die Antiparkinson-Wirkung wurde erstmals 1969 beschrieben und in den folgenden Jahren durch mehrere Studien bestätigt. Neben den Kardinalsymptomen Rigor, Tremor und Bradykinese kann Amantadin auch Levodopa-induzierte Dyskinesien sowie akinetische Krisen mindern. Eine präklinisch nachgewiesene neuroprotektive Wirkung konnte klinisch bisher noch nicht bestätigt werden. Darüber hinaus verbessert Amantadin auch Störungen der Vigilanz und Erkrankungen wie chronische Erschöpfung, tardive Dyskinesien, postherpetischen Schmerz und durch Neuroleptika induzierte extrapyramidale Störungen.
Wirkungsmechanismus von Amantadin
Die Wirkung von Amantadin wird primär auf eine indirekte dopaminerge Stimulation zurückgeführt. Auf biochemischer Ebene beeinflusst Amantadin vorzugsweise (1) die Aromatische-Aminosäure-Decarboxylase, (2) Sigma-1-Rezeptoren, (3) nikotinerge Rezeptoren, (4) die Phosphodiesterase PDE 1 und (5) den GDNF (Glial-cell-derived neurotrophic factor). Dosisabhängig sind auch andere Targets wahrscheinlich, wie NMDA-Antagonismus, serotoninerger 5-HT3-Antagonismus, Kaliumkanal-Blockade.
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Amantadin bei Morbus Parkinson
In der klinischen Praxis wird Amantadin in oraler Form primär in frühen und mittleren Stadien der Erkrankung als symptomatische Therapie eingesetzt. In späteren Stadien, insbesondere beim Auftreten von akinetischen Krisen, kann die Substanz auch in Form von Amantadinsulfat parenteral appliziert werden. In den letzten Jahren konzentrierte sich das wissenschaftlich-klinische Interesse insbesondere auf die Behandlung von Levodopa-induzierten Fluktuationen und Dyskinesien mit Amantadin.
Eine randomisierte Doppelblindstudie im Cross-over-Design mit Parkinson-Patienten zeigte, dass Amantadin in einer Dosis von 300 mg/d versus Plazebo über 27 Tage die Dyskinesien (der Gliedmaßen und des Rumpfes) signifikant verbesserte. Etwa 60-70% der Patienten sprachen auf Amantadin mit einer relevanten Besserung an, offenbar vor allem die später Erkrankten.
Amantadin bei Fatigue bei Multipler Sklerose
Eine aktuelle Forschung deutet darauf hin, dass vor allem Amantadin eine wirksame Medikation zur Behandlung von Fatigue bei Multipler Sklerose sein kann. Im Vergleich der Studien zeigte sich, dass vor allem Amantadin eine wirksame Medikation zur Behandlung von Fatigue bei Multipler Sklerose sein kann. Modafinil dagegen erschien insgesamt weniger erfolgreich.
Amantadin bei Schädel-Hirn-Trauma
Eine retrospektive Pilotstudie deutet darauf hin, dass Amantadinsulfat neuroprotektiv wirkt und den Umfang zerebraler Schäden nach geschlossenen Schädel-Hirn-Traumata reduzieren kann. Es bessert die Wahrnehmung, steigert die Aufmerksamkeit und hebt die Stimmung.
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