Ischämische Läsionen im Gehirn: Ursachen, Symptome und Behandlung

Eine ischämische Läsion im Gehirn, auch ischämischer Schlaganfall genannt, ist eine neurologische Erkrankung, die durch eine plötzliche Minderdurchblutung und die daraus resultierende Minderversorgung des Gehirngewebes verursacht wird. Die Symptome sind abhängig von der betroffenen Region im Gehirn und können von vorübergehenden neurologischen Defiziten bis hin zu dauerhaften Schäden reichen. Der ischämische Schlaganfall ist immer ein medizinischer Notfall, auch bei leichter oder vorübergehender Symptomatik. Seine Therapie hat in der Regel nur in einem engen zeitlichen Fenster von wenigen Stunden Aussicht auf Erfolg und wird vorzugsweise in spezialisierten neurologischen Abteilungen, sogenannten Stroke Units, durchgeführt.

Einführung

Der ischämische Schlaganfall gehört in den Industriestaaten zu den führenden Invaliditäts- und Todesursachen. In Deutschland ist der Schlaganfall nach Herzinfarkt und bösartigen Neubildungen (Krebs) mit 15 Prozent aller Todesfälle die dritthäufigste Todesursache. Unter den Schlaganfällen bilden die ischämischen Schlaganfälle mit etwa 80 Prozent die größte Gruppe. Zudem stellt der Schlaganfall die häufigste Ursache für erworbene Behinderungen im Erwachsenenalter dar. Untersuchungen zur Epidemiologie des Schlaganfalls geben für Deutschland eine Inzidenz von 182/100.000. Absolut sind dies 150.000 neu aufgetretene Schlaganfälle und rund 15.000 Rezidivfälle pro Jahr. Die Prävalenz liegt bei etwa 600/100.000 Einwohnern pro Jahr.

Ursachen ischämischer Läsionen im Gehirn

Ischämische Läsionen im Gehirn, einschließlich TIA und ischämischer Schlaganfall, haben dieselben Ursachen. Die häufigste Ursache ist die Verstopfung einer Arterie, die das Gehirn mit Blut versorgt. Diese Verstopfung wird meist durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) oder ein Stück einer fetthaltigen Ablagerung (Atherom oder Plaque) verursacht.

Thromboembolie

Die meisten TIA ereignen sich, wenn sich ein Stück eines Blutgerinnsels (Thrombus) oder einer fetthaltigen Ablagerung (Atherom oder Plaque) aufgrund von Arteriosklerose im Herzen oder in der Wand einer Arterie (üblicherweise im Hals) ablöst und als sogenannter Embolus mit dem Blut wandert, bis es sich in einer Arterie festsetzt, die das Gehirn versorgt.

Arteriosklerose

Als Makroangiopathie werden allgemein Veränderungen großer Gefäße bezeichnet. Eine häufige Ursache ischämischer Schlaganfälle ist die Makroangiopathie der großen hirnversorgenden Arterien, die meist durch atherosklerotische Plaques verursacht wird. Durch verschiedene Mechanismen wie Blutdruckanstieg und Infektionen kann es zu einem Aufreißen (einer Ruptur) der Plaques kommen, und es können sich Blutgerinnsel auflagern. Diese lokalen arteriellen Thrombosen können einerseits zu einer Verengung des Gefäßes führen, so dass der zerebrale Blutfluss hinter der Engstelle vermindert ist und eventuell unzureichend für die Versorgung des Hirngewebes ist. Andererseits können die lokalen Thromben mit dem Blutstrom mitgerissen werden und damit eine Embolie auslösen.

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Wenn die Arterien zum Gehirn bereits verengt sind (wie etwa bei Atherosklerose), können durch andere Ursachen ähnliche Symptome verursacht werden wie bei einer TIA. Dazu zählen eine sehr niedrige Sauerstoffkonzentration im Blut (z. B. bei einer Lungenkrankheit), ein schwerer Mangel an roten Blutkörperchen (Anämie), Kohlenmonoxidvergiftung, Blutverdickung (wie bei Polyzythämie) oder ein sehr niedriger Blutdruck (Hypotonie).

Seltenere Ursachen

In selteneren Fällen können Entzündungen der Blutgefäße (Vaskulitis), Blutgerinnungsstörungen, die zu einer übermäßigen Gerinnung führen, oder die Einnahme von Östrogentherapien, einschließlich oraler Verhütungsmittel, eine TIA verursachen.

Kryptogener Schlaganfall

Ein Schlaganfall wird als kryptogen bezeichnet, wenn trotz einer vollständigen Beurteilung keine eindeutige Ursache für den Schlaganfall festgestellt wird.

Lakunärer Infarkt

Ein lakunärer Infarkt bezieht sich auf winzige ischämische Schlaganfälle, die typischerweise nicht größer als ein Zentimeter sind. Bei einem lakunären Infarkt wird eine der kleinen Arterien tief im Gehirn blockiert, indem ein Teil ihrer Wand abgebaut und durch eine Mischung von Fett- und Bindegewebe ersetzt wird (Lipohyalinose). Eine Lipohyalinose unterscheidet sich von der Arteriosklerose, beide Störungen können jedoch zu einer Blockierung von Arterien führen. Ein lakunärer Infarkt kann auch auftreten, wenn sich winzige Fettpartikel, die sich in den Arterien abgelagert haben (Atherome oder atherosklerotische Plaques), lösen und zu den kleinen Arterien im Gehirn wandern. Lakunäre Infarkte kommen eher bei älteren Erwachsenen mit Diabetes oder schlecht eingestelltem Bluthochdruck vor.

Risikofaktoren für ischämische Läsionen im Gehirn

Auch die Risikofaktoren für eine TIA sind die gleichen wie beim ischämischen Schlaganfall. Manche dieser Risikofaktoren können bis zu einem gewissen Grad kontrolliert oder relativiert werden - beispielsweise durch Behandlung der Erkrankung, die das Risiko erhöht.

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Veränderbare Risikofaktoren

Die hauptsächlichen veränderbaren Risikofaktoren für eine TIA sind:

• Hohe Cholesterinspiegel
• Bluthochdruck
• Diabetes
• Insulinresistenz (ein unzureichendes Ansprechen auf Insulin), das bei Typ-2-Diabetes vorkommt
• Rauchen von Zigaretten
• Adipositas, besonders wenn sich das Fett in der Bauchregion konzentriert
• Obstruktive Schlafapnoe
• Übermäßiger Alkoholkonsum
• Mangelnde körperliche Aktivität
• Ungesunde Ernährung (viele gesättigte Fette, Transfette und Kalorien)
• Depression oder andere mentale Belastung
• Herzkrankheiten, die das Risiko für Blutgerinnsel im Herz erhöhen, die sich lösen und als Emboli durch die Blutgefäße wandern (wie Herzinfarkt oder als Vorhofflimmern bezeichnete Herzrhythmusstörungen)
• Verengung einer Halsschlagader (Karotisstenose)
• Infektiöse Endokarditis (Infektion der Herzinnenhaut und zumeist der Herzklappen)
• Konsum von Kokain oder Amphetaminen
• Entzündung der Blutgefäße (Vaskulitis)
• Blutgerinnungsstörungen, die zu einer übermäßigen Gerinnung führen
• Östrogentherapie, einschließlich oraler Verhütungsmittel

Nicht beeinflussbare Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren, die nicht beeinflusst werden können, gehören folgende:

• Vorgeschichte eines Schlaganfalls oder TIA
• Männliches Geschlecht
• Höheres Alter
• Angehörige, die einen Schlaganfall hatten

Symptome ischämischer Läsionen im Gehirn

Die Symptome einer TIA entwickeln sich plötzlich. Dabei handelt es sich um dieselben Symptome wie bei einem ischämischen Schlaganfall, jedoch treten sie nur vorübergehend auf und verschwinden wieder. Sie dauern normalerweise einige Minuten, meist weniger als eine Stunde, und verschwinden dann vollständig. Innerhalb eines Tages können mehrere TIA vorkommen oder auch nur zwei oder drei in mehreren Jahren.

Typische Symptome

Zu den Symptomen gehören unter anderem:

• Plötzliche Schwäche oder Lähmung auf einer Körperseite (zum Beispiel, eine Hälfte des Gesichtes, ein Arm oder Bein, oder die gesamte Körperseite)
• Plötzlicher Empfindungsverlust oder ungewöhnliche Empfindungen auf einer Körperseite
• Plötzliche Sprachschwierigkeiten (wie undeutliche Sprache)
• Plötzliche Verwirrtheit mit Sprachverständnisproblemen
• Plötzliche Sehverschlechterung, verschwommenes Sehen oder Sehverlust, besonders auf einem Auge
• Plötzlich auftretender Schwindel oder Gleichgewichts- und Koordinationsverlust

Hirnstammläsionen

Die Symptomkombination einer Hirnstammläsion wird als Hirnstamm-Syndrom bezeichnet. Das Krankheitsbild hängt dabei ganz von der Lokalisation und dem Ausmaß der Schädigung ab. Da sich im Hirnstamm die verschiedenen Kerngebiete der Hirnnerven befinden, zeigt sich eine entsprechende Läsion meist in einem Ausfall bestimmter Hirnnerven.

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Ein typisches Erscheinungsbild der Hirnstammläsion ist die sogenannte gekreuzte Hirnstammsymptomatik. Es zeigt sich dabei eine Schädigung von Hirnnerven auf der Seite der Läsion in Kombination mit sensiblen und motorischen Beeinträchtigungen auf der Gegenseite. Dies lässt sich dadurch erklären, dass ein Großteil des Gehirns kontralateral organisiert ist. Das bedeutet, die verschiedenen Nervenfasern kreuzen in ihrem Verlauf durch das Gehirn zur Gegenseite, sodass ein rechtsseitiger Hirnnerv Strukturen der linken Körperhälfte versorgt und entsprechend andersherum.

Die Hirnnerven erfüllen vielfältige Aufgaben, sodass es im Rahmen einer Läsion beispielsweise zu Ausfällen im Bereich der Gesichtsmuskulatur, des Berührungsempfindens, des Geschmackes, des Sehens und Hörens oder des Gleichgewichtssinnes kommen kann. Auch Störungen des Schluckvorganges können auf Schädigungen von Hirnnerven hinweisen. Da einige Hirnnerven aber auch vegetative Funktionen erfüllen, kann es auch hier zu Funktionsstörungen kommen. Vegetative Funktionen können nicht aktiv durch das Bewusstsein gesteuert werden. Es kann also im Falle eines Hirnstammsyndroms beispielsweise zu Veränderungen der Schweiß- oder Tränensekretion, aber auch zu Kreislaufstörungen kommen.

Der Hirnstamm beinhaltet wichtige regulatorische Zentren wie das Atem- und Kreislaufzentrum. Kommt es zu Läsionen in einem dieser Bereiche, kann dies unter Umständen lebensbedrohlich sein. Häufig ist dabei auch das Brechzentrum mitbeteiligt, sodass sich die Patienten oft initial übergeben müssen.

Diagnose ischämischer Läsionen im Gehirn

Menschen mit plötzlich auftretenden, vorübergehenden neurologischen Symptomen, die an Schlaganfallsymptome erinnern, sollten einen Arzt aufsuchen. Solche Symptome sprechen für eine TIA. Andere Störungen, wie Krampfanfälle, Hirntumoren, Migräne-Kopfschmerzen und ungewöhnlich niedrige Blutzuckerspiegel (Hypoglykämie) gehen allerdings mit ähnlichen Symptomen einher, sodass nähere Untersuchungen notwendig sind.

Klinische Untersuchung

Der Verdacht auf TIA liegt nahe, wenn sich Symptome eines Schlaganfalls entwickeln, insbesondere dann, wenn diese in weniger als einer Stunde reversibel sind. Vor dem Abklingen der Symptome ist unter Umständen keine Unterscheidung zwischen einem Schlaganfall und einer TIA möglich. Patienten mit Symptomen einer TIA oder eines Schlaganfalls werden schnell untersucht. Bei einer TIA erfolgt in der Regel die Einweisung ins Krankenhaus (zumindest für kurze Zeit), um Tests durchzuführen und rasch reagieren zu können, falls kurz nach der TIA ein Schlaganfall auftritt. Das Risiko für einen Schlaganfall ist in den ersten 24 bis 48 Stunden nach einer TIA am höchsten.

Die Ärzte erkundigen sich nach Risikofaktoren für Schlaganfall, indem sie Fragen stellen, die Krankengeschichte einsehen und Bluttests durchführen.

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren, wie Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT), werden durchgeführt, um Nachweise für Schlaganfall, Blutung und Hirntumoren aufzudecken. Ein spezieller Typ einer MRT, eine sogenannte diffusionsgewichtete MRT, kann Bereiche des Hirngewebes aufzeigen, die stark geschädigt sind und nicht ordnungsgemäß funktionieren. Die diffusionsgewichtete MRT kann häufig hilfreich sein, eine TIA von einem ischämischen Schlaganfall zu unterscheiden. Eine diffusionsgewichtete MRT steht jedoch nicht immer zur Verfügung.

Weitere Tests

Es werden Tests durchgeführt, um die Ursache der TIA zu bestimmen. Tests können Folgendes umfassen:

• Elektrokardiografie (EKG), um auf Herzrhythmusstörungen zu untersuchen.
• Kontinuierliche EKG-Überwachung (zu Hause oder im Krankenhaus), um die Herzfrequenz und den Herzrhythmus kontinuierlich über 24 Stunden (oder länger) aufzuzeichnen und auf diese Weise Herzrhythmen zu erkennen, die unvorhersehbar sind oder immer nur kurz auftreten
• Echokardiografie zur Überprüfung des Herzens hinsichtlich Blutgerinnseln, Pump- oder strukturellen Anomalien und Klappenerkrankungen
• Andere bildgebende Verfahren
• Bluttests zur Untersuchung auf Krankheiten wie Anämie und Polyzythämie sowie auf Risikofaktoren wie hohe Cholesterinspiegel oder Diabetes

Andere Bildgebungstests könnten herangezogen werden, um zu bestimmen, ob eine Arterie zum Gehirn blockiert ist, welche Arterie blockiert ist und wie schwer die Blockierung ist. Diese Tests liefern Bilder der Arterien, die Blut durch den Hals zum Gehirn transportieren (die inneren Halsschlagadern und die Wirbelarterien) sowie der Arterien des Gehirns (wie die Gehirnschlagadern). Dazu zählen eine Farbduplexsonographie (zur Beurteilung des Blutflusses durch die Arterien), eine Magnetresonanzangiografie und eine CT-Angiografie (CT, die nach dem Spritzen eines Kontrastmittels in eine Vene durchgeführt wird).

FAST-Test

Als schnelles Screening (insb. durch Rettungsdienstpersonal) hat sich der FAST-Test etabliert:

• F („Facial Expression“): (Meist einseitige) veränderte bzw. verminderte Mimik
• A („Arm Weakness“): Unfähigkeit oder Schwierigkeit, einen Arm angehoben zu halten
• S („Speech Difficulties“): Gestörtes Sprachverständnis oder Sprachproduktion
• T („Time is Brain“): Bei Hinweisen auf einen Schlaganfall (= eines der 3 oberen Kriterien trifft zu) ist schnelles Handeln notwendig → Zügige Einweisung bzw. Bildgebung veranlassen!

Behandlung ischämischer Läsionen im Gehirn

Die Behandlung einer TIA zielt darauf ab, einen Schlaganfall zu verhindern. Das Gleiche gilt für die Behandlung nach einem ischämischen Schlaganfall. Der erste Schritt zur Verhütung eines Schlaganfalls ist die Reduktion dieser Risikofaktoren:

• Bluthochdruck
• Hohe Cholesterinspiegel
• Rauchen
• Diabetes

Medikamentöse Therapie

Die Personen können ein Medikament erhalten, um die Blutgerinnung zu senken (Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulans). Ein Blutgerinnungshemmer wie Aspirin, eine Kombinationstablette von niedrigdosiertem Aspirin plus Dipyridamol, Clopidogrel oder Clopidogrel kombiniert mit Aspirin reduziert die Wahrscheinlichkeit, dass sich Blutgerinnsel bilden und TIA oder ischämische Schlaganfälle verursacht werden. Blutgerinnungshemmende Medikamente bewirken, dass die Blutplättchen sich nicht so stark verklumpen und Blutgerinnsel bilden. (Blutplättchen sind winzige zellähnliche Partikel im Blut, die bei einer Beschädigung der Blutgefäße die Gerinnung unterstützen.)

Die Anwendung von Clopidogrel zusammen mit Aspirin scheint das Risiko des Auftretens weiterer Schlaganfälle in der Zukunft stärker zu senken als die alleinige Anwendung von Aspirin, allerdings nur in den ersten 3 Monaten nach dem Schlaganfall. Danach zeigt die Kombination keinen Vorteil gegenüber Aspirin allein. Zudem erhöht sich bei kombinierter Anwendung von Clopidogrel und Aspirin das Blutungsrisiko etwas.

Wenn ein Blutgerinnsel aus dem Herz die TIA verursacht hat, werden Antikoagulanzien (Gerinnungshemmer) wie Warfarin gegeben, um die Gerinnungsneigung des Blutes zu verringern. Häufig werden anstelle von Warfarin die neueren Blutgerinnungshemmer Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban angewendet. Diese neueren Gerinnungshemmer (Antikoagulanzien) sind einfacher in der Anwendung, da bei ihnen im Gegensatz zu Warfarin keine regelmäßige Überwachung mittels Bluttests erforderlich ist, um die Blutgerinnungsgeschwindigkeit zu messen. Auch Nahrungsmittel haben keinen Einfluss auf sie, und eine Wechselwirkung mit anderen Medikamenten ist unwahrscheinlich. Doch die neuen Antikoagulanzien haben auch ein paar Nachteile. Dabigatran und Apixaban müssen zweimal täglich eingenommen werden. (Warfarin nur einmal am Tag.) Es dürfen auch keine Dosen der neueren Medikamente ausgelassen werden, um deren Wirksamkeit sicherzustellen, und die neueren Medikamente sind erheblich teurer als Warfarin.

Operative Eingriffe

Anhand des Ausmaßes der Verengung der Halsschlagadern kann das Risiko für einen Schlaganfall oder eine weitere TIA eingeschätzt und somit der Bedarf für eine weitere Behandlung bestimmt werden. Bei Personen, bei denen ein hohes Risiko vermutet wird (zum Beispiel, wenn die Halsschlagader zu mindestens 70 Prozent verengt ist), könnte eine Operation zur Erweiterung der Arterie (eine sogenannte Karotis-Endarteriektomie) durchgeführt werden, um das Risiko zu reduzieren. Bei einer Karotis-Endarteriektomie werden gewöhnlich Fettablagerungen (Atherome oder Plaques) aufgrund einer Arteriosklerose und Gerinnsel aus der inneren Halsschlagader entfernt. Allerdings kann dieser Eingriff selbst einen Schlaganfall auslösen, weil sich durch die Operation Blutgerinnsel oder andere Materialien ablösen können, die dann ins Blut gelangen und eine Arterie verstopfen. Es besteht das Risiko eines Herzinfarkts während der Operation, insbesondere bei Menschen mit zugrunde liegenden Herzerkrankungen. Daher sind eine sorgfältige Patientenauswahl und eine Herzuntersuchung wichtig. Bei einer starken Verengung der Halsschlagader ist das Schlaganfallrisiko für mehrere Jahre nach einer Operation geringer als nach nur einer medizinischen Behandlung.

Angioplastie und Stent-Platzierung

Wenn jemand nicht gesund genug ist, um einer Operation unterzogen zu werden, könnte eine Angioplastie mit Stenting durchgeführt werden. Dabei wird ein Katheter mit einem Ballon an der Spitze in die verengte Arterie eingeführt. Der Ballon wird mehrere Sekunden lang aufgeblasen, um die Arterie zu weiten. Dann wird ein Stent (ein Drahtnetz) eingeführt, um die Arterie offen zu halten.

Thrombolyse und Thrombektomie

Sprechen keine Kontraindikationen wie eine Hirnblutung dagegen, ist die unverzügliche intravenöse Thrombolyse innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn die etablierte Standardtherapie, um das Blutgerinnsel (den Thrombus) aufzulösen (Lyse-Therapie), das minderversorgte Hirngebiet wieder zu durchbluten und die Spätfolgen einzudämmen. Je eher die Therapie begonnen werden kann, desto besser („time is brain“). Es wird zwischen einer systemischen Lysetherapie (Medikament wird im gesamten Kreislauf verteilt) und einer lokal angewendeten Lysetherapie unterschieden. Die größte Gefahr im Rahmen der Lysetherapie sind sekundäre Blutungen. Diese können auftreten, weil die Blutgerinnung für Stunden gehemmt wird. Dadurch kann es sowohl zu Einblutungen im Gehirn mit weiterer Verschlechterung des neurologischen Status kommen als auch zum Blutverlust über andere Wunden.

Liegt dem Schlaganfall ein Verschluss eines großen Hirngefäßes zugrunde (z. B. Hauptstamm der A. cerebri media) kommt zur Rekanalisation neben der intravenösen Thrombolyse zusätzlich die mechanische Thrombektomie zum Einsatz. Es handelt sich um ein endovaskuläres Verfahren, bei dem ein Katheter meist von der Oberschenkelarterie kommend bis zu den Hirngefäßen vorgeschoben wird. Für die Thrombektomie an den Hirngefäßen werden spezielle Rekanalisationssysteme (sog. Stent-Retriever) verwendet, um das Blutgerinnsel zu entfernen.

Weitere Maßnahmen

• Blutdruckmanagement: Kommen eine intravenöse Thrombolyse oder mechanische Rekanalisation zum Einsatz, sollte der Blutdruck rasch unter 180 mmHg systolisch gesenkt werden, eine Absenkung unter 140 mmHg kann erwogen werden. Ohne rekanalisierende Therapie sollte der Blutdruck nicht zu weit und zu schnell gesenkt werden, insbesondere nicht bei Patienten mit vorbestehendem Bluthochdruck. Es soll damit versucht werden, durch einen erhöhten Blutdruck die Durchblutung im Bereich der Penumbra aufrechtzuerhalten, da die Autoregulation des Blutdrucks in diesem Bereich gestört ist und daher die Durchblutung vom systemischen arteriellen Blutdruck abhängig ist. Durch unangepasste Senkung des Blutdrucks kann es zu einer Verschlechterung der Symptomatik kommen.
• Thromboseprophylaxe: Da Schlaganfallpatienten mit ausgeprägteren Lähmungserscheinungen ein deutlich erhöhtes Risiko für Thrombosen und Lungenembolien haben, muss von Beginn an eine ausreichende Thromboseprophylaxe durchgeführt werden. Dies kann mit Na- oder Ca-Heparin s. c. oder niedermolekularem Heparin s. c. durchgeführt werden.
• Blutzuckereinstellung: Es wird eine Normoglykämie bzw. ein hochnormaler Blutzuckerwert (also ein Blutzuckerwert kleiner 8,9 mmol/l [160 mg/dl]) angestrebt.
• Temperaturmanagement: Eine erhöhte Körpertemperatur oder Fieber kann die Prognose nach einem ischämischen Schlaganfall verschlechtern. Es wird empfohlen, Körpertemperaturen über 37,5° aktiv mit fiebersenkenden Medikamenten (Antipyretika) zu senken.

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