Duloxetin: Verschlimmerung von Nervenschmerzen – Was Sie wissen sollten

Duloxetin ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI). Es wird zur Behandlung von Depressionen, Angststörungen, Belastungsinkontinenz bei Frauen und diabetisch bedingten Nervenschädigungen eingesetzt. In den USA ist Duloxetin auch zur Behandlung von Fibromyalgie zugelassen, jedoch nicht zur Behandlung der Inkontinenz.

Anwendungsgebiete von Duloxetin

Duloxetin ist zugelassen zur Behandlung von:

• Depressionen (Major Depression)
• Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie
• Generalisierter Angststörung
• Mittelschwerer bis schwerer Belastungsinkontinenz bei erwachsenen Frauen (in Deutschland und Österreich)

Die Anwendung von Duloxetin zur Schmerzlinderung bei Fibromyalgie geschieht in Deutschland, Österreich und der Schweiz "off-label", also außerhalb des Zulassungsbereichs. In der Schweiz ist Duloxetin darüber hinaus zur Rezidivprophylaxe (Rückfall-Vorbeugung) bei unipolarer Depression zugelassen, wenn der Patient schon auf die erste Anwendung gut angesprochen hat.

Wie Duloxetin wirkt

Duloxetin gehört zur Gruppe der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI). Es wirkt stimmungsaufhellend und schmerzlindernd.

Stimmungsaufhellende Wirkung

Nervenzellen (Neuronen) im Gehirn kommunizieren über Botenstoffe (Neurotransmitter) miteinander. Dabei schüttet eine Zelle einen Neurotransmitter aus, der dann von der nächsten Zelle über Andockstellen (Rezeptoren) wahrgenommen wird. Dadurch wird diese entweder gehemmt oder erregt - je nach Neurotransmitter und Rezeptor.

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Ein wichtiger Neurotransmitter ist Serotonin, landläufig als "Glückshormon" bezeichnet. Ist es in zu niedrigen Konzentrationen im Gehirn vorhanden, kommt es zu Depressionen. In zu hohen Konzentrationen können Psychosen und Wahnvorstellungen entstehen. Noradrenalin dagegen ist ein erregender Neurotransmitter, der für die Aktivierung bestimmter Hirnareale zuständig ist und antriebssteigernd wirkt.

Um die Kommunikation der Nervenzellen untereinander genau steuern zu können, nimmt jede Nervenzelle, die von ihr ausgeschütteten Neurotransmitter anschließend auch wieder auf. Dadurch wird jedes Signal an die nächste Zelle zeitlich begrenzt.

Hemmt man diese Wiederaufnahme eines Neurotransmitters - wie durch die Gabe von Duloxetin -, verweilt der betreffende Botenstoff länger an den Rezeptoren der nächsten Nervenzelle und wirkt dadurch stärker. Auf diese Weise lässt sich ein Mangel an Serotonin und Noradrenalin, der sich oft als Depression oder Angststörung äußert, beheben beziehungsweise positiv beeinflussen.

Schmerzhemmende Wirkung

Die schmerzhemmende Wirkung von Duloxetin ergibt sich durch die Erregung von schmerzhemmenden Nervenbahnen. Das kann vor allem eine übersensible Schmerzschwelle wieder normalisieren.

Außerdem wird über eine vermehrte Stimulation des Serotonin- und Noradrenalin-Systems durch Duloxetin ein verstärkter Verschluss des Harnröhrenschließmuskels bewirkt, wodurch sich eine Belastungsinkontinenz behandeln lässt.

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Aufnahme, Abbau und Ausscheidung

Nach der Einnahme von Duloxetin wird der Wirkstoff über den Darm ins Blut aufgenommen. Nach sechs Stunden kann man die höchsten Duloxetin-Blutspiegel messen, wobei der Wirkstoff nur zu etwa der Hälfte den großen Blutkreislauf erreicht, da er bereits direkt nach der Aufnahme teilweise in der Leber abgebaut wird.

Die unwirksamen Abbauprodukte haben nach durchschnittlich zwölf Stunden zur Hälfte über die Nieren mit dem Urin den Körper verlassen.

Duloxetin bei Nervenschmerzen

Duloxetin ist zur Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie zugelassen. Es kann auch "off-label" zur Behandlung von Fibromyalgie eingesetzt werden. Studien haben gezeigt, dass Duloxetin bei manchen Menschen mit diesen Erkrankungen die Schmerzen lindern kann.

Eine neue Cochrane-Netzwerk-Metaanalyse (NMA) kommt zu dem Schluss, dass einzig für Duloxetin eine moderate Wirksamkeit in der Schmerztherapie belegt ist. Die Wirksamkeit für Duloxetin ist für die Standarddosierung von 60 mg 1x täglich belegt.

Mögliche Verschlimmerung von Nervenschmerzen unter Duloxetin

Obwohl Duloxetin bei vielen Menschen mit Nervenschmerzen eine Linderung bewirkt, kann es bei manchen Patienten zu einer Verschlimmerung der Schmerzen kommen. Dies kann verschiedene Ursachen haben:

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• Paradoxe Reaktion: In seltenen Fällen kann Duloxetin paradoxerweise die Schmerzen verstärken, anstatt sie zu lindern.
• Nebenwirkungen: Einige Nebenwirkungen von Duloxetin, wie z.B. Kopfschmerzen, Muskelschmerzen oder Verdauungsbeschwerden, können die Schmerzwahrnehmung beeinflussen und zu einer subjektiven Verschlimmerung der Nervenschmerzen führen.
• Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Duloxetin kann mit anderen Medikamenten interagieren und deren Wirkung verstärken oder abschwächen. Dies kann indirekt zu einer Verschlimmerung der Nervenschmerzen führen.
• Individuelle Unterschiede: Jeder Mensch reagiert anders auf Medikamente. Es ist möglich, dass Duloxetin bei manchen Patienten einfach nicht die gewünschte Wirkung erzielt oder sogar negative Auswirkungen hat.
• Fehlende Wirksamkeit: Es ist wichtig zu beachten, dass Duloxetin nicht bei allen Patienten mit Nervenschmerzen wirkt. Wenn die Schmerzen unter Duloxetin nicht besser werden, sollte die Therapie überdacht werden.

Es ist auch zu beachten, dass Depressionen sind nicht nur mit affektiven, sondern auch mit körperlichen Symptomen verbunden sind. Wie berichtet wurde, klagen rund 70 Prozent der Patienten beim Arztbesuch nicht über ihre Stimmungsstörungen, sondern über Schmerzen. Somatische Beschwerden lavieren häufig die psychischen Symptome wie Antriebsarmut, Interessenverlust, Angst, Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit und gedrückte Stimmung (lavierte Depression).

Was tun bei einer Verschlimmerung der Nervenschmerzen?

Wenn Sie unter der Einnahme von Duloxetin eine Verschlimmerung Ihrer Nervenschmerzen feststellen, sollten SieFolgendes tun:

• Sprechen Sie mit Ihrem Arzt: Informieren Sie Ihren Arzt umgehend über die Verschlimmerung der Schmerzen. Er kann die Ursache abklären und gegebenenfalls die Dosis anpassen, das Medikament wechseln oder andere Behandlungen empfehlen.
• Führen Sie ein Schmerztagebuch: Notieren Sie sich Ihre Schmerzen, deren Intensität, Art und Häufigkeit sowie alle anderen Symptome, die Sie bemerken. Dies kann Ihrem Arzt helfen, die Ursache der Schmerzzunahme zu ermitteln.
• Nehmen Sie keine zusätzlichen Schmerzmittel ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt ein: Die Einnahme zusätzlicher Schmerzmittel kann die Situation verschlimmern oder zu unerwünschten Wechselwirkungen führen.
• Beachten Sie die Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Duloxetin sollte bei Patienten mit bipolarer Störung oder Krampfanfällen mit Vorsicht angewendet werden. Aufgrund des Risikos einer Mydriasis (Pupillenerweiterung) ist Vorsicht geboten bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck oder Engwinkelglaukom. Duloxetin kann den Blutdruck erhöhen und in einigen Fällen zu Hypertonie oder hypertensiven Krisen führen, insbesondere bei Patienten mit bereits bestehendem Bluthochdruck. Eine regelmäßige Blutdrucküberwachung wird empfohlen, besonders im ersten Monat der Behandlung. Bei anhaltend hohem Blutdruck sollte eine Dosisreduktion oder ein Absetzen erwogen werden. Duloxetin sollte nicht bei unkontrollierter Hypertonie angewendet werden. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) kommt es zu erhöhten Duloxetin-Plasmaspiegeln. Eine Anwendung wird bei schwerer Niereninsuffizienz nicht empfohlen. Duloxetin kann in Kombination mit anderen serotonergen/neuroleptischen Medikamenten (SSRIs, SNRIs, MAOIs, Triptane, Antipsychotika) ein potenziell lebensbedrohliches Serotonin-Syndrom oder das MNS hervorrufen. Symptome umfassen Unruhe, Halluzinationen, Tachykardie, Muskelsteifheit, Hyperthermie, Erbrechen oder Durchfall. Bei Verdacht auf ein Serotonin-Syndrom oder MNS sollte Duloxetin sofort abgesetzt werden. Die gleichzeitige Einnahme von Johanniskraut kann das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen erhöhen. Depressionen und Angststörungen sind mit einem erhöhten Risiko für suizidale Gedanken und Verhaltensweisen verbunden. Das Risiko ist besonders hoch in den ersten Behandlungswochen und bei Patienten unter 25 Jahren. Patienten mit suizidalen Gedanken in der Vorgeschichte sollten engmaschig überwacht werden. Angehörige sollten auf mögliche Verhaltensänderungen und suizidale Gedanken achten und bei Bedarf sofort ärztlichen Rat einholen. Wie bei anderen Antidepressiva wurden Einzelfälle von suizidalen Gedanken und Verhaltensweisen während und nach Absetzen der Therapie beobachtet. Patienten sollten ermutigt werden, belastende Gedanken und Gefühle jederzeit zu melden. Duloxetin ist für Personen unter 18 Jahren nicht empfohlen. In Studien wurden vermehrt suizidales Verhalten, Aggression und oppositionelles Verhalten beobachtet. Langzeitdaten zu Wachstum, Reifung und kognitiver Entwicklung fehlen. Duloxetin kann das Risiko für Blutungen (z. B. blaue Flecken, Magen-Darm-Blutungen) erhöhen. Vorsicht bei gleichzeitiger Einnahme von Blutverdünnern (z. B. Aspirin, NSAIDs, Antikoagulantien) oder bekannten Blutungsstörungen. Erhöhtes Risiko für starke Blutungen nach der Geburt. Fälle von schwerer Hyponatriämie (<110 mmol/l) wurden gemeldet, meist bei älteren Patienten oder bei Flüssigkeitsungleichgewicht. Besondere Vorsicht bei älteren, dehydrierten oder lebererkrankten Patienten sowie bei gleichzeitiger Einnahme von Diuretika. Entzugssymptome sind häufig, besonders bei abruptem Absetzen (bei 45% der Patienten beobachtet). Symptome: Schwindel, Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Übelkeit, Schlafstörungen. In der Regel mild bis moderat, aber in manchen Fällen langanhaltend (bis zu 2-3 Monate). Duloxetin sollte schrittweise über mindestens 2 Wochen abgesetzt werden. Daten zur Anwendung von 120 mg Duloxetin bei älteren Patienten sind begrenzt. Vorsicht bei Hochdosistherapie. Duloxetin kann unangenehme Unruhe und Bewegungsdrang (Akathisie) auslösen, vor allem in den ersten Wochen. Bei Auftreten dieser Symptome sollte die Dosis nicht erhöht werden. Duloxetin ist unter verschiedenen Handelsnamen für unterschiedliche Indikationen erhältlich. Mehrfachverordnungen von Duloxetin-haltigen Präparaten sollten vermieden werden. Es wurden Fälle von schwerer Leberfunktionsstörung, Hepatitis und Gelbsucht berichtet, meist in den ersten Monaten der Behandlung. Besondere Vorsicht bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die die Leber belasten. Wie andere Antidepressiva kann Duloxetin sexuelle Funktionsstörungen verursachen. In einigen Fällen hielten diese auch nach Absetzen der Behandlung an.

Alternativen zu Duloxetin

Es gibt verschiedene Alternativen zu Duloxetin zur Behandlung von Nervenschmerzen, darunter:

• Andere Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin), selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder andere Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) können ebenfalls bei Nervenschmerzen eingesetzt werden.
• Antikonvulsiva: Medikamente wie Gabapentin oder Pregabalin werden häufig zur Behandlung von Nervenschmerzen eingesetzt.
• Opioide: In schweren Fällen können Opioide zur Schmerzlinderung eingesetzt werden, jedoch sollten sie aufgrund des Suchtpotenzials nur als letzte Option in Betracht gezogen werden.
• Nicht-medikamentöse Behandlungen: Physiotherapie, Ergotherapie, Akupunktur, Entspannungstechniken und psychologische Therapien können ebenfalls zur Schmerzlinderung beitragen.

Dosierung und Anwendung von Duloxetin

Duloxetin wird in Form von Kapseln eingenommen, die magensaftresistente Pellets enthalten und den Wirkstoff erst im Darm freisetzen. Je nach Anwendungsgebiet werden ein- bis zweimal täglich 30 bis 60 Milligramm Duloxetin eingenommen. Die maximale Tagesdosis beträgt 120 Milligramm. Zur besseren Verträglichkeit wird die Behandlung mit einer niedrigen Dosis begonnen und dann allmählich auf die erforderliche Enddosis gesteigert.

Die Kapseln werden unabhängig von den Mahlzeiten mit einem Glas Wasser eingenommen. Bei Schluckbeschwerden oder Ernährung per Sonde können die Duloxetin-Pellets auch in Wasser suspendiert eingenommen, jedoch auf keinen Fall gekaut werden.

Zum Beenden der Therapie sollte die Dosis langsam reduziert werden (sogenanntes "Ausschleichen" der Dosierung), da ansonsten mit Nebenwirkungen zu rechnen ist.

Nebenwirkungen von Duloxetin

Nebenwirkungen treten meist verstärkt zu Beginn der Behandlung auf und bessern sich mit der Zeit. Bei mehr als zehn Prozent der Behandelten kommt es zu Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Übelkeit und Mundtrockenheit.

Etwa einer von zehn bis hundert Patienten berichtet von vermindertem Appetit, Schlaflosigkeit, Angst, verminderter sexueller Lust (Libido) und Erektiler Dysfunktion (Impotenz), Schwindel, Zittern, Herzklopfen, Ohrgeräuschen (Tinnitus) und unscharfem Sehen.

Außerdem können erhöhter Blutdruck, Verdauungsbeschwerden wie Bauchschmerzen, Schwitzen, Ausschlag, Muskelschmerzen und -krämpfe, Gewichtsabnahme und Harnverhalt auftreten.

Wichtige Hinweise zur Einnahme von Duloxetin

Duloxetin darf nicht eingenommen werden bei:

• Überempfindlichkeit gegenüber Duloxetin oder einen der Bestandteile des Medikaments
• Leberfunktionsstörung
• Schwerer Nierenfunktionsstörung
• Unkontrolliertem Bluthochdruck
• Gleichzeitiger Einnahme von Mitteln, die stark hemmend auf das Enzym CYP1A2 wirken (wie Ciprofloxacin und Fluvoxamin)
• Gleichzeitiger Einnahme von Monoaminooxidase-Hemmern (MAO-Hemmern, Gruppe von Antidepressiva)

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Der Abbau von Duloxetin in der Leber erfolgt über ein bestimmtes Enzym (CYP1A2), das auch noch weitere Arzneistoffe abbaut. Bei gleichzeitiger Einnahme können sich die Substanzen deshalb in ihrem Abbau beeinflussen. Duloxetin selbst wiederum ist ein moderater Hemmstoff des ebenfalls Arzneistoff-abbauenden Enzyms CYP2D6, was die Verstoffwechslung anderer Arzneistoffe unter Umständen vermindert.

Das heißt: Werden weitere Medikamente gleichzeitig eingenommen, kann dies in erhöhten oder erniedrigten Blutspiegeln von Duloxetin und/oder den anderen Wirkstoffen resultieren. Das gilt zum Beispiel bei Antidepressiva wie Fluvoxamin, Amitryptilin, Imipramin und Desipramin, Mitteln gegen eine überaktive Blase wie Tolterodin, Blutdruckmitteln wie Metoprolol sowie Mitteln zur Behandlung von Psychose und Schizophrenie wie Risperidon.

Raucher bauen Duloxetin schneller ab als Nichtraucher.

Arzneimittel, welche die Serotonin-Konzentration im Gehirn steigern, sollten nicht mit Duloxetin kombiniert werden, da es sonst zu einem lebensbedrohlichen Serotonin-Syndrom kommen kann. Zu den betreffenden Arzneimitteln zählen Antidepressiva, Johanniskraut-Präparate, Migräne-Medikamente (wie Sumatriptan und Naratriptan), starke Schmerzmittel (Opioide wie Tramadol, Fentanyl und Pethidin) und Serotonin-Vorläufer wie Tryptophan und 5-Hydroxytryptophan (5-HTP).

Bei der Kombination von Duloxetin mit Gerinnungshemmern wie Phenprocoumon, Warfarin und Acetylsalicylsäure (ASS) kann sich die Blutgerinnungszeit ändern, weshalb diese engmaschig überwacht werden sollte. Eventuell muss die Dosierung der Gerinnungshemmer angepasst werden.

Altersbeschränkung

Duloxetin darf bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht angwendet werden, da hier Bedenken hinsichtlich der Sicherheit und Wirksamkeit bestehen.

Schwangerschaft und Stillzeit

Duloxetin darf in der Schwangerschaft nur dann eingenommen werden, wenn der potenzielle Nutzen das Risiko für den Fötus rechtfertigt. Große Beobachtungsstudien deuten auf kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko bei Ungeborenen hin. Nicht endgültig ausschließen lässt sich aber, dass eine Anwendung bei Schwangeren zu einem Lungenhochdruck beim Neugeborenen führen kann (primäre pulmonale Hypertonie, also Lungenhochdruck ohne zugrundeliegende Grunderkrankung) - auch wenn Studien, die einen solchen Zusammenhang mit Duloxetin beweisen, bislang fehlen.

Besser untersuchte Alternativen zur Behandlung einer Depression in der Schwangerschaft sind Citalopram und Sertralin.

Duloxetin geht nur in sehr geringen Mengen in die Muttermilch über. Da bis jetzt jedoch keine ausreichenden Informationen zum Gebrauch während der Stillzeit vorliegen, wird ein solcher gemäß Fachinformation nicht empfohlen.

Die klinische Erfahrung zeigte jedoch bislang keine relevanten Nebenwirkungen bei gestillten Kindern, deren Mütter Duloxetin eingenommen haben. Stillen unter Monotherapie (also ohne Anwendung weiterer Medikamente) ist daher bei guter Beobachtung des Säuglings unter Vorbehalt akzeptabel.

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