Die Neuritis Vestibularis, auf Deutsch Entzündung des Nervs, der vom Gleichgewichtsorgan zum Gehirn führt, ist eine Erkrankung, die durch plötzlichen, heftigen Drehschwindel gekennzeichnet ist. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten dieser Erkrankung, wobei aktuelle Erkenntnisse und Leitlinien berücksichtigt werden.
Was ist Neuritis Vestibularis?
Die Neuritis Vestibularis, auch als vestibuläre Neuronitis oder akute unilaterale Vestibulopathie bekannt, entsteht durch eine Entzündung des Nervus vestibularis. Dieser Nerv ist für die Übertragung von Informationen vom Gleichgewichtsorgan im Innenohr zum Gehirn verantwortlich. Bei einer Entzündung werden die Impulse, die durch den Nerv geleitet werden, gestört. Diese gestörten Signale kann das Gehirn nicht wie üblich verarbeiten, was zu einem Drehschwindel und Gangunsicherheit führt. Die Beschwerden sind unter der Bezeichnung „Entzündung des Gleichgewichtsnervs“ bekannt und werden aufgrund des plötzlich auftretenden, intensiven Drehschwindels als sehr unangenehm empfunden.
Ursachen der Neuritis Vestibularis
Die genaue Ursache der Neuritis Vestibularis ist noch nicht vollständig geklärt. Man geht jedoch davon aus, dass in den meisten Fällen eine Reaktivierung von Herpes-Viren (insbesondere Herpes-simplex-Virus Typ I) eine Rolle spielt. Diese Viren können eine Entzündung des Vestibularganglions verursachen, was zu einem inkompletten, einseitigen Ausfall des vestibulären Labyrinths führt. Der entzündete Nerv schwillt an und stößt an die knöcherne Begrenzung des ihn umgebenden Tunnels.
Symptome der Neuritis Vestibularis
Typischerweise kommt es zu einem plötzlich einsetzenden, heftigen Drehschwindel, der auch in Ruhe nicht aufhört. Häufig besteht eine deutliche Schwierigkeit zu gehen, verbunden mit einer Fallneigung zur Seite. Das Bild scheint aus dem Blickfeld zu einer Seite „wegzulaufen“. Begleitet werden die Symptome oftmals durch starke Übelkeit und Erbrechen.
Die klassischen Symptome umfassen:
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- Akut oder subakut einsetzender, mindestens 24 Stunden bis mehrere Tage anhaltender Dauerdrehschwindel. Dem akuten Beginn können kurze Schwindelattacken vorausgehen.
- Spontane Scheinbewegungen der Umgebung (Oszillopsien).
- Stand- und Gangunsicherheit, die sich bei Augenschluss verstärkt.
- Übelkeit bis hin zum Erbrechen, die sich bei Bewegung verstärkt.
Es ist wichtig zu beachten, dass Hörprobleme oder Tinnitus in der Regel nicht zu den Symptomen einer Neuritis Vestibularis gehören. Das Gehör ist bei der Entzündung des Gleichgewichtsnervs nicht beeinträchtigt. Das Fehlen von akuten audiologischen und anderen neurologischen Symptomen, insbesondere zentralen okulomotorischen oder vestibulären Zeichen, ist wichtig für die Differenzierung gegenüber einer zentralen „Pseudoneuritis vestibularis“.
Diagnose der Neuritis Vestibularis
Die Diagnose der Neuritis Vestibularis basiert in erster Linie auf der Anamnese und der klinischen Untersuchung. Die Schilderung der typischen Symptome akuter Schwindel, Übelkeit und Fallneigung zu der betroffenen Seite sind wegweisend für die Diagnose. Es können unwillkürliche Augenbewegungen (Nystagmus) beobachtet werden.
Klinische Untersuchung
Eine körperliche Untersuchung inklusive neurologischer Befunderhebung wird durchgeführt, ebenso eine Untersuchung der Gehörgänge und des Trommelfells. Das Hörvermögen muss bei HNO-Ärzt*innen durch einen Hörtest abgeklärt werden, dort erfolgen auch ggf. weitere Tests. Bei einer Neuritis vestibularis ist das Hörvermögen normal.
Bei der körperlichen Untersuchung finden sich typischerweise die folgenden Befunde:
- Horizontal-torsioneller peripherer vestibulärer Spontannystagmus, dessen schnelle Phase zur mutmaßlich nicht-betroffenen Seite schlägt. Der Nystagmus wird durch visuelle Fixation partiell oder vollständig unterdrückt.
- Pathologischer „Bedside-KIT“: bei Kopfdrehung zur mutmaßlich betroffenen Seite findet sich eine Refixationssakkade die ein VOR Defizit anzeigt.
- Vermehrtes Schwanken, typischerweise zur Seite der Läsion im Romberg Test mit Zunahme nach Augenschluss.
Apparative Diagnostik
Zur Diagnosesicherung ist der Nachweis einer einseitig deutlich reduzierten Funktion des VOR erforderlich. Diese kann quantifiziert werden mit dem Video-Kopfimpulstest (vHIT) für den hohen Frequenzbereich des VOR mit einem Defizit auf der betroffenen Seite (Verstärkung/gain < 0,7) und/oder der kalorischen Testung für den niedrigen Frequenzbereich des VOR mit einer relativen > 25% Seitendifferenz.
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Ergeben sich in der Anamnese und/oder klinischen Testung Hinweise für eine akut aufgetretene Hörstörung, ist ein Reintonaudiogram indiziert.
Differenzialdiagnose
Andere Ursachen für einen Schwindel müssen ausgeschlossen werden, insbesondere ein Schlaganfall. Dafür sind teilweise zusätzliche Untersuchungen notwendig.
Mögliche weitere Ursachen sind:
- gutartiger Lagerungsschwindel
- Morbus Menière
- Labyrinthitis
- Akustikusneurinom
- Hörsturz
- Verletzungen
- Schwindel durch Medikamente
- multiple Sklerose
- Migräne
Ergeben sich in der Anamnese oder klinischen Untersuchung Hinweise für eine zentrale Ursache der Symptome, ist eine notfallmäßige Bildgebung indiziert: mittels CT zum Ausschluss einer Blutung, mittels CT Angiographie mit der Frage nach einer Vertebralis-/ Basilarisstenose und mittels MRT, inklusive diffusionsgewichteter Sequenzen.
Es ist wichtig zu beachten, dass bei zentralen Ursachen häufig ein Befundmuster vorliegt, das eine Differenzierung zwischen peripheren und zentralen Ursachen erschwert. Dies gilt insbesondere für akute Infarkte im Bereich der Versorgungsgebiete der A. cerebellaris inferior anterior (AICA) und A. cerebellaris posterior inferior (PICA).
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Behandlung der Neuritis Vestibularis
Die Behandlung der akuten unilateralen Vestibulopathie beruht auf drei Prinzipien: symptomatische, kausale und physiotherapeutische Behandlung.
Symptomatische Therapie
In der akuten Phase können Antivertiginosa gegeben werden, die mit Histamin-, Muskarin-, Dopamin-, Serotonin- und/oder GABA-Rezeptoren interagieren. Sedierende Antivertiginosa sollten nur maximal ein bis drei Tage und nur bei schwerer Übelkeit und Erbrechen gegeben werden. Darüber hinaus richtet sich die eingesetzte Substanz auch nach den unerwünschten Wirkungen, insbesondere anti-dopaminergen, die zu einem persistierenden Parkinsonoid führen können, und den individuellen Kontraindikationen.
Zur akuten Behandlung von Schwindel, Übelkeit und Erbrechen ist z.B. die Gabe von Dimenhydrinat, Ondansetron oder Lorazepam sinnvoll.
Kausale Therapie
Eine prospektive, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie mit 141 Patienten zeigte, dass eine Monotherapie mit Methylprednisolon zu einer signifikanten Verbesserung der Erholung der peripheren vestibulären Funktion nach 12 Monaten führte. Valaciclovir hatte weder als Monotherapie noch in Kombination mit Methyl-Prednisolon einen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung.
In einer Cochrane-Analyse wird ein Trend einer Behandlung mit Corticosteroiden einen Monat nach Erkrankungsbeginn zwar gesehen, allerdings keine allgemeine Behandlungsempfehlung gegeben, da nicht genügend Studien vorlagen und die Auswirkungen auf die Lebensqualität nicht ausreichend untersucht worden seien.
Um den Therapieeffekt von Corticosteroiden zu belegen, ist mindestens eine weitere randomisierte, prospektive Placebo-kontrollierte Studie notwendig, die über mehrere Monate sowohl die Erholung der peripher vestibulären Funktion mittels vHIT und kalorischer Testung als auch Lebensqualität und Funktionsfähigkeit des Patienten im Alltag erfasst.
Expertenkonsensus: Es wird empfohlen, bei der akuten unilateralen Vestibulopathie mit Corticosteroiden in einer Äquivalenzdosis von 250 mg Prednisolon/d oral oder i.v. die Therapie unmittelbar nach Symptombeginn zu beginnen. Innerhalb der ersten 3 Tage nach Beginn der Symptome ist die Effektivität offensichtlich am höchsten.
Gleichgewichtstraining
Das bislang wichtige Behandlungsprinzip zur Förderung der zentralen Kompensation einer akuten unilateralen Vestibulopathie ist physikalische Therapie mit aktivem Gleichgewichtstraining, mit dem so früh wie möglich nach Einsetzen der Symptomatik begonnen werden sollte.
Dessen Wirksamkeit wurde in tierexperimentellen Studien und in mehreren kontrollierten klinischen Studien belegt. Dies wird durch eine Cochrane-Analyse gestützt.
Abhängig vom Grad der vegetativen Begleitsymptomatik, dem Allgemeinzustand und der Gehfähigkeit sollte die Therapie stationär oder ambulant durchgeführt werden. Es werden drei Übungseinheiten pro Tag von jeweils mindestens 15 min über - je nach Verlauf - ca. vier Wochen empfohlen. Besonders wichtig sind dabei offensichtlich horizontale Drehungen des Kopfes, um die vestibuläre Tonusimbalance als Störreiz für die vestibuläre Kompensation zu erhöhen.
Weitere Maßnahmen
Eine Krankenhauseinweisung kann notwendig sein bei:
- akutem Pflegebedarf
- starker Übelkeit und Erbrechen
- Sturzneigung und fehlender häuslicher Versorgungsmöglichkeit.
Verlauf und Prognose der Neuritis Vestibularis
Die Symptome nehmen innerhalb von wenigen Tagen an Schwere ab. Man geht davon aus, dass es durch Herpes-Viren zu der Entzündung des Gleichgewichtsnerves kommt. Während die Entzündung abklingt, etwa ab dem zweiten oder dritten Tag nach Einsetzen der Beschwerden, sollte schon mit vestibulärer Rehabilitationstherapie begonnen werden. Mit Hilfe der Übungen lernt das Gehirn schnell, wie es die, durch die Entzündung verlorenen Funktionen, ersetzen kann.
Im Verlauf liegt die Erholungsrate der peripheren vestibulären Funktion zwischen 40 und 60 % in Abhängigkeit von einer frühen Behandlung mit Kortikosteroiden. In einer Langzeitverlaufsstudie von 103 Patienten über im Mittel fast 10 Jahre fand sich nur bei zwei Patienten (1,9 %) ein Rezidiv, und zwar jeweils auf dem kontralateralen Ohr und mit deutlich geringeren Beschwerden aufgrund der Vorschädigung des anderen Nervs. In einer anderen Verlaufsstudie wurde bei 11,7 % der Patienten von Rezidiven berichtet. Etwa 15 % der Patienten mit Neuritis vestibularis entwickeln innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten auf dem betroffenen Ohr einen „postinfektiösen BPPV“, weil nicht nur der Nerv, sondern auch das Labyrinth von der Entzündung betroffen ist.
Die Prognose ist im Allgemeinen sehr gut, die meisten Patientinnen erhalten ihren normalen Gleichgewichtssinn zurück. Die Mehrzahl der Patientinnen hat 1-2 Tage starke Beschwerden mit anschließend allmählicher Besserung.
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